a szisztolés elülső mozgás (SAM) a mitrális rekonstruktív műtét jól elismert szövődménye . SAM a mitrális szelep (MV) dinamikus elülső mozgására utal az interventricularis septum felé a szisztolé során, amely bal kamrai kiáramlási traktust (LVOT) hoz létre elzáródás szinte mindig a maradék mitrális regurgitációval (MR) társul.
ennek a szövődménynek a mértéke a kisebb akkord kiemelkedéstől a minimális LVOT obstrukcióval és a triviális MR-vel a súlyosabb obstrukcióig terjedhet, amely masszív MR-vel jár, ami hemodinamikai instabilitáshoz, alacsony szívteljesítmény szindrómához és kezelhetetlen hipotenzióhoz vezet.
A SAM lehet átmeneti és könnyen reverzibilis vagy ellenállóbb, nem reagál az orvosi kezelésre és azonnali sebészeti felülvizsgálatot igényel.
A SAM általában közvetlenül a javítás után következik be, és a transzoesophagealis echokardiográfiával kimutatható az extracorporalis keringés végén. Időnként felfedezik, miután a beteg elhagyta a műtőt, és kivételesen későn megfigyelhető a műtét után.
2015-ben ennek a szövődménynek a komplex multifaktoriális patofiziológiája jól ismert.
A szisztolés elülső mozgás előrejelzői
az echokardiográfia biztosítja az összes hasznos adatot a posztoperatív SAM kockázatának kitett betegek azonosításához .
egy kicsi, hiperkinetikus bal kamra, amelyet általában a korai MV-javításon átesett betegeknél találtak, gyakrabban társul a SAM-hez.
a SAM egyéb független előrejelzői egy vastag bazális interventricularis septum (>15 mm), a szórólap koaptációs pontja és az interventricularis septum közötti rövid távolság (<25 mm), keskeny aorto-mitrális szög (< 120), a papilláris izmok elülső elmozdulása, a túlzott betegtájékoztató szövet jelenléte (mint Barlow-kórban, ahol a hátsó betegtájékoztató jellemzően nagyon magas), valamint az elülső és a hátsó szórólapok magassága közötti arány 1.3 (1.táblázat és ábra. 1).
A SAM kockázati tényezői
| beteggel kapcsolatos. | eljárással kapcsolatos . |
|---|---|
| túlzott betegtájékoztató szövet jelenléte (Barlow-kór) magas hátsó betegtájékoztatóval (>15 mm) | a hátsó betegtájékoztató magasságának nem megfelelő csökkentése (ami még mindig
>
15 mm) |
| az elülső és hátsó szórólapok magasságának aránya 1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| beteggel kapcsolatos . | eljárással kapcsolatos . |
|---|---|
| túlzott betegtájékoztató szövet jelenléte (Barlow-kór) magas hátsó betegtájékoztatóval (>15 mm) | a hátsó betegtájékoztató magasságának nem megfelelő csökkentése (ami még mindig
>
15 mm) |
| az elülső és hátsó szórólapok magasságának aránya 1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: systolic anterior motion.
Risk factors for SAM
| Patient-related . | Procedure-related . |
|---|---|
| túlzott betegtájékoztató szövet jelenléte (Barlow-kór) magas hátsó betegtájékoztatóval (>15 mm) | a hátsó betegtájékoztató magasságának nem megfelelő csökkentése (ami még mindig
>
15 mm) |
| az elülső és hátsó szórólapok magasságának aránya 1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| beteggel kapcsolatos . | eljárással kapcsolatos . |
|---|---|
| túlzott betegtájékoztató szövet jelenléte (Barlow-kór) magas hátsó betegtájékoztatóval (>15 mm) | a hátsó betegtájékoztató magasságának nem megfelelő csökkentése (ami még mindig
>
15 mm) |
| az elülső és hátsó szórólapok magasságának aránya 1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: szisztolés elülső mozgás.
Transzoesophagealis echokardiográfiás nézet egy olyan betegről, akinek sok független előrejelzője van a SAM-nek: vastag bazális interventricularis septum (dupla fehér nyíl), kis LV, rövid távolság az interventricularis septum és a mitralis betegtájékoztató coaptation pontja között (fehér nyíl), magas PL és az AL és a PL magasságának aránya 1.3. Az aorto-mitrális szög (pontozott vonalak) <120 ++ A SAM másik előrejelzője (ebben az esetben azonban nem keskeny). LA: bal pitvar; LV: bal kamra; RV: jobb kamra; SAM: szisztolés elülső mozgás; AL: elülső szórólap; PL: hátsó szórólap.
