absztrakt

a pilonidális betegség krónikus bőr-és szubkután fertőzés, amely a szülés hasadékának közepétől származik, gyakran a fenékig terjed. A férfiaknál gyakoribb, mint a nőknél, és általában a pubertás és a 40 éves kor között fordul elő. Egy általános elmélet szerint a pilonidális betegséget a hasadék közepén lévő benőtt haj okozza, ami gyulladást és fertőzést eredményez a fenékig. A pilonidális betegség megjelenése a tünetmentes cisztától vagy a középvonali gödröktől a krónikusan gyulladt cisztáig terjedhet, a középvonalban nagy nyitott sebek, hosszú lefolyó sinus traktus vagy akut tályog. Csak kivételesen ritka esetekben szükséges a képalkotás. A kezelés a betegség mintázatától függ. Az akut tályogot vízelvezetéssel és antibiotikumokkal kezelik, míg egy komplex vagy ismétlődő fertőzést sebészeti úton kezelnek egy ciszta kivágásával vagy egy sinus traktus eltávolításával. Rekonstruktív lebeny technikák, mint például a Bascom hasadék emelési eljárás, Karydakis flap, rombusz, vagy Z-plasty lehet tenni, hogy csökkentse a megismétlődés kockázatát azáltal, hogy kevesebb hegszövet és laposabbá a régió között a fenék. A legfrissebb adatok azt sugallták, hogy a középvonalon kívüli bemetszés bezárása alacsonyabb megismétlődési kockázathoz vezethet.1 Itt bemutatjuk egy olyan férfi beteg esetét, aki korábban flap műtéten esett át a pilonidális betegség miatt, de megismétlődött és kialakult egy sinus traktus. A betegség kiterjedt jellege miatt mély szárnyra van szükség a szövetek mozgósításához és az esetleges seb bezárásához.

Esetáttekintés

háttér

pilonidális betegség, amely a Latin ” pilus “jelentése” haj “és a” Nidus “jelentése” fészek”, a sinus traktusok vagy a natal hasadék ” gödrök jelenléte jellemzi.”Kezdetben örökletes betegségnek gondolták, ma már másodlagosnak tekintik a szőrtüsző elzáródását és az azt követő cisztaképződést, valamint a sinus traktusok vagy tályogok létrehozásával történő esetleges szakadást. Bár először az 1800-as években írták le, a betegségről eredetileg közölt adatok nagy része a második világháború idején történt, amikor közel 80 000 amerikai katonát kezeltek a betegség miatt. A “Jeep riders’ disease” – nek nevezett műtéti kezelés drámaian rossz eredménnyel járt, és a történelmileg kedvező konzervatív megközelítéshez vezetett. Egy 17 éven át végzett kohorsz vizsgálatban csak 23 150 esetből (körülbelül 15%) volt szükség műtétre, és az akut tályogban szenvedők esetében a betegek több mint 60% – a kezelhető egyszerű bemetszéssel és vízelvezetéssel.2. szinte kizárólag fiatal felnőtteknél, férfiaknál elsősorban a nőknél jelentkezik, számított előfordulási gyakorisága 26 / 100 000 egyed.3 a kezelés megközelítései jelentősen eltérnek, ami az eredmények és a kiújulási arányok következetlenségéhez vezet, amelyek 0-46% között mozognak, ha az összes technikát együtt vesszük figyelembe.4

a beteg koncentrált kórtörténete

betegünk bemutatta a visszatérő pilonidális betegséget, miután egy leírt hasadék-emelési eljárást kapott egy másik létesítményben. A műtét után korai kiújulást fejlesztett ki egy kapcsolódó hosszú sinus traktussal. Csak azokat a betegeket utalják műtétre, akiknek nem sikerül a konzervatív kezelés. A betegeket arra utasítják, hogy hibiclens oldatot használjanak a hasadék napi mosására a zuhany alatt, és havonta kétszer hajtsák végre a szőreltávolítást a hasadékban. Általában legalább 3 hónapos nem operatív kezelésre van szükség a műtét ütemezése előtt annak biztosítása érdekében, hogy a betegek megfeleljenek a konzervatív kezelésnek, és hogy lássák, hogy a konzervatív kezelés sikertelen-e.

