ez egy tipikus forgalmas szombat este a ED. A következő diagram, amelyet felvesz, egy 15 éves férfi, köhögéses légszomjjal és mellkasi fájdalommal egy napig. Magas, normális életjelekkel, és nincs szorongása, és a jobb oldalán csökkent légzési hangok figyelhetők meg. A mellkasröntgen megerősíti: pneumothorax.

részletes útmutató a kis furatú katéter behelyezéséhez a pneumothorax kezelésére a sürgősségi osztályon.

Ez egy tipikus forgalmas szombat este a ED. A következő diagram, amelyet felvesz, egy 15 éves férfi, köhögéses légszomjjal és mellkasi fájdalommal egy napig. Magas, normális életjelekkel, és nincs szorongása, és a jobb oldalán csökkent légzési hangok figyelhetők meg. A mellkasröntgen megerősíti: pneumothorax. Ahogy elkezd gondolkodni, hogyan lehet a legjobban kezelni őt, a trauma csapat csipogott fölött. A mentők egy 40 éves gyalogos nőt hoznak be, akit Elütött egy autó. Normális életjelei vannak, és bal bordafájdalomra és légszomjra panaszkodik. A kiterjesztett Gyors vizsgálat során nem észlel tüdőcsúszást a bal oldalon, és a traumás pneumothorax gyanúját mellkasröntgen igazolja. Bár a hagyományos cső thoracostomia szakértője, kíváncsi, hogy vannak-e más, talán kevésbé fájdalmas vagy traumatikus módszerek e két stabil beteg pneumothoraces enyhítésére.

Bevezetés

hagyományosan az ED-ben látott pneumothoraces betegek tubus thoracostomia. Az elmúlt években azonban az American College of Chest Physicians (ACCP) és a British Thoracic Society (BTS) irányelvei és nyilatkozatai hangsúlyozzák a megfigyelés, az ismételt képalkotás és a gyors nyomon követés értékét stabil, tünetmentes betegek számára, akiknek nincs mögöttes tüdőbetegsége vagy traumája. Az ACCP konszenzus nyilatkozata tovább pontosította a megfigyelést 3-6 órán keresztül tünetmentes, 3 cm-nél kisebb PTX-vel rendelkező betegnél, progresszió nélkül, a CXR későbbi expanziója után, 48 órán belül azonnali követéssel és ismételt radiográfiával biztonságosan lemerülhet. Azoknál a betegeknél, akik nem jogosultak a konzervatív terápiára, az alternatív terápiák egyszerű aspiráció kiválasztott jelölteknél (stabil primer spontán pneumothoraxos betegek), és egyre inkább kis furatú mellkasi csövek Heimlich szelepekkel a betegek szélesebb köre számára.

kis furatú mellkasi csöveket – más néven pigtail katétereket-használnak mind a spontán, mind egyes esetekben a traumás pneumothorax enyhítésére. Ezeket a pigtaileket egy Seldinger katéter-vezeték feletti technikával helyezzük el, amely nagyon hasonló a központi vénás katéter behelyezéséhez. A kis furatú mellkasi csövek perkután elhelyezésének előnyei: kevesebb fájdalom, nincs szükség szöveti boncolásra, kevesebb hegesedés és nincs szükség varrásra a mellkascső eltávolításakor. A technika csökkenti a szövődmények kockázatát és lerövidíti (vagy megszünteti) a kórházi felvételt.

balra: PTX esetén az optimális elhelyezés a biztonsági háromszögben van, amelyet a mellizom oldalsó széle, a latisimus dorsi oldalsó széle és az ötödik interkostális tér mentén a mellbimbó szintjén határolnak.

jobb: Érzéstelenítse a bőrt és a mélyebb szöveteket egyre nagyobb tűkkel a borda felső része fölé helyezve, hogy minimalizálja a neurovaszkuláris köteg károsodását, amely a borda alsó részén halad.

