4) melyek a megfelelő orvosi kezelések a PAD számára cukorbetegeknél?

a pad-hez kapcsolódó szisztémás ateroszklerózis kezelése

a PAD-ben szenvedő egyének legtöbb kardiovaszkuláris kockázati tényezője hasonló a cukorbetegekéhez. Bár kevés a várható adat, amely azt mutatja, hogy ezeknek a kockázati tényezőknek a kezelése javítja a kardiovaszkuláris eredményeket mind a PAD-ban, mind a cukorbetegségben szenvedő embereknél, a konszenzus határozottan támogatja az ilyen beavatkozásokat, tekintettel arra, hogy mind a PAD, mind a cukorbetegség a kardiovaszkuláris események jelentősen megnövekedett kockázatával jár.

dohányzás.

a dohányzás a legfontosabb módosítható kockázati tényező a PAD kialakulásában és súlyosbodásában. PAD-ban szenvedő betegeknél a dohányzás az ateroszklerózis fokozott progressziójával, valamint az amputáció fokozott kockázatával jár (20). Ezért a dohányzásról való leszokással kapcsolatos tanácsadás és az összes dohánytermék elkerülése elengedhetetlen.

glikémiás kontroll.

a hiperglikémia kardiovaszkuláris kockázati tényező lehet a PAD-ben szenvedő egyéneknél; azonban bizonyítékok vannak a szoros glikémiás kontroll javára enyhítő PAD hiányzik. Az Egyesült Királyság prospektív Diabetes tanulmányában (UKPDS) az intenzív glikémiás kontroll csökkentette a cukorbetegséggel kapcsolatos végpontokat és a cukorbetegséggel összefüggő haláleseteket (21). Ez azonban nem járt az amputáció kockázatának jelentős csökkenésével a PAD miatt. Valójában a kedvezőtlen végpontok jelentős csökkenése a mikrovaszkuláris, nem pedig a makrovaszkuláris végpontok javulásának volt köszönhető. További figyelmeztetés, hogy bár valószínű, hogy sok PAD-ben szenvedő beteget bevontak az UKPDS vizsgálatba, a PAD prevalenciája nem volt meghatározva, ezért a vizsgálat következtetései nem feltétlenül kapcsolódnak közvetlenül a cukorbetegekhez és a PAD-hoz. Ennek ellenére jó glikémiás kontroll (A1C < 7.0%) a terápia céljának kell lennie minden PAD-ban és cukorbetegségben szenvedő betegnél a mikrovaszkuláris szövődmények megelőzése érdekében.

magas vérnyomás.

a magas vérnyomás az ateroszklerózis kialakulásával, valamint a claudikáció két – háromszoros fokozott kockázatával jár (22). Az UKPD-kben a cukorbetegség végpontjai és a stroke kockázata jelentősen csökkent, és az MI kockázata nem jelentősen csökkent a szoros vérnyomás-szabályozás miatt (23). A PAD okozta amputáció kockázata nem csökkent. Általánosságban elmondható, hogy a magas vérnyomás kezelésének az ateroszklerotikus betegségre vagy a kardiovaszkuláris eseményekre gyakorolt hatásait nem értékelték közvetlenül mind a PAD-ban, mind a cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Mindazonáltal a konszenzus továbbra is erősen támogatja az agresszív vérnyomás-szabályozást (<130/80 Hgmm) PAD-ban és cukorbetegségben szenvedő betegeknél a kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében.

A Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az ACE-gátló ramipril jelentősen csökkentette a kardiovaszkuláris halálozás, az MI és a stroke arányát a magas kockázatú betegek széles körében, magas vérnyomás nélkül (24). A vizsgálatban részt vevő 9297 beteg közül 4051-nél volt PAD. A PAD-ban szenvedő betegeknél a cardiovascularis végpontok hasonló mértékű csökkenése volt megfigyelhető, mint a PAD nélküli betegeknél, ami azt bizonyítja, hogy a ramipril minden beteg esetében hatékonyan csökkentette a halálos és nem halálos kimenetelű ischaemiás események kockázatát. Ennek ellenére az ACE-gátlók lehetséges előnyeit nem vizsgálták prospektív, randomizált vizsgálatokban PAD-ben szenvedő betegeknél. Ilyen vizsgálatokra van szükség, mielőtt határozott kezelési ajánlásokat tennének az ACE-gátló egyedülálló farmakológiai szerként történő alkalmazásával kapcsolatban a PAD kezelésében.