fizikai vizsga

a műtét előtti fizikai vizsgálatot két héttel a tervezett műtét időpontja előtt végezzük annak biztosítása érdekében, hogy nincs akut fertőzés. A betegeket általában legalább 2-szer értékelik legalább 3 hónap alatt, hogy lássák, a műtét valóban indokolt-e, és kizárják-e más feltételeket, például a Crohn-betegséget vagy a hidradenitis suppurativa-t. A vizsgálat idején a farokhasadék körüli haj borotválkozását kell végezni, és a betegeket naponta használandó antibakteriális szappannal kell ellátni.

képalkotás

jellemzően az anamnézis és a fizikális vizsgálat együttesen elegendő a pilonidális ciszta diagnosztizálásához, további képalkotás vagy laboratóriumi értékelés nélkül.

Natural History

tünetmentes betegségben szenvedő betegeknél elegendő a borotválkozással végzett megfigyelés és a higiéniára való odafigyelés, mivel a legtöbb beteg nem fogja tapasztalni a betegség progresszióját. A tüneti betegség azonban a szöveti érintettség szintje szerint osztályozható és kezelhető. Az akut pilonidális tályogban szenvedőket kezdetben egyszerű bemetszéssel és vízelvezetéssel lehet kezelni, másodlagos szándékkal történő gyógyulással. A visszatérő fertőzésekben szenvedő betegeket a jövőben végleges műtétnek tekintik, ha nem sikerül az orvosi kezelés. Bonyolultabb betegség esetén, beleértve a sinus traktusban szenvedő betegeket is, vízelvezetés, vagy kiújulás, műtéti kivágást off-midline lezárással kell felajánlani, ha az orvosi kezelés sikertelen. Az orvosi terápia magában foglalja a hibiclens és a szőrtelenítés helyi higiéniáját, valamint egy vagy több széles spektrumú antibiotikumot, például Augmentint.

kezelési lehetőségek

a kezelési lehetőségek számosak és ellentmondásosak, ami sok olyan sebészt vezet, akik kevésbé ismerik a pilonidális betegséget, hogy elhalasztják a régi vagy elavult technikákat. A kezelés széles kategóriái közé tartozik a nyílt gyógyítással történő kivágás, a középvonal lezárási technikái, az off-midline lezárások és a korlátozott kivágások. Ezenkívül újszerű, minimálisan invazív megközelítések kezdtek megjelenni a hagyományos műtéti kezelés alternatívájaként.

a nyílt gyógyítással történő kivágás másodlagos szándékkal a leggyakoribb megközelítés, és gyakran tanulmányozzák a kivágással és az elsődleges lezárással.5 bár a gyógyulási arány gyorsabb az elsődleges bezárással, a kiújulás kockázata is növekszik.

a középvonal bezárása teljes kivágást jelent elsődleges lezárással a sebgyógyulás felgyorsítása céljából. Ezt a megközelítést azonban a seb dehiscenciája, a kiújulás és a fertőzés sújtja, valószínűleg a sebre helyezett nagyfokú feszültség miatt, amely a farizmok aktiválódásával és a baktériumok szaporodásához kedvező környezettel jár. Mint olyan, nagy valószínűséggel kevés vagy nincs helye ennek a technikának a középvonalon kívüli fedélzárások előrehaladásával.6

off-midline lezárások, amelyek segítenek a betegség kezelésében a gluteális hasadék ellapításával és a haj felhalmozódásának és irritációjának csökkentésével, és különféle technikákkal hajthatók végre, beleértve a Karydakis szárnyat, a Limberget, a Bascom hasadék emelését és a V-Y előrehaladási fedelet. A felülvizsgálat cikket 2010 Humphries et al. a sebészeti klinikák Észak-Amerikában kínál technikai felülvizsgálatát a különböző megközelítések és az érdeklődő olvasók arra ösztönzik, hogy olvassa el ezt a cikket részletesebben.7 Röviden, a különböző megközelítések nagymértékben összehasonlíthatók, és a szelekciót leginkább a sebész preferenciája és tapasztalata befolyásolja; bár a Limberg és a Karydakis szárnyak továbbra is a leginkább tanulmányozottak. Különösen a visszatérő betegség esetén azonban, mint az itt bemutatott esetben, a Bascom hasadékemelési eljárást kell figyelembe venni.8

a korlátozott kivágási technikák ígéretesnek bizonyultak alacsony morbiditással, elfogadható ismétlődési arányokkal és kozmézissel. A bemetszéssel és a vízelvezetéssel szemben a teljes sinus kivágása vagy a teljes kivágás nélküli deroofing és curettage kiváló lehetőség lehet korlátozott betegségben szenvedő betegek számára, de az egyszerű kivágáshoz hasonlóan ennek a megközelítésnek a fő hátránya a késleltetett sebgyógyulás másodlagos szándékkal.

