Es una noche de sábado ocupada típica en su ED. La siguiente tabla que recoge es un hombre de 15 años con tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho durante un día. Es alto, con signos vitales normales y sin problemas, y notas una disminución de los sonidos respiratorios en su lado derecho. La radiografía de tórax lo confirma: neumotórax.

Una guía detallada para la inserción de catéter de orificio pequeño para el tratamiento del neumotórax en el servicio de urgencias.

Se trata de un típico ocupado la noche del sábado en su ED. La siguiente tabla que recoge es un hombre de 15 años con tos, dificultad para respirar y dolor en el pecho durante un día. Es alto, con signos vitales normales y sin problemas, y notas una disminución de los sonidos respiratorios en su lado derecho. La radiografía de tórax lo confirma: neumotórax. A medida que empiezas a pensar en la mejor manera de manejarlo, el equipo de trauma recibe un mensaje por encima. EMS trae a una peatona de 40 años que fue atropellada por un coche. Tiene signos vitales normales y se queja de dolor en la costilla izquierda y dificultad para respirar. En su examen rápido extendido, no detecta ningún deslizamiento pulmonar a la izquierda, y su sospecha de neumotórax traumático se confirma con una radiografía de tórax. Aunque usted es experto en toracostomía por tubo convencional, se pregunta si hay otros métodos, quizás menos dolorosos o traumáticos, para aliviar los neumotórax de estos dos pacientes estables.

Introducción

Tradicionalmente, los pacientes con neumotórax visto en la ED recibir tubo de toracostomía. Sin embargo, en los últimos años, las directrices y declaraciones de la American College of Chest Physicians (ACCP) y la British Thoracic Society (BTS) enfatizan el valor de la observación, la repetición de imágenes y el seguimiento rápido para pacientes estables y asintomáticos sin enfermedad pulmonar subyacente ni trauma. Una declaración de consenso de la ACCP aclaró aún más la observación durante 3-6 horas en un paciente asintomático con PTX de menos de 3 cm sin progresión en la expansión posterior de la RXC, que se puede dar de alta de forma segura con un seguimiento inmediato y una radiografía repetida dentro de las 48 horas. En los pacientes que no califican para la terapia conservadora, las terapias alternativas son la aspiración simple en candidatos seleccionados (pacientes estables con neumotórax espontáneo primario) y, cada vez más, tubos torácicos de calibre pequeño con válvulas de Heimlich para una variedad más amplia de pacientes.

Los tubos torácicos de diámetro pequeño – también conocidos como catéteres de cola flexible, se utilizan para aliviar el neumotórax espontáneo y, en algunos casos, traumático. Estas coletas se colocan con una técnica de catéter Seldinger sobre alambre muy similar a la inserción del catéter venoso central. Las ventajas de la colocación percutánea de tubos torácicos de orificio pequeño son: menos dolor, sin necesidad de disección de tejidos, menos cicatrices y sin necesidad de suturar al retirar el tubo torácico. La técnica disminuye el riesgo de complicaciones y acorta (o elimina) el ingreso hospitalario.

Izquierda: Para PTX, la colocación óptima se realiza en el triángulo de seguridad, bordeado por el borde lateral del músculo pectoral, el borde lateral del dorso latisimus y una línea a lo largo del quinto espacio intercostal al nivel del pezón.

a la Derecha: Anestesiar la piel y los tejidos más profundos con agujas cada vez más grandes insertadas sobre el aspecto superior de la costilla para minimizar el daño al haz neurovascular que viaja a lo largo del aspecto inferior de la costilla.

Indicaciones

Tradicionalmente se han colocado tubos torácicos para evacuar neumotórax, hemotórax y derrames pleurales, así como para proporcionar pleurodesis. Si bien la toracostomía por tubo rápido sigue siendo la preferida en un paciente inestable, los catéteres de cola flexible con válvulas Heimlich se prefieren cada vez más a los tubos torácicos de gran diámetro en el tratamiento de neumotórax y derrames pleurales simples debido a su inserción menos traumática, menos dolorosa y de menor costo. También ofrecen un menor riesgo de hemorragia en pacientes anticoagulados o con diátesis hemorrágica.

