az új dokumentumok azt sugallják, hogy sem az Uber, az Arizona állam, sem az autó kezelője nem volt éber
a következő öt másodpercben a rendszer váltakozott Herzberg járműnek, kerékpárnak és ismeretlen tárgynak minősítése között. Minden pontatlan osztályozásnak veszélyes következményei voltak. Amikor az autó herzberget járműnek vagy kerékpárnak gondolta, feltételezte, hogy ugyanabba az irányba halad, mint az Uber jármű, de a szomszédos sávban. Amikor ismeretlen tárgynak minősítette, azt feltételezte, hogy statikus.
még rosszabb, minden alkalommal, amikor a besorolás megfordult, az autó teljesen új tárgyként kezelte. Ez azt jelentette, hogy nem tudta követni a korábbi pályáját, és kiszámolta, hogy ütközés valószínű, és így nem is lassított. Tragikus módon a Volvo saját City Safety automatikus fékrendszerét letiltották, mert radarjai megzavarhatták az Uber önvezető érzékelőit.
mire az XC90 csak egy másodpercre volt Herzbergtől, az autó végre rájött, hogy bármi is volt előtte, nem lehet elkerülni. Ezen a ponton még mindig becsapódhatott a fékekre, hogy enyhítse a hatást. Ehelyett egy “action suppression” nevű rendszer lépett be.
ezt a funkciót az Uber mérnökei hajtották végre, hogy elkerüljék a felesleges szélsőséges manővereket a téves riasztásokra adott válaszként. Egy teljes másodpercre elnyomott minden tervezett fékezést, miközben egyidejűleg figyelmeztette és visszaadta az irányítást az emberi biztonsági vezetőnek. De már túl késő volt. A sofőr fékezni kezdett, miután az autó már elütötte Herzberget. Az ütközés 23 métert (75 láb) dobott, és a helyszínen belehalt sérüléseibe.
négy nappal a baleset után, ugyanabban az időben az éjszaka, a Tempe rendőrség meglehetősen hátborzongató újbóli végrehajtást hajtott végre. Míg egy Herzbergnek öltözött tiszt kerékpárral állt azon a helyen, ahol megölték, egy másik lassan maga felé hajtotta a tényleges baleseti járművet. A sofőr legalább 194 méterről (638 láb) látta a tisztet.
az Uber 254 Human safety sofőrje Tempe-ben aktívan figyelte az önvezető technológiát és az előttünk álló utat. Valójában a baleseti jármű kameráinak felvételei azt mutatják, hogy a sofőr a balsorsú utazás nagy részét a jármű középkonzolja közelében elhelyezett valamire nézte, időnként ásított vagy énekelt. A kamerák azt mutatják, hogy az ütközés előtt legalább öt másodpercig elfordult az úttól.
a rendőrségi nyomozók később megállapították, hogy a sofőr valószínűleg televíziós műsort közvetített személyes okostelefonján. Az ügyészek állítólag még mindig fontolóra veszik a vele szembeni büntetőjogi vádakat.
az Uber Tempe létesítménye, becenevén “szellemváros”, szigorúan tiltotta a kábítószer, az alkohol vagy a mobil eszközök használatát vezetés közben. A vállalat politikája volt a naplók és a műszerfalon belüli kamerák felvételeinek véletlenszerű ellenőrzése is. Az Uber azonban nem tudta ellátni az NTSB nyomozóit olyan dokumentumokkal vagy naplókkal, amelyek kiderítették, hogy elvégezték-e a telefonos ellenőrzéseket. A vállalat azt is elismerte, hogy soha nem végzett kábítószer-ellenőrzést.
eredetileg a vállalat mindig két biztonsági vezetőt igényelt autóiban, az üzemeltetőket arra ösztönözték, hogy jelentsék azokat a kollégákat, akik megsértették a biztonsági szabályokat. 2017 októberében átállt arra, hogy csak egy legyen.
a vizsgálat azt is feltárta, hogy az Ubernek nem volt átfogó politikája az éberségre és a fáradtságra vonatkozóan. Valójában az NTSB megállapította, hogy az Uber önvezető autóosztályának ” nem volt önálló üzembiztonsági osztálya vagy biztonsági vezetője. Ezenkívül nem volt hivatalos biztonsági terve, szabványosított műveleti eljárása (SOP) vagy biztonsági útmutató dokumentuma.”ehelyett a mérnököket és a járművezetőket arra ösztönözték, hogy kövessék az Uber alapvető értékeit vagy normáit, amelyek olyan kifejezéseket tartalmaznak, mint: “elfogultságunk van a cselekvésre és az elszámoltathatóságra”; “keressük a legnehezebb kihívásokat, és nyomunk”; és “néha kudarcot vallunk, de a kudarc okosabbá tesz minket.”
az NTSB nyomozói megállapították, hogy Arizona állam hasonlóan nyugodt hozzáállást tanúsított a biztonsághoz. Doug Ducey kormányzó 2015-ös végrehajtási rendelete önvezető jármű-felügyeleti Bizottságot hozott létre. Ez a Bizottság csak kétszer ülésezett, egyik képviselője elmondta az NTSB nyomozóinak, hogy ” a Bizottság úgy döntött, hogy sok elfojtotta az innovációt, és nem növelte jelentősen a biztonságot. Továbbá úgy érezte, hogy amíg a vállalatok betartják a végrehajtási rendeletet és a meglévő alapszabályokat, további intézkedések szükségtelenek.”
amikor a nyomozók megkérdezték, hogy a Bizottság, az Arizonai Közlekedési Minisztérium vagy az Arizonai Közbiztonsági Minisztérium kért-e információt az autonóm vezetési társaságoktól működésük biztonságának figyelemmel kísérése érdekében, azt mondták nekik, hogy egyiket sem gyűjtötték össze.
mint kiderült, a végzetes ütközés messze nem volt az első baleset, amelyben az Uber 40 önvezető autója Tempe-ben részt vett. 2016 szeptembere és 2018 márciusa között az NTSB megtudta, hogy további 37 baleset és incidens történt az Uber autonóm üzemmódban működő tesztjárműveivel. A legtöbb kisebb hátsó sárvédő-hajlító volt, de egy alkalommal egy tesztjármű behajtott egy kerékpárút kikötőbe. Egy másik alkalommal egy biztonsági sofőr kénytelen volt átvenni az autó irányítását, hogy elkerülje a frontális ütközést. Az eredmény: az autó egy parkoló járműbe ütközött.