Vita
a mai napig számos jelentés15, 16, 17 írta le a májvénák anatómiai variációját. A májvénás mellékfolyókra vonatkozóan azonban még nem állapítottak meg nómenklatúrát, és hiányoznak az egyes mellékfolyók által lecsapolt májrégiókra vonatkozó adatok. Ebben a tanulmányban leírjuk a májvénák fő mellékfolyóit, és létrehoztunk egy “vénás vízelvezető térképet”, hogy tisztázzuk a vénás mellékfolyók tipikus következményeit és eloszlását. A jelen tanulmányban használt vénás mellékfolyók nómenklatúrája a szegmens vízelvezető területein alapult, jellegzetes vénákkal, amelyeket külön-külön neveztek el. Ezenkívül az élő donor májtranszplantáció során a májterületek leírására általánosan használt megnevezést prioritásként fogadták el.
az LHV a teljes máj körülbelül 20% – át üríti ki. Az LHV területének torlódása ritkán válik klinikai kérdéssé, mivel az LHV által elvezetett májmennyiség általában elég kicsi a maradék májmennyiséghez képest. Az LHV fő törzse, amelyet a II (V2) és a III (V3) szegmens leeresztő vénái szolgáltatnak, és a II és III szegmens között futnak, közös törzset képez az MHV-vel és az IVC-be vezet. Ritka esetekben az LHV és az MHV nem alkotnak közös törzset, és egymástól függetlenül csatlakoznak az IVC-hez, amint azt Nakamura jelentette;17 azonban megfigyelték, hogy az LHV és az MHV közös törzset hoz létre a jelenlegi vizsgálati populációban. A II szegmens diafragmatikus felülete alatt futó LSV a II szegmens koponya részének elvezetését ritkán figyelik meg a transzekciós síkban a hepatectomia során. Az LSV azonban alkalmanként kommunikál a bal alsó frenikus vénával, és közvetlenül az IVC6-ba áramlik, annak ellenére, hogy ezt a kommunikációt ritkán azonosították CT képalkotás. A sebészeknek ügyelniük kell arra, hogy elkerüljék az LSV sérülését a bal máj mobilizálása során. Az UFV a III. és IV. szegmens között fut, és az LHV-be, esetenként az MHV-be folyik. Ezért az UFV-t mérföldkőnek tekintik a III és IV szegmensek között a májtranszekció során, például a IV szegmens anatómiai reszekciója során.
klinikai szempontból az MHV régió torlódása, amelyről kiderült, hogy a teljes máj körülbelül 30%-át üríti a jelen vizsgálatban, gyakran fontosabb, mint a többi fő májvénák, mivel az MHV a máj középső síkja mentén fut, az úgynevezett Rex-Cantlie vonal, és a máj mindkét oldalát kiszívja. Mint fentebb tárgyaltuk, az MHV a IV. szegmens 76,1% – át üríti ki.ennek megfelelően az MHV megfosztása meghosszabbított jobb hepatectomia vagy bal májátültetés után MHV nélkül jelentős vénás torlódást eredményezhet a szegmens többségében IV. Jelen tanulmány eredményei azt mutatják, hogy a bal máj körülbelül 26% – a túlterhelt lesz ilyen műtét után, kivéve, ha a IV. szegmens nagy részét az LHV üríti ki. A reszekció vonalát a májpartíció és a portális véna ligálásában a szakaszos hepatectomiához (ALPPS) általában a falciform ligamentum mentén határozzák meg, de néha a máj középső síkja mentén fordul elő. Azokban az esetekben, amikor a transzekciós vonal a máj középső síkja mentén van beállítva, az MHV-re való jelentős támaszkodás a IV.szegmens vízelvezetésében hozzájárulhat az ezzel járó magas morbiditáshoz eljárás.18, 19 ebben a vizsgálatban a V8i, V8v és V5 által elvezetett teljes máj együttes aránya 19,5% volt, ami a jobb máj elvezetésének 31,0% – át jelenti. Ez a megállapítás rávilágít a V8i és a V5 rekonstrukció fontosságára az MHV nélküli jobb májátültetés során.20