Los catéteres de diámetro pequeño (6-12 F) se compararon con los catéteres de diámetro grande tradicionales (20-32 F) en un estudio retrospectivo reciente de pacientes del Reino Unido con neumotórax espontáneo (Benton 2009). Se observó la misma tasa de resolución exitosa en ambos grupos (80-88%), pero los pacientes de gran calibre tuvieron una mayor tasa de complicaciones (32%) con más infecciones (24%). La complicación principal entre los pacientes con catéter de calibre pequeño fue el desplazamiento (21%).

La fijación de un catéter de orificio pequeño a una válvula Heimlich ofrece una ventaja adicional. La válvula Heimlich es una válvula de aleteo unidireccional que permite que el aire salga del tórax con la exhalación, pero se cierra para evitar la expansión del neumotórax durante la inhalación. Un estudio retrospectivo más pequeño de pacientes canadienses con neumotórax espontáneo que recibieron catéteres de calibre pequeño de 8 F con válvulas de Heimlich (Hassani 2009) mostró tasas de éxito y complicaciones similares a las del estudio Benton, y señaló además que el 81% de los pacientes que recibieron esta intervención fueron dados de alta directamente del servicio de Urgencias.

Una revisión retrospectiva de 221 pacientes con trauma en un centro de trauma de nivel 1 que requirieron la colocación de un catéter de tubo torácico o coleta para neumotórax traumático por parte del equipo de trauma (cirujanos EP &), ya que el manejo inicial del paciente no mostró diferencias significativas en el uso de ventilaciones mecánicas, el número de días de tubo y el número de días en la UCI (Kulvatunyou 2011). De hecho, otra revisión retrospectiva de 202 pacientes con trauma estable demostró el beneficio de los catéteres de cola flexible para las sondas torácicas. En este estudio, se colocaron coletas y tubos torácicos para indicaciones similares (neumotórax, hemotórax, empiema y derrame) y las tasas generales de complicaciones fueron similares entre los dos grupos, excepto la tasa de fibrotórax, que fue significativamente menor para coletas que para tubos torácicos (Rivera 2009). A pesar de estos y varios otros estudios que comparan catéteres de coleta con tubos torácicos, es necesario realizar más investigaciones, en particular estudios prospectivos, para caracterizar mejor las indicaciones de coletas versus tubos torácicos.

Como el flujo de fluido depende del diámetro interno del tubo y la viscosidad del fluido, las coletas generalmente se han restringido al drenaje de aire o líquidos finos y de flujo libre. Por lo tanto, los candidatos óptimos para coletas son los pacientes estables que se presentan al DE con neumotórax o derrame pleural nuevo. En el caso de derrame pleural, se puede obtener una RXC de decúbito lateral para evaluar la movilidad y, por lo tanto, la viscosidad del derrame, ya que las coletas se preforman mejor con fluidos menos viscosos.

Retire la jeringa de la aguja y pase el cable guía lo suficiente para limpiar la aguja. La mayor parte del alambre guía debe estar colgando. Si se inserta demasiado lejos, será difícil dirigir el catéter de cola flexible hacia el ápice del tórax.

Catéteres de cola flexible en pacientes pediátricos

La literatura que evalúa los tubos torácicos de diámetro pequeño versus grande en pacientes pediátricos es menos robusta que en adultos. Sin embargo, varios estudios (Dull 2002, Kuo 2013) sugieren que, al igual que en los adultos, las coletas tienen una eficacia y tasas de complicaciones similares a las de los tubos torácicos convencionales en el tratamiento de los neumotórax espontáneos.

Izquierda: Haga una pequeña incisión en la piel adyacente al alambre guía al igual que en la inserción de la línea central, luego pase el dilatador sobre el alambre y hacia el espacio pleural. Debe sentir que el dilatador «cede» una vez que esté dentro. Compruebe que el cable guía se mueve libremente dentro y fuera del dilatador a lo largo de este proceso para evitar que se tuerza el cable.

Derecha: Retire la jeringa de la aguja y pase el alambre guía lo suficiente para limpiar la aguja. La mayor parte del alambre guía debe estar colgando. Si se inserta demasiado lejos, será difícil dirigir el catéter de cola flexible hacia el ápice del tórax.