végül, bár nem teljesen tanulmányozták,az új technikák,mint a fibrin ragasztó,9 fenol kezelés,10 endoszkópos megközelítés, 11 gödörszedés, 12 és negatív nyomású kötszerek ígéretesek. Azoknál a betegeknél, akik nem képesek vagy nem hajlandók tolerálni egy műtétet, vagy akik gyors visszatérést keresnek a munkaidőbe, ezek a megközelítések relevánsabbá válhatnak, mivel több adat merül fel. Továbbá, bár az adatok korlátozottak, sok ilyen technika 80-85% – os gyógyulási arányt jelent. A meghibásodott 15% – ból egy hasadékemelés látható. A szerzők saját gyakorlatukban megjegyezték, hogy a hosszú távú betegségkezelést gyakran nem invazív eszközökkel érik el betegeink 85% – ánál

a kezelés indoklása

a pilonidális betegség kezelése a tünetek kezelésére és a leggyakrabban érintett fiatal demográfiai szempontokra vonatkozó pszichoszociális megfontolásokra összpontosít. A fájdalommal és az alacsonyabb életminőséggel járó morbiditást egyensúlyban kell tartani az e csoport szempontjából is releváns egyéb életminőségi intézkedésekkel, beleértve a munkába való visszatérést, a műtéthez kapcsolódó fájdalmat, a sebgyógyulásig eltelt időt, a beavatkozást igénylő kiújulás kockázatát és a szövődmények kockázatát.8 ezeknek a tényezőknek a figyelembevétele megváltoztathatja a kezelési megközelítést, mivel a különböző megközelítések a fent leírt kockázatok és előnyök spektrumát kínálják. Azoknál a betegeknél, akiknél akut a tályog, a bemetszés és a vízelvezetés, mindaz, ami a betegek közel 60%-ánál szükséges a kiújulás nélküli kimenetel eléréséhez, és elsősorban a fájdalom és a szepszis kockázatának csökkentésére szolgál.13

különleges megfontolások

a műtéti kezelés után visszatérő betegségben szenvedő betegek esetében a legvalószínűbb, hogy komplex, flap-alapú rekonstrukciót igényelnek, ezért olyan szakemberhez kell utalni, aki ismeri a visszatérő betegség kezelését.

Vita

itt bemutatjuk a Bascom hasadékemelő eljárással kezelt visszatérő pilonidális betegség esetét.

ennek az eljárásnak az a célja, hogy eltávolítsa az összes beteg szövetet, és eltörölje a hasadékot egy off-midline flap létrehozásával. A bemetszés előtt helyi érzéstelenítőt injektálnak az operatív mező körül, és elliptikus bemetszést végeznek. A bemetszés a lehető legközelebb áll a középvonalhoz az érintett oldalon, és oldalirányban végzi az érintett oldalon annak érdekében, hogy magában foglalja az összes beteg szövetet. Ehhez a konkrét eljáráshoz a középvonali bemetszést kissé oldalirányban mozgatták, várva, hogy hegszövet jelen legyen, és zavarja a boncolást. A hemosztázis kritikus az egész eljárás során, mivel az erősen vaszkuláris és gyulladt szövet itt növeli a hematoma kialakulásának és az azt követő fertőzésnek a kockázatát.

a boncolás az érintett oldal felé torzul, és a mintafelismerés kulcsfontosságú az egészséges, sárga zsírból a beteg, lila vagy barna szövetbe történő színváltozás azonosítása szempontjából. Elengedhetetlen az összes beteg szövet eltávolítása, miközben biztosítja, hogy elegendő egészséges szövet maradjon hátra a sebgyógyulás megkönnyítése érdekében.

