背景

カテコールアミン作動性多型心室頻拍（CPVT）を有するアスリートはまれであるが、構造的に正常な心臓を有するものでは突然の心臓死（SCD）の原因として認識されている。 それは強い物理的なか感情的な圧力の間に動悸か失神と普通示し、致命的であるかもしれません。 最後の十年の遺伝の進歩はこの無秩序の改善された診断、危険の層別化および処置のために可能にしました。 激しい身体活動に協会を考えると、CPVTは競争力のあるスポーツに参加する選手に特別な配慮に値します。

若い競争の運動選手のSCDの発生は比較的低く（1:42,000-200,000の運動選手）、肥大性心筋症（HCM）および冠状異常のような心臓構造異常と一般に関連しています。1,2以前の信念とは対照的に、最近の研究では、剖検時のSCDの最も原因は、剖検陰性の突然の原因不明死（ANSUD）（25％）に続いてHCM（8％）であったことがわかった。 ANSUDの原因は、認識されていないチャネル障害が原因である可能性が高いと考えられています。3,4CPVTは珍しい状態であり、剖検陰性の突然死の約12％および突然の乳児死亡の1.5％を占めている。5真の有病率は不明であるが、10,000人に1人の有病率が文献で引用されている可能性がある。6運動選手のSCDの最適のスクリーニングそして防止に関する進行中の論争があります。 運動スクリーニングプログラムは、遺伝学の進歩、新規抗不整脈薬戦略、および植込み型除細動器（ICD）を有する運動選手の管理によって助けられる可能性が7,8現在、CPVTを持つ選手は、ほぼすべての競争力のあるスポーツから身体活動の停止と失格をお勧めします。9SCDのリスクとスポーツ参加からの失格は壊滅的であり、患者とその家族の生活の質に大きな影響を与えます。 最後の十年では、遺伝子検査および不整脈のメカニズムの私達の理解はかなり改善しました、新しいantiarrhythmic薬剤の作戦は現れました、受継がれたchannelopathiesの運動選手 これらの要因は、おそらくCPVTの診断と選手の私たちの管理を変更します。

遺伝学

CPVTは高度に悪性の遺伝性心臓チャネロパシーである。 CPVTはもともとCoumelらによって記載されていました。 1978年にLeenhardtらによってさらに特徴付けられた。 構造的心疾患およびQT延長のない個人における未知の起源の明確な遺伝的不整脈形成障害として1995年に。10,11影響を受けた個人は頻繁に失神またはカテコールアミン仲介された心室の不整脈のような徴候の幼年期か青年期に心停止および突然死で起因す 未処理の死亡率は50％と高い。12-14

初期の遺伝的研究に基づいて、この障害における心室頻拍の心電図パターンは、ジギタリス毒性で観察されるカルシウム過負荷および遅延後脱分極に関連する不整脈のそれと密接に類似している。15,16より具体的には、染色体1q42-q43にマップされたヒト心臓リアノジン受容体2遺伝子（hryr2）を含むミスセンス変異は、遺伝の常染色体優性パターンで、CPVT17プリオリら 具体的には、CPVTは、多形性不整脈のスペクトルを有する小児年齢を超えて提示する臨床的および遺伝的に不均一な疾患であることを示した。RYR2突然変異のために肯定的な遺伝子型として識別される5つの発端者は頻繁に心臓でき事のより高い危険を持っている男性との徴候と先に示 NONGENOTYPED CPVTの発端者は主に女性であり、人生の後半に存在します。 Lahat et al. また、常染色体劣性型の原因となるcalsequestrin2遺伝子（CASQ2）を含むミスセンス変異を同定した。18

臨床提示

CPVTは小児期の疾患であることが広く認められており、ほとんどの患者は21歳前に症状（失神またはSCD）を呈し、年齢の中央値は15±10歳（2-51歳）である。12,13 4年および8年のフォローアップ中の心臓事象（身体的または感情的ストレス下の失神、中止された心停止、適切なICD放電、またはSCD）の発生率は、それぞれ12％と32％であった。 他の研究では、心臓イベントの発生は、患者の2％から62％まで変化した。13,19