Conclusiones del caso

Ambos pacientes reciben catéteres de cola flexible colocados percutáneamente. Los procedimientos se desarrollan con una incomodidad mínima, y aprecian su movilidad y la mejora de los síntomas. A medida que se resuelven sus neumotórax, se descargan en casa con válvulas Heimlich e instrucciones completas de mantenimiento (mantener la piel circundante limpia, mantener la salida sin obstrucciones) y se organiza un seguimiento clínico para retirar la coleta unos días más tarde.

Paso a paso

1. Coloque al paciente en posición recostada lateral o en decúbito supino, con la cabecera de la cama a 40-45 grados (lo mejor para neumotórax) o en posición sentada para acceder posteriormente a los derrames.
2. Determine el mejor lugar para la inserción. Para PTX, la colocación óptima es en el triángulo de seguridad, bordeado por el borde lateral del músculo pectoral, el borde lateral del dorso latisimus y una línea a lo largo del quinto espacio intercostal al nivel del pezón. La inserción aquí minimiza el riesgo de daño a nervios, vasos y órganos. Para derrames, la colocación puede ser alterado basado en las ubicaciones de los fluidos en el ultrasonido (US). Aunque hasta la fecha no se han realizado estudios que comparen la guía por ultrasonido con la colocación ciega de catéteres de coleta, los estudios con toracocentesis han demostrado una reducción de las complicaciones con la guía por ultrasonido.
3. Esterilizar y cubrir.
4. Mida el catéter de orificio pequeño (6-12F) contra el tórax para determinar hasta qué punto debe insertarse para colocarlo en el aspecto superior del tórax con todos los orificios laterales dentro de la cavidad pleural. Recuerde que las coletas se pueden retirar fácilmente, pero no se pueden insertar más adentro después de que se complete el procedimiento.
5. Anestesiar la piel y los tejidos más profundos con agujas cada vez más grandes insertadas sobre el aspecto superior de la costilla para minimizar el daño al haz neurovascular que viaja a lo largo del aspecto inferior de la costilla. Anestesiar la pleura parietal. La pleura es particularmente sensible; sea generoso con la anestesia en este lugar.
6. Cargue la aguja del buscador con unos pocos ml de agua estéril para que pueda visualizar la aspiración de aire durante la inserción. Inserte la aguja sobre el aspecto superior de la costilla mientras dibuja hacia atrás. Una vez en el espacio pleural, el émbolo de la jeringa dejará paso a las burbujas de aspiración en el neumotórax y al líquido pleural en los derrames.
7. Retire la jeringa de la aguja y pase el alambre guía lo suficiente para limpiar la aguja. La mayor parte del alambre guía debe estar colgando. Si se inserta demasiado lejos, será difícil dirigir el catéter de cola flexible hacia el ápice del tórax.
8. Se quitó la aguja dejando el alambre en su lugar. Haga una pequeña incisión en la piel adyacente al alambre guía al igual que en la inserción de la línea central, luego pase el dilatador sobre el alambre y hacia el espacio pleural. Debe sentir que el dilatador «cede» una vez que esté dentro. Compruebe que el cable guía se mueve libremente dentro y fuera del dilatador a lo largo de este proceso para evitar que se tuerza el cable.
9. Pase la coleta y su trocar sobre el cable, asegurándose de que el último orificio lateral esté dentro del espacio pleural.
10. Retire el trocar y el alambre guía, dejando el catéter de coleta en su lugar, y suture la coleta a la pared torácica de una manera similar a los tubos torácicos convencionales.
11. Coloque la válvula Heimlich (aleteo) en el extremo del catéter de cola flexible y déjela abierta al aire o conéctela al sello de agua con succión.
12. Obtenga una radiografía de confirmación después de completar el procedimiento. Todo el procedimiento debe tomar de 10 a 15 minutos.
13. Una demostración de toracostomía con tubo de diámetro pequeño de Al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

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Los doctores J. Michael Guthrie, Ben Azan y George Lim son residentes del Departamento de Medicina de Emergencia de Mount Sinai