javallatok

a mellkasi csöveket hagyományosan a pneumothoraces, hemothoraces és pleuralis effúziók kiürítésére, valamint pleurodesis biztosítására helyezték el. Míg a gyors cső thoracostomia még mindig előnyös egy instabil betegnél, a Heimlich szelepekkel ellátott pigtail katéterek egyre inkább előnyben részesítik a nagy furatú mellkasi csöveket a pneumothoraces és az egyszerű pleurális effúziók kezelésében, kevésbé traumatikus, kevésbé fájdalmas behelyezésük és alacsonyabb költségük miatt. Csökkent a vérzés kockázata antikoagulált betegeknél vagy vérző diatézisben szenvedőknél is.

kis furatú katétereket (6-12 F) hasonlítottak össze a hagyományos nagy furatú katéterekkel (20-32 F) egy nemrégiben végzett retrospektív vizsgálatban az Egyesült Királyságban spontán pneumothoraces betegek (Benton 2009). A sikeres felbontás mindkét csoportban azonos arányban volt megfigyelhető (80-88%), de a nagy furatú betegeknél magasabb volt a szövődmények aránya (32%), több fertőzéssel (24%). A vezető szövődmény a kis furatú katéterben szenvedő betegek körében az elmozdulás volt (21%).

egy kis furatú katéter rögzítése egy Heimlich szelephez további előnyt kínál. A Heimlich szelep egy egyirányú csapkodó szelep, amely lehetővé teszi a levegő kilépését a mellkasból kilégzéssel, de bezáródik, hogy megakadályozza a pneumothorax tágulását belégzés közben. Egy kisebb retrospektív vizsgálat a kanadai betegek spontán pneumothoraces kapó 8 F kis furatú katéterek Heimlich szelepek (Hassani 2009) hasonló sikert és szövődmények aránya a Benton-vizsgálat, továbbá megjegyezte, hogy a betegek 81% – A kapó ez a beavatkozás mentesítették közvetlenül az ED.

221 traumás beteg restrospektív áttekintése egy 1. szintű traumaközpontban, akiknek mellkasi csövet vagy pigtail katétert kellett elhelyezniük a traumás pneumothorax számára a trauma csapat által (EP & sebészek), mivel a kezdeti betegkezelés nem mutatott szignifikáns különbséget a mechanikus szellőztetés használatában, a csőnapok számában és az ICU napok számában (Kulvatunyou 2011). Valójában 202 stabil traumás beteg újabb retrospektív áttekintése bizonyította a pigtail katéterek előnyeit a mellkascsövekhez. Ebben a vizsgálatban a pigtaileket és a mellkascsöveket hasonló indikációkhoz (pneumothorax, hemothorax, empyema és effúzió) helyezték el, és az általános szövődmények aránya hasonló volt a két csoportban, kivéve a fibrothorax arányát, amely szignifikánsan alacsonyabb volt a pigtaileknél, mint a mellkasi csövek (Rivera 2009). Ezek és számos más tanulmány ellenére, amelyek összehasonlítják a pigtail katétereket a mellkascsövekkel, további kutatásokat, különösen prospektív vizsgálatokat kell végezni a pigtailek és a mellkascsövek indikációinak további jellemzésére.

mivel a folyadékáramlás a cső belső átmérőjétől és a folyadék viszkozitásától függ, a pigtailek általában a levegő vagy a vékony, szabadon folyó folyadékok elvezetésére korlátozódtak. Így a pigtailek optimális jelöltjei stabil betegek, akik pneumothorax vagy új pleurális effúzióval jelentkeznek az ED-ben. Pleurális folyadékgyülem esetén laterális dekubitus CXR érhető el az effúzió mobilitásának, így viszkozitásának felmérésére, mivel a pigtailek jobban előformálódnak kevésbé viszkózus folyadékokkal.

vegye ki a fecskendőt a tűből, és vezesse be a vezetődrótot éppen annyira, hogy a tű tiszta legyen. A vezetőhuzal nagy részének lógnia kell. Ha túl messzire helyezzük, nehéz lesz a pigtail katétert superiorly a mellkas csúcsába irányítani.

