Transcripción:

Kristie L. Kahl: ¿Puede proporcionar una descripción general del ensayo TAILORx?

Jane L. Meisel, MD: Primero es útil hablar sobre qué es el Onctotipo. Cualquier persona que haya estudiado el cáncer de mama con estrógeno positivo o que haya tenido cáncer de mama con estrógeno positivo, probablemente esté familiarizada con el oncotipo. Esencialmente, es una prueba genómica que toma el tumor de una mujer después de que se ha extirpado y analiza ese tumor para observar los niveles de expresión de diferentes genes en el tumor. Si usted tiene niveles altos de expresión de alto riesgo genes los genes que auguran un mal pronóstico o un alto riesgo de recurrencia y su Oncotype puntaje, que es una puntuación numérica que volver, es mayor. Y si tienes niveles más altos de genes de bajo riesgo, entonces tu puntuación volverá a ser más baja. Esa puntuación está en un continuo.

Esta es una prueba que ha sido validada durante mucho tiempo. Sabemos desde hace mucho tiempo que, como comunidad clínica, según grandes estudios, uno tiene una puntuación de oncotipo muy baja, por debajo de 10, y entonces no se beneficia de la quimioterapia. Si tienes un cáncer de mama con ganglios linfáticos negativos en estadio temprano, puedes salirte con la tuya con la terapia antiestrogénica sola, no necesitas quimioterapia y aún así tener un excelente resultado. Por el contrario, si tiene una puntuación de riesgo alto, definida típicamente como 26 o superior, entonces se beneficia de la quimioterapia además de la terapia endocrina. Esto ya ha sido de gran ayuda. Si tiene un puntaje de alto riesgo, necesita quimioterapia, si tiene un puntaje de bajo riesgo, no necesita quimioterapia.

Pero la gran mayoría de los puntajes caen en esta categoría de riesgo intermedio, entre 11 y 25 en general. Tienes que usar las preferencias del paciente, la estimación del riesgo del médico y todo tipo de cosas a tener en cuenta para tomar una decisión sobre la quimioterapia o no.

Lo que se dignó hacer en el ensayo TAILORx fue observar más de cerca a ese grupo de riesgo intermedio, aquellas mujeres cuyos puntajes de Onctotipo caen entre 11 y 25. Lo que hizo ese ensayo fue aleatorizar a esas mujeres a recibir quimioterapia además de terapia endocrina o solo terapia endocrina y analizar los resultados. En esencia, trató de responder: ¿Pueden estas mujeres salirse con la suya sin quimioterapia? ¿Todos necesitan quimioterapia? ¿O puede que muchas de ellas se salgan con la suya sin quimioterapia, y tal vez haya un subconjunto de mujeres que podrían beneficiarse de ser más agresivas (con su tratamiento)?Kristie L. Kahl: ¿Cuáles fueron los principales hallazgos?

Jane L. Meisel, MD: fue un estudio muy interesante. Fue un juicio histórico que ha cambiado mucho la forma en que practicamos. Lo que encontraron en este ensayo was fue que la gran mayoría de las mujeres que tenían puntuaciones de riesgo entre 11 y 25 no se beneficiaron de la quimioterapia. Les fue igual de bien si recibían terapia anti-estrógeno sola.

Sin embargo, los resultados primarios del ensayo, cuando se publicaron inicialmente, mostraron que había un grupo de mujeres menores de 50 años con puntuaciones entre 16 y 25 que podrían beneficiarse de la quimioterapia además de la terapia endocrina. El ensayo se presentó primero, y posteriormente se realizaron análisis adicionales, se pensó mucho en quiénes son estas mujeres que aún podrían beneficiarse de la quimioterapia. Y cómo determinamos quiénes son lo mejor posible para dar el tratamiento adecuado a la mujer adecuada. No querrás retener la quimioterapia de alguien que la necesita, y para ellos eso podría marcar la diferencia entre curar o no curar. Pero tampoco quieres administrar quimioterapia a personas que no la necesitan.