az RHV az összes májvénák legnagyobb májterületét üríti ki, ami a teljes máj vénás elvezetésének 39,6% – át teszi ki. Bár az RSV az LSV megfelelője, az RSV-nek szignifikáns átmérője volt a jelen vizsgálatban részt vevő szinte minden betegnél, míg az LSV-nek az összes beteg körülbelül felénél jelentős átmérője volt. Az LSV-t azonban megfigyelték, hogy szinte minden esetben jelentős átmérővel rendelkezik intraoperatív ultrahangvizsgálat, eltér a CT képalkotás eredményeitől. Ez az eltérés annak tulajdonítható, hogy az LSV közvetlenül a bal membránnál alacsonyabb, és a szívverés hatása zavarhatja az LSV megjelenítését a CT képalkotáson. Az RSV ritkán kommunikál a jobb alsó frenikus vénával, amely közvetlenül kommunikál az IVC-vel,21 míg az LSV alkalmanként megfigyelhető a bal alsó frenikus vénával való kommunikációban.6 a jelen tanulmány klinikailag fontos megállapítása annak bemutatása, hogy az RSV gyakran fut azonnal rosszabb a caval ligamentumnál. Ez a megállapítás azt jelzi, hogy a caval ligamentum gondos kezelése ligálással vagy megfelelő energiaeszközökkel történő tömítéssel különösen fontos a jobb hemiliver mobilizálása során. Az RHV fő törzsét a VI (V6) és VII (V7) szegmensek vénái alkotják, amelyek következményei sokrétűek és nehezen osztályozhatók, amint azt másutt jelentették.22 az IRHV jelenléte, amely a VI szegmens egészét elvezeti, a V6 hiányával jár, az RHV fő törzsét ehelyett kizárólag a V7 alkotja. Ebben a vizsgálatban a V8D-t minden esetben megfigyelték, és mindig RHV-be ürítették. Általában a v8d felosztása nem jelent klinikai problémát a kiterjesztett jobb oldali sectorectomia során, feláldozva az RHV-t, mivel a v8d által elvezetett maradék májmennyiség aránya viszonylag kicsi.
a VI szegmens vénás vízelvezető mintázatának pontos megértése klinikailag fontos, mivel az IRHV megőrzése állítólag kibővíti a műtét indikációit olyan esetekben, amikor a tumor inváziója miatt az RHV egyidejű reszekciója szükséges.23 a jelentős MRHV vagy IRHV jelenléte klinikailag is fontos, mivel az élő donor transzplantáció során gyakran rekonstruálják őket jobb máj graftok felhasználásával intézményünkben.24, 25
bár a máj vénás vízelvezető mintáinak részletes leírását korábban nem jelentették, a bruttó vénás vízelvezető területekről több tanulmány is beszámolt. Newmann et al.26 kiszámította az MHV négy fő ágának vízelvezető térfogatát 3D CT képalkotással, és az MHV elágazási mintázatát három típusba sorolta, különös tekintettel a V4inf-re és a V5-re. Jelentésükben a V5 (amely a VI. szegmensre terjed ki) az esetek 10% – ában volt jelen, ezt az eredményt a jelen tanulmány megállapításai is alátámasztják. Radtke et al.11 megvizsgálta a fő májvénák vízelvezető területeit, beleértve a kiegészítő májvénákat is, és a vénás dominancia típusa szerint osztályozta. Két kategória, a nagy MHV terület típusa és a kis RHV nagy kiegészítő vénával (MRHV vagy IRHV) terület típusa, a májtranszplantáció utáni vénás torlódás magas kockázataként határozták meg. Ebben a vizsgálatban a V8i és a V5 átlagos aránya 5 volt.A teljes májvénás vízelvezetés 6%-A és 10,8%-a, a maradék májvénás elvezetés viszonylag nagy része még az átlagos méretű donoroltványokban is. Ezért az RHV-nél nagyobb MHV-vel rendelkező donoroltványokat az élő donor transzplantáció után nagy a torlódás kockázata, ha a megfelelő vénákat nem rekonstruálják. Amint azt korábban leírtuk, az RHV régió általában kisebb volt (20,9%) azoknál az egyéneknél, akiknél MRHV és IRHV volt jelen, mint azoknál, akiknél ezen vénák bármelyike hiányzott. Ilyen esetekben a kiegészítő májvénák területén a torlódás elég nagy lehet ahhoz, hogy klinikailag jelentős legyen.