diszlipidémia.

bár a diszlipidémia kezelése általában csökkenti a cardiovascularis morbiditást és mortalitást, egyetlen tanulmány sem vizsgálta közvetlenül a lipid rendellenességek kezelését PAD-ben szenvedő betegeknél. Egy meta-analízis randomizált vizsgálatok betegek PAD és dyslipidaemia, akik kezelték a különböző terápiák, Leng et al. (25) a halálozás nem jelentős csökkenését és a nem halálos kimenetelű kardiovaszkuláris események változását jelentették. A claudikáció súlyosságát azonban a lipidcsökkentő kezelés csökkentette. Hasonlóképpen, a skandináv szimvasztatin túlélési vizsgálat (4S) alcsoport-elemzésében a szimvasztatin koleszterinszintjének csökkenése az intermittáló claudikáció új vagy súlyosbodó tüneteinek kockázatának 38% – os csökkenésével járt (26,27). A szívvédő vizsgálatban koszorúér-betegségben, más okklúziós artériás betegségben vagy cukorbetegségben szenvedő felnőtteket véletlenszerűen osztottak ki szimvasztatin vagy placebo kezelésére (28). A koszorúér-halálozási arány jelentős csökkenését figyelték meg a PAD-ben szenvedő embereknél, de a csökkenés nem volt nagyobb, mint a gyógyszer más alcsoportokra gyakorolt hatása. Így, bár nincsenek adatok a diszlipidémia kezelésének közvetlen előnyeiről mind a PAD-ban, mind a cukorbetegségben szenvedő egyéneknél, a diabeteses betegek diszlipidémiáját a közzétett irányelvek szerint kell kezelni, amelyek cél LDL-koleszterinszintet javasolnak <100 mg/dl. Ezt az iránymutatást követve meggyőződésünk, hogy a lipidcsökkentő kezelés nemcsak csökkentheti a kardiovaszkuláris haláleseteket, hanem lassíthatja a PAD progresszióját cukorbetegségben.

vérlemezke-gátló kezelés.

a vérlemezke-gátló Trialisták együttműködése 145 randomizált vizsgálatot vizsgált meg annak érdekében, hogy értékelje a vérlemezke-gátló szerekkel (a legtöbb esetben aszpirinnel) történő hosszan tartó kezelés hatékonyságát (29).

Ez a metaanalízis a >100 000 beteg, köztük 70 000 magas kockázatú, kardiovaszkuláris betegségre utaló beteg adatait kombinálta. Az összetett elsődleges végpontban (MI, stroke és vascularis halálozás) az esélyhányados (or) 27%-os csökkenését találták a magas kockázatú betegeknél a kontroll alanyokhoz képest. Amikor azonban a >3000 claudikációban szenvedő beteg egy részhalmazát elemezték, a vérlemezke-gátló terápia hatásai nem voltak szignifikánsak. Így az aszpirin alkalmazása a kardiovaszkuláris események és a PAD-ban szenvedő betegek halálának megelőzésére kétértelműnek tekinthető; azonban az aszpirin terápia cukorbetegek számára ajánlott (30).

A klopidogrél versus aszpirin az ischaemiás események kockázatának kitett betegeknél (CAPRIE) vizsgálatban az aszpirint a klopidogrélhez viszonyítva értékelték >19 000, nemrégiben stroke-ban, MI-ben vagy stabil PAD-ban szenvedő betegnél (31). A vizsgálati eredmények azt mutatták, hogy a napi 75 mg klopidogrél 8,7% – os relatív kockázatcsökkenéssel járt, összehasonlítva a napi 325 mg aszpirin előnyeivel az összetett végpont (MI, ischaemiás stroke és érrendszeri halál) szempontjából. Szembetűnőbb, hogy a >6000 PAD-ban szenvedő beteg alcsoport-elemzésében a klopidogrél 24% – os kockázatcsökkenéssel járt az aszpirinhez képest. Kimutatták, hogy a klopidogrél ugyanolyan jól tolerálható, mint az aszpirin. Ezen eredmények alapján a klopidogrélt a Food and Drug Administration (FDA) jóváhagyta az ischaemiás események csökkentésére minden PAD-ben szenvedő betegnél. A CAPRIE-vizsgálatban a PAD-csoportban a betegek körülbelül egyharmada cukorbeteg volt. Ezekben a betegekben a klopidogrél is jobb volt, mint az aszpirin terápia.