El mayor desafío en la era actual con (la enfermedad por coronavirus 2019), a tener en cuenta con otros riesgos, realmente resalta la necesidad de tomar estas decisiones cuidadosamente. Kristie L. Kahl: ¿Puede explicar las diferencias entre los riesgos bajos y altos en las mujeres menores de 50 años?Jane L. Meisel, MD: En el ensayo TAILORx, había un subgrupo de pacientes menores de 50 años con puntuaciones de recurrencia de 16 a 25, para los que había un indicio de que tal vez necesitaban quimioterapia y no podían salirse con la suya con la terapia antiestrogénica sola, lo que el resto de la población del estudio parecía ser capaz de hacer. El ensayo TAILORx, al final del día, había aclarado más allá de toda duda, si usted era ganglionar negativo y su edad era mayor de 50 años y su puntuación de recurrencia era menor de 25, no necesitaba quimioterapia. Si tenía cualquier edad y tenía una puntuación de recurrencia menor de 15 años, no necesitaba quimioterapia. Se pensaba que el grupo de 16 a 25 años estaba en la frontera, y potencialmente merecía más estudio. Los investigadores analizaron más de cerca ese subconjunto de pacientes y analizaron el riesgo clínico de cada uno de esos pacientes. Analizaron el tamaño y el grado del tumor y los colocaron en las mismas categorías de riesgo clínico de MammaPrint y el ensayo MINDAct.

Luego, analizaron el riesgo clínico y el riesgo genómico para determinar si puede integrar el riesgo clínico en su toma de decisiones sobre si usar o no quimioterapia. También estamos haciendo eso fundamentalmente si ves a un paciente en tu clínica que tiene una puntuación de oncotipo de 22, piensas si esa mujer necesita quimioterapia, ¿es de grado alto o bajo? ¿Es de 3 cm o 1 cm? Estás pensando en todas estas cosas como factores de riesgo. Lo que este estudio hizo fue aclarar cómo deberíamos pensar sobre esto.

Lo que determinaron en el análisis exploratorio, cuando observan a mujeres con una puntuación de 16 a 25 y observan el riesgo clínico, básicamente todas las mujeres menores de 50 años, independientemente del riesgo clínico, si su puntuación era de 21 a 25, se beneficiaría de la quimioterapia. Sin embargo, si su puntaje es de 16 a 20, se beneficia de la quimioterapia si su riesgo clínico es alto, pero en realidad no necesita la quimioterapia si su riesgo clínico es bajo.

Fue capaz de analizar aún más muchas limitaciones. Era un análisis de subconjuntos, pero era un análisis de subconjuntos bastante grande. Tal vez un subconjunto de mujeres menores de 50 años en la categoría de riesgo intermedio que tampoco necesitan quimioterapia, a saber, el grupo de puntuación de riesgo clínico de 16 a 20, podría evitarlo.Kristie L. Kahl: ¿Por qué es importante que este sea el ensayo histórico más grande para determinar las decisiones de tratamiento?

Jane L. Meisel, MD: El hecho de que este fue un estudio que analizó a miles de mujeres, de forma prospectiva, lo que significa que aleatorizó a un gran número de mujeres a un tratamiento u otro, le permite realmente tener fe en la integridad de los datos. Lo que se buscaba en el ensayo era la no inferioridad para asegurarse de que, si no recibía quimioterapia, no fuera inferior a un régimen que incluyera quimioterapia. Realmente marcó una gran diferencia.

Recuerdo cuando se publicaron los datos de esta versión de prueba en ASCO 2018, y tuve una mujer en mi consulta que había tenido una puntuación de riesgo intermedio. Tenía 70 años y no quería hacer quimioterapia. Antes del juicio de TAILORx, una puntuación en los años 20 para una mujer, incluso a los 70 años y en buena forma, sería una de esas situaciones de las que hablamos. Pero le dije al paciente: «Vamos a tener estos resultados en unas pocas semanas, ¿por qué no te llamo después de ASCO?»La llamé al día siguiente de la presentación y le dije que no necesitaba quimioterapia. Fue el día más feliz de su vida.

Realmente fue un momento significativo para ella. Y hay muchas otras mujeres como ella que pueden tomar esta decisión de suspender la quimioterapia basándose en datos de miles de pacientes. Podemos hablar de datos y cocientes de riesgo y valores de P, pero cada mujer que toma una decisión de tratamiento y lo hace sin tener que mirar atrás, puede significar el mundo.Kristie L. Kahl: ¿Cómo ha tenido el ensayo un impacto positivo en las decisiones de tratamiento?