bár a betegek egy része nem igényel vénás rekonstrukciót annak ellenére,hogy megfosztották a fő vénás vízelvezető útvonalakat a perifériás vénás kapcsolatok jelenléte miatt, amelyek bypass útvonalat kínálnak a vénás elvezetéshez, 27 az ilyen vénás kapcsolatok jellemzően vékonyak és nehéz kimutatni preoperatív képalkotó vizsgálatokkal. Ezért a részletes sebészeti tervezés és a vaszkuláris anatómia ismerete elengedhetetlen a sebészeti szövődmények és a rossz eredmények csökkentéséhez.
a vénás vízelvezető terület kiszámítása nem mindig szükséges a tipikus hepatectomiák műtéti tervezésében. Komplex májreszekció vagy élő donor májtranszplantáció esetén azonban erősen ajánlott kiszámítani a fő vénás mellékfolyók vízelvezető területeit annak meghatározására, hogy szükség van-e vénás rekonstrukcióra, vagy nor4 a túlzott vénás torlódás vagy a máj funkcionális tartalékának megőrzése érdekében, különösen a marginális jövőbeni májmaradvány-térfogatú esetekben.
jelenleg nincs egyetértés a máj vénás mellékfolyóinak meghatározásával kapcsolatban, még a májsebészek körében is. Ezenkívül a májvénás mellékfolyók nevét a korábbi vizsgálatok nem foglalták össze részletesen. A korábbi jelentések egy részében az LSV-t és az UFV-t bal felső vénának, illetve bal mediális vénának nevezik,17, 28 Az UFV-t alkalmanként fissurális vénának nevezik. Ami az MHV mellékfolyóit illeti, a V4, V5 és V8 nevek széles körben elfogadottak, különösen a májtranszplantáció területén; a v4sup, a V4inf, a V8i és a V8v csoportokba azonban általában nem sorolják be részletesen. a korábbi jelentések kis hányadában a V4sup, a V4inf, a V8i és a V5 a bal felső ág, a bal alsó ág, a jobb felső ág és a jobb alsó ág.26 továbbá az RSV-t gyakran jobb felső vénának nevezik, hasonlóan az LSV-hez. Kevés jelentés szolgáltatta a v8d definícióit. 12 az MRHV és az IRHV kifejezéseket széles körben használják a hepatobiliáris sebészek körében is.
jelen tanulmányban egyszerű meghatározásokat adunk a fő májvénás mellékfolyókról a 3D venográfia eredményei alapján CT képalkotás. Hisszük, hogy ezek az egységes meghatározások hasznosak lesznek a máj vénás anatómiájának ismereteinek növelésében. Ebben a jelentésben minden nagyobb mellékfolyó vízelvezető területét meghatározták, és kimutatták, hogy hozzájárul a jelentős megfelelő májmennyiség elvezetéséhez. Ez a “vénás vízelvezető térkép”, amely a jelen tanulmány eredményeiből származik, bemutatja a májvénák tipikus vízelvezető mintázatát, és hasznos lehet A májvénás anatómia megértésének növelésében.
összegzésképpen meghatároztuk a fő májvénás mellékfolyókat, és megvizsgáltuk az egyes területek vízelvezető térfogatát 3D májelemző szoftver segítségével. A májvénás anatómia és a megfelelő vízelvezető minták bemutatása gyakorlatilag hasznos útmutatókat nyújthat az érrendszer rekonstrukciójával kapcsolatos döntéshozatalhoz a komplex hepatobiliáris műtét során.