összefoglalva, a cukorbetegségben szenvedő betegeknek vérlemezke-gátló szert (például aszpirint vagy klopidogrélt) kell kapniuk a jelenlegi irányelvek szerint (30). A cukorbetegek és a PAD jobban részesülhetnek a klopidogrél szedésével.

tüneti PAD kezelése

az időszakos sántítás orvosi terápiája jelenleg a testmozgás rehabilitációját javasolja sarokköve terápia, valamint a farmakológiai szerek lehetséges alkalmazása.

gyakorlat rehabilitáció.

1966 óta számos randomizált, kontrollált vizsgálat bizonyította a felügyelt testmozgás előnyeit PAD-ben szenvedő egyéneknél (32,33). Ezek a programok legalább 3 hónapos időszakos futópad járást igényelnek hetente háromszor. Az edzésterápia minimális társult morbiditással rendelkezik, és valószínűleg javítja a cardiovascularis kockázati tényező profilját. Megjegyzendő azonban, hogy szinte minden vizsgálatban a felügyelet nélküli edzésprogramok a hatékonyság hiányát mutatták a funkcionális kapacitás javításában.

farmakológiai terápiák.

A pentoxifillint, egy hemorheológiai szert az FDA 1984-ben jóváhagyta a claudikáció kezelésére. A jóváhagyást követő vizsgálatok eredményei azonban arra utalnak, hogy klinikailag jelentős mértékben nem növeli a gyalogtávolságot.

a Cilostazol, egy orális foszfodiészteráz III típusú inhibitor volt a második gyógyszer, amely FDA jóváhagyást kapott az intermittáló claudication kezelésére. A funkcionális állapot és az egészséggel kapcsolatos életminőség javítása mellett a nyolc randomizált, kontrollált vizsgálatból hatban jelentős előnyt mutattak ki a maximális járási idő növelésében (34). Ennek a gyógyszernek a használata ellenjavallt, ha az aritmiákkal kapcsolatos aggodalmak miatt bármilyen mértékű szívelégtelenség áll fenn. Egyetlen vizsgálatban a pentoxifillin gyengébb volt a cilostazol-kezeléssel összehasonlítva (35). A fentiek alapján a cilostazol a választott gyógyszer, ha farmakológiai terápia szükséges a PAD kezeléséhez cukorbetegeknél.

megelőző lábápolás.

minden cukorbetegségben és PAD-ban szenvedő betegnek rendszeres felügyelet mellett megelőző lábápolást kell kapnia, hogy minimalizálja a lábkomplikációk és a végtagvesztés kialakulásának kockázatát (18).

az ischaemiás láb kezelése

CLI, amelyet a cukorbetegek lábánál nyugalmi fájdalom, fekély vagy gangréna jelent, végtagvesztést jelent, és sürgős kezelést igényel. A neuropathia gyakori jelenléte erősen befolyásolja a klinikai megjelenést. A neuropátia jelenléte tompítja a fájdalomérzékelést, lehetővé téve a későbbi megjelenést súlyosabb elváltozásokkal, mint a nondiabetikus betegnél. Egy ördögi ciklusban a PAD jelenléte növeli az idegi ischaemiát, ami rosszabb neuropathiát eredményez. Ezenkívül az ilyen artériás elváltozások a disztális eloszlás miatt hosszú időközönként észrevétlenül haladhatnak előre, így a mögöttes PAD súlyossága gyakran alábecsülik. Ennek megfelelően a PAD-ben szenvedő cukorbetegek nagyobb valószínűséggel jelentkeznek előrehaladott betegségben, mint a nem diabéteszes betegek (36).