Pigtail katéterek gyermekgyógyászati betegeknél

a nagy – versus kis furatú mellkasi csöveket értékelő irodalom gyermekgyógyászati betegeknél kevésbé robusztus, mint felnőtteknél. Azonban számos tanulmány (Dull 2002, Kuo 2013) azt sugallja, hogy a felnőttekhez hasonlóan a pigtailek hasonló hatékonysággal és szövődményekkel rendelkeznek, mint a hagyományos mellkasi csövek a spontán pneumothoraces kezelésében.

balra: végezzen egy kis bemetszést a vezetődrót melletti bőrön, csakúgy, mint a központi vonal behelyezésénél, majd vezesse át a dilatátort a huzalon és a pleurális térbe. Éreznie kell, hogy a tágító “utat ad”, ha bent van. Ellenőrizze, hogy a vezetődrót szabadon mozog-e a tágítóban a folyamat során, hogy elkerülje a huzal megtörését.

jobbra: vegye ki a fecskendőt a tűből, és vezesse be a vezetődrótot annyira, hogy a tű kiürüljön. A vezetőhuzal nagy részének lógnia kell. Ha túl messzire helyezzük, nehéz lesz a pigtail katétert superiorly a mellkas csúcsába irányítani.

eset következtetések

mindkét beteg perkután elhelyezett pigtail katétereket kap. Az eljárások minimális kényelmetlenséggel bontakoznak ki, és értékelik mobilitásukat és a tünetek javulását. Amint a légmelléküregük megszűnik, Heimlich szelepekkel és átfogó karbantartási utasításokkal (a környező bőr tisztán tartása, a kimenet akadálytalan tartása) hazaengedik őket, és néhány nappal később klinikai nyomon követést végeznek a pigtail eltávolítására.

lépésről lépésre

1. helyezze a beteget oldalsó fekvő helyzetbe vagy fekvő helyzetbe, az ágy fejével 40-45 fokkal felfelé (a legjobb pneumothorax esetén), vagy ülő helyzetben az effúziókhoz való hátsó hozzáférés érdekében.
2. határozza meg a beillesztés legjobb helyét. A PTX esetében az optimális elhelyezés a biztonsági háromszögben van, amelyet a mellizom oldalsó széle, a latisimus dorsi oldalsó széle, valamint az ötödik interkostális tér mentén a mellbimbó szintjén határol. A behelyezés minimálisra csökkenti az idegek, az erek és a szervek károsodásának kockázatát. Folyadékgyülem esetén az elhelyezés megváltoztatható a folyadék ultrahangon (US) történő elhelyezkedése alapján. Bár a mai napig nem végeztek vizsgálatokat az ultrahangos útmutatás összehasonlításával a pigtail katéterek vak elhelyezésével, a thoracentesissel végzett vizsgálatok csökkent szövődményeket mutattak be ultrahangos útmutatással.
3. sterilizáljuk és letakarjuk.
4. mérjük meg a kis furatú katétert (6-12F) a mellkashoz, hogy meghatározzuk, milyen messzire kell behelyezni a mellkas felső részébe történő elhelyezéshez, a pleurális üregben lévő összes oldalsó lyukkal. Ne feledje, hogy a pigtailek könnyen visszahúzhatók, de az eljárás befejezése után nem helyezhetők be tovább.
5. érzéstelenítse a bőrt és a mélyebb szöveteket egyre nagyobb tűkkel a borda felső része fölé helyezve, hogy minimalizálja a neurovaszkuláris köteg károsodását, amely a borda alsó része mentén halad. Anesztetizálja a parietális mellhártyát. A mellhártya különösen érzékeny; legyen nagylelkű érzéstelenítéssel ezen a helyen.
6. töltse be a finder tűt néhány ml steril vízzel, hogy megjelenítse a levegő beszívását a behelyezés során. Húzza vissza a tűt a borda felső része fölé. A pleurális térbe kerülve a fecskendő dugattyúja a légmellben lévő buborékokat, a folyadékban pedig a pleurális folyadékot szívja fel.
7. vegye ki a fecskendőt a tűből, és vezesse be a vezetődrótot annyira, hogy a tű kitisztuljon. A vezetőhuzal nagy részének lógnia kell. Ha túl messzire helyezzük, nehéz lesz a pigtail katétert superiorly a mellkas csúcsába irányítani.
8. eltávolította a tűt, így a huzal a helyén maradt. Végezzen egy kis bemetszést a vezetődrót melletti bőrben, ugyanúgy, mint a központi vonal behelyezésénél, majd vezesse át a dilatátort a huzal felett a pleurális térbe. Éreznie kell, hogy a tágító “utat ad”, ha bent van. Ellenőrizze, hogy a vezetődrót szabadon mozog-e a tágítóban a folyamat során, hogy elkerülje a huzal megtörését.
9. vezesse át a pigtailet és annak trokárját a huzalon, ügyelve arra, hogy az utolsó oldalsó lyuk a pleurális térben legyen.
10. távolítsa el a trokárt és a vezetődrótot, hagyja a pigtail katétert a helyén, és varrja a pigtailet a mellkas falához a hagyományos mellkasi csövekhez hasonló módon.
11. helyezze a Heimlich (flutter) szelepet a pigtail katéter végére, és hagyja nyitva a levegőt, vagy csatlakoztassa a vízzáráshoz szívással.
12. az eljárás befejezése után szerezzen be megerősítő röntgenfelvételt. Az egész eljárásnak 10-15 percet kell igénybe vennie.
13. az Al Sacchetti kis furatú thoracostomia bemutatása: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