Jane L. Meisel, MD: Esta es una de esas cosas en las que antes del ensayo TAILORx, les decíamos a las mujeres con estos puntajes de riesgo intermedio, que todos estamos esperando ansiosamente los resultados de este enorme ensayo. Hasta que los tuvimos, realmente tuvimos que pensar en los riesgos y beneficios, cuáles son las preferencias del paciente al tomar esta decisión sobre si administrar quimioterapia o no. Una vez que tuvimos el estudio, la decisión se hizo mucho más clara, particularmente para los mayores de 50 años. Para las mujeres menores de 50 años, que están por debajo de la puntuación de 15 o menos, también proporcionó mucha claridad porque esas mujeres tampoco necesitaban quimioterapia. Para aquellas mujeres que permanecieron en una zona gris, esto no respondió a la pregunta de manera inequívoca, pero nos proporcionó muchos datos con los que mejorar nuestra conversación. Kristie L. Kahl: ¿Por qué es importante que se haya realizado el análisis exploratorio?

Jane L. Meisel, MD: Sabemos por experiencia que las mujeres más jóvenes que tienen cáncer de mama tienden a tener cánceres de mama más agresivos. Por lo tanto, este hallazgo en los datos iniciales del ensayo TAILORx realmente subrayó el hecho de que no queremos ser tan rápidos en suspender la quimioterapia de todas estas mujeres, porque puede haber un subconjunto de la población que realmente se beneficie de ella. Así que, tienes que ser careful…It es complicado, pero hay diagramas de flujo que existen para ayudar a los oncólogos y a los pacientes a comprender un poco mejor quién necesita quimioterapia y quién no. La otra cosa a tener en cuenta es que muchas mujeres que recibieron terapia antiestrogénica, las mujeres premenopáusicas menores de 50 años, pocas mujeres tuvieron supresión ovárica. Por lo tanto, es posible que algunos de los beneficios que estamos viendo de la quimioterapia no sean la quimioterapia en sí, sino la supresión ovárica. Es un beneficio antiestrógeno indirecto de administrar quimioterapia. Kristie L. Kahl: Puede dar un ejemplo de uno de los diagramas de flujo?

Jane L. Meisel, MD: Un ejemplo sería para pacientes que tienen un riesgo clínico alto, lo que significa que tienen un tumor de grado 3 o es de mayor tamaño, lo que los coloca en una caja. Y tienen una puntuación de recurrencia intermedia además de eso. Luego piensas en cuál es su puntuación. Si es más de 25, definitivamente van a recibir quimioterapia. Si su puntaje está entre 16 y 25, y son de alto riesgo, se beneficiarían de la quimioterapia. O si no quieren quimioterapia, probablemente por supresión ovárica. Si el puntaje es de 16 a 20 y de alto riesgo clínico, la misma decisión estaría ahí, pensando en la quimioterapia o la supresión ovárica para brindar apoyo adicional. Si su puntuación es de 16 a 20 y el riesgo clínico es bajo, es probable que puedan renunciar a la quimioterapia. Kristie L. Kahl: ¿Cómo se ha implementado esto en la práctica?

Jane L. Meisel, MD: Esto es algo de lo que hablamos de manera bastante explícita. Mucho depende de quién sea su paciente. Algunos pacientes llegan y ya han leído los ensayos y lo saben todo. Algunas mujeres tienen una mentalidad mucho más simple y vienen diciendo: «¿Qué crees que debería hacer?»En muchos de los centros académicos, las mujeres son muy educadas e interesadas no solo en lo que recomendarías, sino en por qué lo recomendarías. Encuentro que muchos de mis pacientes que caen en esta zona gris, les hablo sobre este ensayo y los análisis de subconjuntos y cuál es la ganancia potencial que tiene al administrar quimioterapia o ser más agresivos con terapias antiestrógenos. Tenemos supresión ovárica en un entorno en el que es posible que no hayamos pensado en la supresión ovárica antes. Creo que estos han cambiado la práctica clínica de una manera fácil para las mujeres que entran en la categoría de tener más de 50 años y tienen una puntuación inferior a 25 porque entonces podemos decir que, siempre y cuando no tengan ganglios linfáticos, no necesitan quimioterapia. También, para las mujeres menores de 50 años, que tienen entre 0 y 15 años, porque también son mujeres que pueden no beneficiarse de la quimioterapia. Este ensayo no da una respuesta inequívoca para las mujeres menores de 50 años con puntuaciones entre 16 y 25, pero sí le da mucha información para ayudar a tomar decisiones sobre el tratamiento. ¿Podríamos estimar cuál sería su beneficio si consideráramos un tratamiento más agresivo? ¿Podríamos considerar la supresión ovárica para darles algunos de los beneficios que la quimioterapia les habría proporcionado?Kristie L. Kahl: ¿Tiene un caso de paciente que muestre cómo el ensayo ha cambiado la práctica?