a” neuroischemic ” láb-PAD és neuropathia-hajlamosabb a traumás fekélyre, fertőzésre és gangrénre. Minden szövődmény speciális kezelést, valamint a mögöttes ischaemia kezelését igényli.

a neuropátiás fekélyek plantáris helyével ellentétben az ischaemiás fekélyeket általában a láb szélei körül látják, beleértve a lábujjak csúcsait és a sarok hátsó részét. Általában egy sarkalatos eseményhez kapcsolódnak: trauma vagy nem megfelelő cipő viselése. A konzervatív kezelés fontos szempontjai közé tartozik a kiürítés, a fekély tehermentesítése, megfelelő kötszerek és kiegészítő sebgyógyítási technikák (37).

kritikus fontosságú a beteg gyors és időben történő beutalása a megfelelő lábápoláshoz és érrendszeri szakemberekhez.

Eltávolítás.

a kiürítésnek el kell távolítania az összes törmeléket és nekrotikus anyagot, hogy a fertőzés kevésbé valószínű legyen. Az előnyben részesített módszer a gyakori éles eltávolítás szikével, általában a kórházi ágy mellett vagy a járóbeteg-környezetben. A műtéti eltávolítás indikációi közé tartozik a nekrotikus szövet jelenléte, a lokalizált ingadozás, valamint a genny vagy a crepitus gázzal történő elvezetése a lágy szövetekben röntgenfelvételen.

lábbeli.

a neuroischemiás láb esetében a fő cél a láb védelme a nyomástól és a nyírástól. A fekélyek megakadályozhatók a gyógyulásban, ha a beteg szűk cipőt vagy csúszós stílust visel. A legfontosabb, hogy a cipő ne okozzon kárt. A cipő, amely elég hosszú, széles és mély, és rögzíti a csipke vagy pánt magas a láb lehet minden, ami szükséges, hogy megvédje a margók a láb és lehetővé teszi a gyógyulás a fekélyek. Szükség lehet azonban speciális lábbeli, például szandál vagy nadrágtartó biztosítására.

kötszerek.

a nem fertőző kötszereknek mindig ki kell terjedniük a diabéteszes lábfekélyekre. Nincs egyetlen ideális öltözködés létezik, és nincs bizonyíték arra, hogy bármelyik öltözködés jobb a diabéteszes láb, mint bármely más. A következő tulajdonságok azonban kívánatosak: könnyű eltávolítás a lábról, és képes befogadni a gyaloglás nyomását anélkül, hogy szétesne. Az okklúziós kötszerek csökkenthetik a fertőzés kockázatát.

fertőzés kezelése

bár a fekélyek gyakran fertőződnek meg, a diabéteszes betegeknél a lábfertőzés jelei és tünetei csökkennek. A fertőzés korai figyelmeztető jelei finomak lehetnek a károsodott neuroinflammatorikus válasz miatt. Továbbá nehéz lehet különbséget tenni a cellulitisz erythema és az ischaemia rubor között. Az iszkémia vörössége, amely leginkább a függőségtől függ, a végtag emelkedésekor eltűnik, míg a cellulitisz a láb helyzetétől függetlenül megmarad. A diabéteszes láb fertőzései gyakran polimikrobiálisak; kezdetben széles spektrumú antibiotikumokat jeleznek. A súlyos fertőzések intravénás antibiotikum terápiát igényelnek, és sürgősen fel kell mérni a sebészeti vízelvezetés és a kiürítés szükségességét.

mind a nedves, mind a száraz gangréna előfordulhat a neuroischémiás lábfejben. A nedves gangrénát szeptikus arteritis okozza, másodlagos a lágyszöveti fertőzés vagy fekélyesedés miatt. A lágy szövetekben lévő gáz komoly megállapítás, amely azonnali utazást igényel a műtőbe az összes fertőzött terület nyílt elvezetéséhez és intravénás széles spektrumú antibiotikumokhoz. Fontos hangsúlyozni, hogy az antibiotikumokkal való fertőzés orvosi kezelése önmagában nem elegendő a diabéteszes lábfertőzések többségének megoldásához.