1. Benton IJ, Benfield GF. A spontán pneumothoraces kezelésére szolgáló nagy és kis kaliberű csőcsatorna összehasonlítása. Respir Med. 2009 október;103(10): 1436-40.
2. tompa KE, Fleisher GR. Pigtail katéterek, szemben a nagy furatú mellkasi csövekkel pneumothoraces a sürgősségi osztályon kezelt gyermekeknél. Pediatr Emerg Care. 2002 augusztus;18(4): 265-7.
3. Gammie js et al. A pigtail katéterek pleurális lefolyásokhoz: a cső thoracostomia kevésbé invazív alternatívája. JSLS. 1999 Jan-Mar;3(1): 57-61.
4. Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Az elsődleges spontán pneumothorax ambuláns kezelése egy közösségi kórház sürgősségi osztályán kis furatú katéter és Heimlich szelep segítségével. Acad Emerg Med. 2009 június;16(6): 513-8.
5. Jones PW, et al. Ultrahang-vezérelt thoracentesis: biztonságosabb módszer? Mellkas. 2003 február;123(2): 418-23.
6. Kulvatunyou N, et al. Prospektív randomizált vizsgálat 14-francia pigtail katéterekkel vs 28F mellkasi csövekkel traumás pneumothoraxban szenvedő betegeknél: hatás a cső helyén jelentkező fájdalomra és kudarc arányára. Keleti éves sebészeti Közgyűlés, szóbeli papír 12, Jan 17, 2013.
7. Kulvatunyou N, Vijayasekaran a, Hansen A, et al. Kétéves tapasztalat a pigtail katéterek traumás pneumothorax kezelésére: változó tendencia. J Trauma. 2011. november;71(5): 1104-7.
8. Kuo HC, et al. Kis furatú pigtail katéterek primer spontán pneumothorax kezelésére fiatal serdülőknél. Emerg Med J. 2013 elront;30(3): e17.
9. törvények D et al. BTS irányelvek a mellkasi lefolyó behelyezéséhez. Mellkas. 2003 május; 58 Suppl 2: ii53-9.
10. Liu YH, et al. Ultrahang-vezérelt pigtail katéterek különböző pleurális betegségek elvezetésére. Am J Emerg Med. 2010 ott;28(8):915-21.
11. Repanshek ZD, Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. A Pneumothorax alternatív kezelése. J Emerg Med. 2013 február;44(2): 457-466.
12. Rivera L, O ‘ Reilly EB, Sise MJ, et al. Kis katétercső thoracostomia: hatékony a mellkasi trauma kezelésében stabil betegeknél. J Trauma. 2009 február;66(2): 393-9
13. Thomsen TW, et al. Thoracentesis, Videók a klinikai orvoslásban. N Engl J Med. 2006 október 12;355 (15): e16.

Dr. J. Michael Guthrie, Ben Azan és George Lim a Sínai-hegy sürgősségi orvosi osztályának lakói