a beteg szövet eltávolítása után a boncolás a gluteus maximus izomig folytatódik a fascialis felszabadulás és a szárny létrehozása érdekében. Ismét ezen az erősen vaszkuláris területen az aprólékos hemosztázis kritikus a posztoperatív hematoma megelőzésében. Ha a fasciális felszabadulás nem elegendő a feszültségcsökkentés maximalizálásához vagy a fedél áthúzásához, bőr vagy bőr alatti zsírszárnyak is létrehozhatók a fedél bezárásához és a feszültség minimalizálásához. Általános szabály, hogy az 5 cm-es kioldás megfelelő, de a tapasztalat és az intraoperatív értékelés természetesen kisebb változtatásokat vagy kiigazításokat ír elő a megfelelő fedőlap és feszültségkioldás biztosítása érdekében. A feszültség csökkentése érdekében gyakran 2-3 cm-es teljes vastagságú fasciocutaneus felszabadulásra van szükség az érintetlen oldalon a seb lezárása érdekében. Bár ez csökkenti a feszültséget, a bemetszést a középvonalhoz is közelíti. A sebésznek ügyelnie kell arra, hogy a lehető legkevesebb mozgósítást végezze az érintetlen oldalon, miközben minimalizálja a feszültséget.

a zárás megkezdése előtt egy 10 Blake-es lefolyót helyeznek az újonnan létrehozott potenciális térbe, amelyet általában az 5-10.nap között távolítanak el. A lezárás öt rétegben történik, kezdve egy mély réteggel, amely magában foglalja a mély zsírt és minden felszabadult, ép fasciát 2-0 polidioxanon (PDS) varrattal, hogy kihasználják a monofilamentum csökkent fertőzési kockázatát. Miután a kezdeti réteget összehozták, és a feszültség csökken, a PDS varrat második rétegét a mély rétegben használják a bemetszés megerősítésére és további emelésére, valamint a középvonalról való levételére. Ennek a mély rétegnek a megközelítésekor az alapos kivitelezés rendkívül fontos a hasadék teljes felemeléséhez és megsemmisítéséhez. A mély réteget ezután egy 2-0 Vicryl réteg követi a mély dermisben, különös figyelmet fordítva a hasadék emelésének farokvégére. A kis tűn lévő 3-0 Vicryl-t a dermis újbóli közelítésére használják, amely nem tökéletesen illeszkedik a 2-0 Vicryl-hez. A varratokat rövidre vágják, hogy minimalizálják a” köpködést ” a bemetszésből. Az utolsó záróréteg egy 3-0 Monokril a teljes közelítéshez és feszültségcsökkentéshez.

a seb Steri-csíkokba van öltözve, és gézzel és bolyhos kötéssel van ellátva. A beteget arra utasítják, hogy csak szivacsfürdőt vegyen be, és hagyja el a kötszereket és ürítse ki a helyén az első kinevezésig 5-6 nappal a műtét után. A látogatásig a beteget arra utasítják, hogy a fürdőszoba használatán kívül ne gyakoroljon nyomást a sebre. A lefolyót általában akkor távolítják el, ha a vízelvezetés savós és kevesebb, mint 30 köbcentiméter naponta.

a Monokril öltéseket eltávolítják a kéthetes posztoperatív látogatás során, és a pácienst a környező területen minden szőrről borotválják, ami kritikus eleme a seb tisztán tartásának és a megismétlődéstől való mentességének. Az egy hónapos posztoperatív látogatás során a betegek korlátozás nélkül folytathatják az összes normál tevékenységet, ha a seb megfelelően meggyógyult. Várható, hogy a betegek körülbelül 80-85% – a bármilyen komplikáció nélkül halad előre, a betegek 10-15% – ának pedig kisebb sebnyílása lesz, amelyet az irodában lehet kezelni. A nyomon követési látogatások a három hónapos, hat hónapos és egyéves jelzéssel folytatódnak, amely után a beteg elbocsátható.

berendezés

ehhez a művelethez nem használtak speciális berendezést.

közzétételek

nincs mit nyilvánosságra hozni.

beleegyezési nyilatkozat

Az ebben a videó cikkben említett beteg tájékozott beleegyezését adta a filmkészítéshez, és tisztában van azzal, hogy az információkat és a képeket online közzéteszik.

Idézetek