a metszés és a vízelvezetés a diabéteszes láb szinte minden fertőzésének kezelésének alapvető tétele. Néha szükség lehet egy lábujj, lábujjak vagy sugár(ok) amputálására a vízelvezetés kialakításához. A diabéteszes láb megmentése általában lehetséges, de agresszív eltávolítást és revaszkularizációt igényelhet. A műtét után jelentős szöveti hiány vagy a csont vagy az ín expozíciója lehet. Ilyen körülmények között a lábat a jelzett módon revaszkularizálni kell, és a lágyrészhiány helyreállító műtéttel javítható az utóbbi szakaszban. A vákuummal segített sebzáró eszköz helyi szubatmoszférikus nyomást biztosít, amely a leghasznosabb a szakaszos eljárásokban.

a száraz gangréna másodlagos az artériás perfúzió súlyos csökkenése miatt, krónikus kritikus ischaemia esetén fordul elő. A revaszkularizációt kezdetben műtéti eltávolítással kell elvégezni. Ha a revaszkularizáció nem lehetséges, mérlegelni kell a műtéti eltávolítást vagy amputációt, ha a nekrotikus lábujj vagy a nekrózis bármely más területe fájdalmas, vagy ha a keringés nem romlik súlyosan. Ellenkező esetben a nekrózist autoamputálni kell, mivel a műtéti eljárás további nekrózist és magasabb szintű amputációt eredményezhet.

a revaszkularizáció indikációi

a végtagok revaszkularizációjának indikációi letiltják a claudikációt vagy a CLI-t (nyugalmi fájdalom vagy szövetvesztés) refrakciós konzervatív terápiára. A claudikáció letiltása relatív, nem abszolút indikáció, és jelentős beteg konzultációt igényel. Mérlegelni kell a meglévő tüneteket az eljárás kockázatával, várható hatásával és tartósságával szemben. Bár a legtöbb ischaemiás végtag revaszkularizálható, egyesek nem. A célér hiánya, az autogén véna elérhetetlensége vagy a középlábon kívüli visszafordíthatatlan gangréna kizárhatja a revaszkularizációt. Az ilyen betegeknél választani kell a tartós orvosi kezelés és az elsődleges amputáció között.

a revaszkularizáció két általános technikája létezik: nyílt sebészeti eljárások és endovaszkuláris beavatkozások. A két megközelítés nem zárja ki egymást, és kombinálhatók, például iliac angioplasztika az infrainguinalis saphena vena bypass-szal kombinálva. Figyelembe kell venni a kockázatokat, a várható előnyöket és a tartósságot. Mindkét megközelítésben fontos az aprólékos technika, az ítélet rugalmassága és találékonysága, valamint a készenléti tervek. Megfelelő betegelőkészítés, az eljáráson belüli monitorozás és az eljárás utáni ellátás minimalizálja a szövődményeket.

az endovaszkuláris beavatkozás megfelelőbb a fokális betegségben szenvedő betegeknél, különösen a nagyobb, proximális erek szűkületénél, valamint amikor az eljárást claudikációra végzik. A nyílt eljárásokat sikeresen elvégezték minden elváltozás esetén, és általában nagyobb tartóssággal rendelkeznek. A nyílt eljárások azonban kicsi, de következetes morbiditással és mortalitással járnak. Az egyes betegek két módja közötti választás összetett döntés, és csoportos konzultációt igényel.

az Aortoiliacus betegséget hagyományosan és hatékonyan kezelik protetikus aortofemoralis bypass-szal, de egyre inkább alkalmazható endovaszkuláris angioplasztikára és stentelésre. Bár a perkután angioplasztika és a stentelés a legjobb eredményeket érte el az aortoiliacus erekben, a nyílt revaszkularizáció valószínűleg tartósabb eredményeket kínál, ha diffúz aortoiliacus betegség vagy elzáródás van jelen.