さらに最近では、症状発症の二峰性分布が強調されており、若年型は人生の最初の二十年に提示され、成人型は32-48歳で提示されるCPVTである。15,20大人の形態は40年の年齢のまわりで示しがちで、女性の優勢、通常RYR2遺伝子型陰性、およびSCDのより少ない危険と関連付けられています。 さらに、Ｐｒｉｏｒｉ ｅ ｔ ａ ｌ． RYR2変異の可変表現率は、遺伝子キャリアの17％で見られたことを示した。15これらの患者は、CPVTだけでなく、RYR2CPVTが不完全な浸透度を有することを示唆する他の遺伝性不整脈原性疾患について表現型陰性であった。

診断

CPVT患者は通常、正常な安静時ECGを有する。 最初の提示と診断間の遅れは頻繁に2から9年の間にあります。12,21CPVTの疑いの高い指標は、特に早死の家族歴を持っている人では、物理的または感情的なストレスの間に動悸や失神を持つ患者で開催されるべきで

CPVTの診断は標準的な非侵襲的な練習のtreadmillのテストおよびエピネフリンの薬剤の挑戦の間に心室の不整脈(VA)のデモンストレーションに頼ります。 陽性の検査は、複雑な心室異所性、双方向性心室頻拍（vt）、および/または多形性VTが発生した場合に定義されます（図1）。 しかし、負のストレステストでは、CPVTを除外するものではありません。 いくつかの研究では、VAはCPVT患者の30％-76％およびエピネフリンの82％の運動範囲で誘発されることが示されている。22,23エピネフリンの薬剤の挑戦は28%および98%の感受性そして特定性のtreadmillのテストに、それぞれ運動させる代わりとして考慮されるかもしれません。24ホルターモニタリング、ループレコーダーモニタリング、および移植ループレコーダーは、運動試験または薬物チャレンジが陰性であるか、または実行できな 遺伝子検査および家族のスクリーニングはそれから影響を受けた個人で行われ、無症候性の遺伝子型の肯定的な家族はβ遮断薬と扱われるべきです。

図1

療法

β遮断薬は、VAの治療と予防に選択の薬 有効性は適度で、心臓選択的対非選択的なβ遮断薬、適量および承諾と変わるかもしれません。13,25,26Ca2+チャネル遮断薬(CCB),多くの場合、β遮断薬との併用療法で使用されます,また、運動誘発VAを減少させます.27Flecainide、クラスICのantiarrhythmicナトリウムチャネルのブロッカーはまたβ遮断薬およびCCB療法に不応性患者のVAおよび除細動器誘発VTの嵐を減らすために、調査され、示28ICDの配置は、現在、β遮断薬を受けている間に失神および/または文書化された持続的なVAを有するCPVT患者に対するクラスIIa勧告である。29しかし、ICD療法は、それぞれ22％および18％の症例において、不適切なショックおよび電気嵐をもたらすカテコールアミン応答を高める可能性がある。12高用量β遮断薬にもかかわらず症候性である患者では、薬物療法およびまたは電気嵐に不耐性または不応性、左心臓交感神経脱神経が必要とされ、それぞれ1年および2年のイベントフリー生存率87％および81％でVAを減少させることが示されている。30

勧告

厳格な現代的なガイドラインにもかかわらず、すべての選手がこれらの勧告に従うことを選択するわけではありません。 最近のデータは広範囲の処置プログラムのLQTSの患者に継続的だったスポーツの参加のでき事の危険度が低いことを示しました。 これがCPVTでも当てはまる可能性があるという新たなデータがあります。 現在、最近の第36回ベセスダ会議（2005）および2015AHA/ACC資格および失格勧告によって概説されているように、以前に症候性CPVTまたは運動誘発性VAを有する無症候性CPVTを有する競技者は、競争力のあるスポーツへの参加は推奨されていない（クラス1Aスポーツを除く）。31,32非参加は運動選手のために潜在的に破壊的であり、危険は患者および家族と注意深く論議されるべきです。 この制限の例外は、CPVTの専門家との協議の後にのみ行う必要があります。 よい医学療法の63歳より古いCPVTの患者の最近の調査では、21人の患者はフォローアップの間に競い続けた調査の開始時に運動選手として識別されま 非致死群の患者と比較して，死亡を含む事象率に差はなかった。33

含意

未診断および未治療のCPVT患者に対する現在の勧告は、クラス1Aスポーツを除くすべてを控えることです。 現在、無症候性の治療されたCPVT患者への参加を可能にする証拠は不十分であるが、患者のリスクは以前に考えられていたよりも低い可能性がある。 スポーツで競う患者のための決定は複雑で、患者、家族、コーチおよびelectrophysiologistsの参加を含むべきである。

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