Transzoesophagealis echokardiográfiai nézet egy olyan betegről, akinek sok független előrejelzője van a SAM-nek: vastag bazális interventricularis septum (dupla fehér nyíl), kis LV, rövid távolság az interventricularis septum és a mitralis betegtájékoztató koaptációs pontja között (fehér nyíl), magas PL és az AL és a PL magasságának aránya 1.3. Az aorto-mitrális szög (pontozott vonalak) <120 ++ A SAM másik előrejelzője (ebben az esetben azonban nem keskeny). LA: bal pitvar; LV: bal kamra; RV: jobb kamra; SAM: szisztolés elülső mozgás; AL: elülső szórólap; PL: hátsó szórólap.
a posztoperatív SAM kialakulásának eljárási kockázati tényezői egy kis protézisgyűrű és a hátsó szórólap magasságának nem megfelelő csökkentése (1.táblázat).
nyilvánvaló, hogy a SAM egy multifaktoriális entitás, és ennek a szövődménynek a valószínűsége nagyobb, ha több anatómiai és hemodinamikai prediszponáló komponens létezik együtt.
hogyan lehet megakadályozni a szisztolés elülső mozgást
amikor a SAM kockázati tényezőit azonosítják, személyre szabott műtéti stratégiát kell elfogadni ennek megelőzésére szövődmény .
amikor a betegtájékoztató felesleges szövete van jelen, a betegtájékoztató reszekcióját csúszó műanyaggal kell alkalmazni, hogy a hátsó betegtájékoztató magasságát 15 mm-nél kisebbre csökkentsék, és egy felfelé méretezett gyűrűt helyeznek be .
a hátsó szórólap magasságának csökkentésére alternatív módszerek a hajtogató plasztika, a hátsó szórólap rövidítési technika és a rövidített neochordae használata .
a részleges gyűrű úgy tűnik, hogy megakadályozza SAM több, mint egy teljes . Normális esetben a szisztolés során az MV elülső szórólap alapja hátulról mozog, növelve az LVOT méretét. A teljes merev gyűrű behelyezése kiküszöböli ezt a mozgást, ezáltal szűkebb szisztolés lvot átmérőt eredményez, és előnyben részesíti a SAM-t.
kiválasztott, kidudorodó subaorticus interventricularis septumban szenvedő betegeknél profilaktikus septum myectomiát végeztek a szelepjavításnál, és a SAM-t hatékonyan megelőzték .
végül egy éltől élig (EE) varratot alkalmaztak a kezdeti MV-javítás idején a SAM megelőzésére a szövődmények kockázatának kitett betegeknél . Ez az agresszív SAM megelőzési stratégia kényelmesen megfontolható, ha a betegek általános állapota rossz, és el kell kerülni a második pumpafutást.
döntéshozatali algoritmusok
a fent leírt megelőző manőverek ellenére a SAM még mindig a betegek nem elhanyagolható hányadában fordul elő, és kezelésre van szükség.
algoritmusok állnak rendelkezésre a döntéshozatali folyamat irányítására, amikor ezt a szövődményt nem sokkal a kardiopulmonalis bypass-tól való elválasztás után észlelik .
első lépésként az intravaszkuláris térfogat fokozatosan bővül, és minden inotrop gyógyszer abbahagyásra kerül. Második lépésként a szívfrekvencia csökkentése érdekében (esmolol 1 mg/ttkg dózisban) adják be a blokkláncot, és az utóterhelés farmakológiailag vagy (kényelmesebben) a felszálló aorta részleges digitális elzáródásával nő. Ezeknek a manővereknek a hatása azonnal megfigyelhető echokardiográfiával.
a betegek körülbelül egyharmadában a SAM eltűnik az első lépés után, a nagy többségben (80%) pedig a második lépés után.
minden tranziens SAM-ban szenvedő betegnél megfelelő orvosi kezelést kell bevezetni annak megismétlődésének elkerülése érdekében: meglehetősen magas átlagos artériás nyomás (75-90 Hgmm) fennmarad, anti-blokkolókat adnak be, és az agresszív diurézist elkerülik.