Jane L. Meisel, MD: Usamos esto todo el tiempo y es una herramienta maravillosa y un conjunto de datos para tener a nuestra disposición. Otro ejemplo es una mujer de 45 años, con un tumor de 6 cm, grado 2, su puntuación de recurrencia era de 22 y realmente no quería hacer quimioterapia. No quería perder el pelo, venga a por infusiones. Su madre recibió quimioterapia para un tipo diferente de cáncer y tuvo una experiencia horrible, por lo que era algo que no quería perseguir. Tenía 2 hijos pequeños y un trabajo y realmente quería reducir su riesgo de cáncer tanto como pudiera. Hablamos de todo esto y del potencial de la quimioterapia. Le presenté algunas opciones diferentes. Entonces, hablé con ella sobre el hecho de que todavía estaba menstruando regularmente, y que algunos de los beneficios de la quimioterapia podrían ser en forma de supresión ovárica. Así que, podríamos darle algún beneficio suprimiendo sus ovarios. Antes, habríamos estado al borde de ir a ese tipo adicional de supresión ovárica en alguien con cáncer de mama ER positivo en etapa 1, era alguien que quería lo más agresivo posible para que la supresión ovárica tuviera sentido. Comenzó con Lupron y tamoxifeno y, después de 3 meses, pasó de tamoxifeno a un inhibidor de la aromatasa. Le ha ido muy bien con esa combinación y se siente bien con la decisión que tomó. Pudimos adaptar el plan de tratamiento para que fuera tan agresivo como ella quería con datos que lo respaldaran.Kristie L. Kahl: ¿Cuáles son las ventajas de este ensayo para los proveedores de atención médica y los pacientes?

Jane L. Meisel, MD: La gran ventaja de esto es que agrega mucha claridad a esta población. Para las mujeres que tienen cáncer de mama en estadio temprano, ganglionar negativo, ER positivo, puede darnos mucha información buena sobre lo que debemos hacer por estos pacientes en términos de quimioterapia versus no quimioterapia, o si las personas no quieren hacer quimioterapia, existen otras opciones como la terapia antiestrogénica para ayudarlos. Incluso para las mujeres donde están en esa zona gris, todavía hay esa conversación que necesita estar sucediendo. Ha habido mucha carne para agregar a la sustancia de esa conversación; mientras que, con mujeres en ambos extremos del espectro, hemos agregado mucha más claridad. Antes del juicio TAILORx, solo teníamos claridad para las mujeres con una puntuación de más de 25 o menos de 10. Ahora, tenemos claridad para cualquier persona posmenopáusica, con una puntuación de más o menos de 25, sabemos qué hacer. Para la población premenopáusica, hemos reducido nuestra zona gris a un nicho mucho más estrecho. Eso ha sido útil.

El desafío es que esto solo se aplica a mujeres con cánceres de mama sin ganglios linfáticos en estadio temprano. Hay pacientes que tienen una metástasis ganglionar de 2 mm y es difícil saber cómo aplicar Oncotipo a estos pacientes donde aún no tenemos los datos. Pero tenemos algunos ensayos más pequeños que muestran que el oncotipo es válido en aquellos pacientes con enfermedad ganglionar positiva. Sería útil obtener más información al respecto.

Lo que hay que tener en cuenta sobre estos estudios es que casi el 75% de los pacientes que participaron en el ensayo TAILORx se consideraron de bajo riesgo clínico. Si observamos el tamaño de los cánceres tratados en este ensayo, la gran mayoría de los tumores tenían menos de 2 cm. Por lo tanto, estos eran pacientes en etapa muy temprana y de bajo riesgo desde un punto de vista clínico. Por lo tanto, es importante recordarlo al extrapolar estos resultados en mujeres con tumores más grandes. Solo 20 pacientes en el ensayo tenían tumores de 5 cm o más. Entonces, los pacientes vienen a mí con un tumor de 6,5 cm y una puntuación de oncotipo de 16, y es difícil interpretar eso. Asegurarse de que su paciente se ajuste al perfil de los estudios de pacientes es importante al extrapolar estos resultados.