A felületes femorális artéria Szűkületeit endovaszkuláris megközelítéssel lehet kezelni, de a restenosis gyakori. Tartósabb eredmények érhetők el a poplitealis artéria nyitott bypass-jával, különösen saphena vénával. Hogy újabb endovaszkuláris technikák, például a restenosis megelőzésére szolgáló stentek befolyásolják-e a felületes femorális artéria elzáródásának endovaszkuláris kezelésének hosszabb távú kimenetelét spekulatív marad.

az autogén vénával rendelkező sípcsont vagy pedál erek megkerülése hosszú múltra tekint vissza a végtagok megmentésében, és továbbra is a leginkább kiszámítható módszer a veszélyeztetett végtag véráramlásának javítására. Az eljárás biztonságos, tartós és hatékony. A térd bypass alatt az infrainguinalis eljárások 75% – át teszi ki cukorbetegek, az elülső tibialis/dorsalis pedis artériával a leggyakoribb célér. Valójában a nagyobb saphena vénával rendelkező műtéti bypass a cukorbetegek és a tibialis betegek számára választott eljárássá vált.

az endovaszkuláris terápia előrehaladása, különösen a kisebb műszerek és a trombolitikus terápia szabványosítása a periprocedurális trombózisok esetében lehetővé tették a tibialis angioplasztika agresszívebb alkalmazását. A megnövekedett használat ellenére azonban a tibialis angioplasztika hatékonysága továbbra is bizonytalan. Mindazonáltal lehet, hogy egy eszköz, hogy “időt vásárolni”, hogy a beteg, hogy meggyógyítsa, és felépüljön egy végtag-fenyegető helyzetet.

az érsebészeti eljárások morbiditása és mortalitása a cukorbetegeknél jelentősen javult a preoperatív kockázatértékelés és a perioperatív kockázatkezelés protokolljával, különösen a használata esetén. Az eredmények most összehasonlíthatók a nem diabéteszes érrendszeri betegek eredményeivel. A preoperatív koszorúér bypass graftok (CABGs) kiválasztása nem javasolt, mivel két eljárás (CABG és láb bypass) kockázata meghaladja a láb bypass kockázatát. A CABG-re vonatkozó döntésnek ugyanazon indikációkon kell alapulnia, mint a nem operatív beteg esetében.

a rendszeres posztoperatív nyomon követés kötelező, mivel a legtöbb késői revaszkularizációs kudarc az intim hiperplázia progresszióját vonja maga után az anasztomózis, a véna sérülése, a szelep helyei vagy az angioplasztika területein. A történelem, a klinikai vizsgálat és az ABI egyszerű és hatékony módszerek a súlyos restenosis kimutatására, de hiányozhatnak a csendes elváltozások, amelyek hirtelen trombózisokká válhatnak, ha nem korrigálják. Ezeket a sérüléseket legjobban duplex ultrahangvizsgálattal lehet kimutatni. Továbbá, az egyik végtag CLI-jében szenvedő betegek 50% – ánál veszélyeztetett végtagvesztés alakul ki az ellenoldali végtagban, hangsúlyozva a folyamatos kockázati tényező csökkentésének szükségességét és az alsó végtag keringésének szoros monitorozását.

a neuroischemiás láb súlyos amputációja szükséges és csak akkor javasolt, ha elsöprő fertőzés fenyegeti a beteg életét, amikor a nyugalmi fájdalmat nem lehet ellenőrizni, vagy ha a súlyos artériás elzáródás következtében kialakuló kiterjedt nekrózis elpusztította a lábat. E kritériumok alkalmazásával korlátozni kell a fő végtag amputációk számát.

a legtöbb amputáció megelőzhető és a végtagok megmenthetők az antibiotikumok többfegyveres kezelésével, eltávolítással, revaszkularizációval és szakaszos sebzárással. Másrészt az amputáció célszerű visszatérést kínálhat a hasznos életminőséghez, különösen akkor, ha hosszabb kezelés várható, kevés a gyógyulás valószínűsége. A diabéteszes betegeknek az amputációt követően teljes és aktív rehabilitációt kell végezniük. A döntéseket egyéni alapon kell meghozni, a rehabilitációs és életminőségi kérdéseket kiemelten figyelembe véve.