a tranziens SAM-ben szenvedő betegek késői klinikai kimenetele nagyon jónak bizonyult, ezért az intraoperatív tranziens SAM konzervatív kezelését megbízható politikának kell tekinteni .
a betegek kis százalékában, a fent leírt összes intézkedés ellenére, jelentős SAM továbbra is fennáll, és sebészeti felülvizsgálatra van szükség (ábra. 2).
vázlatos algoritmus az intraoperatív SAM kezelésére. SAM: szisztolés elülső mozgás; CPB: cardiopulmonalis bypass; EE: széltől szélig.
vázlatos algoritmus az intraoperatív SAM kezelésére. SAM: szisztolés elülső mozgás; CPB: cardiopulmonalis bypass; EE: széltől szélig.
A szisztolés elülső mozgás sebészeti kezelése
A SAM kényelmesen kiküszöbölhető az EE technikával . Az elülső és a hátsó szórólapok összekapcsolásához rövid, nagy harapással ellátott varrat segítségével egy rövid kiegészítő szivattyú szükséges. Ennek a módszernek a kiváló hosszú távú eredményeit dokumentálták .
A SAM kijavításának másik gyors eljárása a hátsó szórólap magasságának csökkentése pledgeted megszakított vízszintes matracvarratok használatával.
a tűzálló SAM csúszó plasztikával is kezelhető, ha ezt az eljárást nem a kezdeti javításkor hajtották végre. Ilyen körülmények között gyakran behelyezik a korábban beültetettnél nagyobb protézisgyűrűt (ábra. 3) .
sebészeti technikák a SAM megelőzésére / kezelésére: (a) reszekció és csúszó plasztika; (B) reszekció és összecsukható plasztika; (C) éltől élig varrás; (D) hátsó szórólap rövidítési technika pledgeted megszakított vízszintes matracvarratok alkalmazásával; (E) rövidített neochordae használata a hátsó szórólap legmagasabb részének a bal kamrába történő kiszorítására, hatékonyan csökkentve a hátsó szórólap magasságát és a coaptation vonal hátsó mozgatásával (csillagok). Szisztolés elülső mozgás.
sebészeti technikák a SAM megelőzésére / kezelésére: (a) reszekció és csúszó plasztika; (B) reszekció és összecsukható plasztika; (C) éltől élig varrás; (D) hátsó szórólap rövidítési technika pledgeted megszakított vízszintes matracvarratok alkalmazásával; (E) rövidített neochordae használata a hátsó szórólap legmagasabb részének a bal kamrába történő kiszorítására, hatékonyan csökkentve a hátsó szórólap magasságát és a coaptation vonal hátsó mozgatásával (csillagok). Szisztolés elülső mozgás.
A SAM korrekciójának egyéb hatékony módszerei a rövid mesterséges akkordok használata , az elülső szórólap magasságának csökkentése ellipszoid kivágással vagy septum myectomiával .
az MV csere nagyon kis szerepet játszik a SAM modern irányításában.
késői szisztolés elülső mozgás
SAM mint a késői MV javítási hiba okát ritkán írták le .
alkalmanként megfigyelhető a preischarge echokardiográfia teljesen tünetmentes betegeknél, akiknél nem volt ez a szövődmény intraoperatív módon. A SAM előfordulása néhány nappal az MV után a bal kamrai funkció dinamikus változásaival magyarázható a posztoperatív időszakban. A myocardialis kábítás, amely intraoperatív módon jelen lehetett, megszűnhetett, és a megnövekedett kamrai funkció egy alulteljesített kamra jelenlétében SAM-hez vezethetett. Ilyen körülmények között szinte mindig a megfelelő orvosi kezelés a SAM felbontásához vezet.
SAM előforduló hónap vagy akár év után MV javítás kivételesen jelentett, és ez határozottan nehéz értelmezni. Olyan tünetekkel járhat, amelyek a megfelelő orvosi kezelés ellenére is fennállnak, és beavatkozásra lehet szükség.
a probléma megoldódott vagy a műtéti újrajavítással , vagy a perkután EE technikával .
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
et al.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.
et al.
.
;
:
–
.