カルシウムチャネルブロッカーの管理救急部門における過剰摂取

ケース

52歳の男性は、元妻との戦いの後にジルチアゼムのボトル全体を摂取したため、EMSによってあなたのコミュニティ救急部門に連れて来られます。 患者は眠く、インコヒーレントにつぶやいています。 救急チームは、心拍数51、血圧82/37、呼吸数23、酸素飽和度91％として彼のバイタルサインを報告しています。 指の棒のブドウ糖は23mmol/L（アメリカ人のための414mg/dL）でした。 このカルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取をどのように管理すべきですか？

私のアプローチ

蘇生へのあなたの一般的なABCのアプローチに続くほとんどの毒性学的プレゼンテーションでは良いスタートです。このような重症患者では、私は制御された気道が欲しいと挿管する予定です。

しかし、到着時に気道閉塞の徴候がない場合、これらの患者はすでに有意な低血圧および心筋うつ病を有するため、挿管を遅らせることが理想的であ 誘導薬と陽圧換気への変更は、これらの問題を悪化させる。 私の計画は、RSIを試みる前に低血圧の治療を開始することです。 しかし、私は急速な悪化が私にクラッシュ挿管を強制することを望んでいないので、私は常に患者を再評価しています。挿管のための時間が来るとき、私は誘導剤としてケタミンとRSIを使用します。

ケタミンは他の誘導剤よりも血行力学的に安定である可能性がある（いずれの薬剤も交感神経緊張の喪失による血行力学的崩壊をもたらす可能性があるが）。 私は0.5mg/kgで始まる常態よりわずかに低い線量を、使用します。 不十分な筋肉灌流のために、正常な用量の麻痺薬は効果がない可能性がある。 私は通常よりも麻痺の高用量を使用するだろう（ロクロニウム1.6mg/kgまたはスクシニルコリン2mg/kg）。 降圧患者の挿管についてのより深い議論については、Scott WeingartのSMACC talk”Laryngoscope as a Murder Weapon(LAMW)Series–Hemodynamic Kills”

重要なカルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取に対する二つの重要な治療法は、高用量のインスリンと昇圧剤である。 私が病気のカルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取を認識するとすぐに（または救急パッチを通してそれについて聞く）、私は看護師がこれらの滴り もちろん、昇圧剤注入は常に始めるのに時間がかかるので、アナフィラキシーに関する記事で説明したように、私はプッシュ用量エピネフリンを使用す

特定の解毒剤を開始する：高用量インスリン療法

  • 1unit/kgのインスリンを定期的に投与する
  • その後、0.5単位/kg/hrで注入を開始する
  • 日常的にグルコースを与える必要はありません。 実際、グルコースレベルに従うことは予後的に有用であるかもしれない。 但し、もし必要ならあなたのスタッフの慰めのためにD50Wのampを与え、100ml/hr.のいずれかの方法でD10Wを始めることができます、ブドウ糖を30分毎
  • また、カリウムレベルを監視する必要があります

昇圧剤

  • 一般に、あなたとあなたの部門が最も精通している薬剤を使用してください
  • カルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取では、末梢血管拡張、心臓うつ病、および伝導の問題を期待してください。 あなたはおそらく、血管収縮作用と変力作用の両方が必要になります
  • 私の一次昇圧：ノルエピネフリン2-20mcg/分
  • 私の一次変力作用：ノルエピネフリン2-20mcg/分
  • 私の一次変力作用：ノルエピネフリン2-20mcg/分
  • : エピネフリン2-20mcg/min

理想的には、インスリンがゆっくりと有効になり始めるにつれて昇圧剤を滴下する計画で、昇圧剤と高用量インスリン療法の両方を同時に開始することが理想的です。 しかし、これには、蘇生の開始時に常に利用できるとは限らない複数の行が必要です。 あなたがこれら二つの間で選択することを余儀なくされている場合、私は最初に昇圧剤を開始します。 どちらも効果的であるように見え、比較試験はありませんが、昇圧剤はより迅速な発症を有するべきであり、インスリンの狂気の用量だけで降圧患者

大量のカルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取のために試すことができる他の多くの治療法があります。 一般に、それらは一貫したまたはかなりの利益を提供すると期待されるべきではありません。 しかし、私は昇圧剤とインスリン注入が準備されるのを待っている間、私はIV流体、カルシウム、およびグルカゴンを試します。

IV流体

  • IV流体は問題を解決する可能性は低いですが、ボーラスを取得します。 しかし、これらの患者は非常に血管拡張されているため、流体の余地があるが、彼らはまた、有意な心臓うつ病を持っており、心原性肺水腫になりやすいことに注意してください

カルシウム

  • それは最高の用量が何であるかは不明ですが、応答するように見える患者では、非常に大量の用量が報告されています
  • 塩化カルシウムはグルコン酸カルシウムの三倍のカルシウムを持っており、最初のパス代謝に依存していないことを覚えておいてください。 しかし、
  • が1-2グラムの塩化カルシウム（または3-6グラムのグルコン酸カルシウム）をボーラスとして与えると、塩化カルシウムは有意な組織壊死を引き起こ ボーラスを5分ごとに繰り返すことができます。 反応があるように見える場合は、時間あたり塩化カルシウムの2-6グラムの連続注入を開始することができます

グルカゴン

  • グルカゴンは、カルシウムチャネルの上流に作用するという事実にもかかわらず、潜在的な利益を示すいくつかの動物実験やヒトのケースシリーズがあります
  • IVプッシュとして1-5mgを与え、嘔吐の準備ができています。 （患者が挿管された後まで待つことはおそらく最もよいです）
  • 10分で応答がなければ、10mgまでの第2膠灰粘土は試みることができます
  • 応答があれば、注入を始めて下さい。 あなたの応答を与えたどんな線量を取り、あなたの毎時の注入としてそれを設定します（すなわち。 あなたは5mgからの応答を得た場合は、5mg/hrであなたの注入を設定します）

徐脈患者では、心臓ペーシングが考慮されます。 カルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取の設定での捕捉は非常に可変であるが、捕捉が達成されれば血行動態は改善する可能性が高い。 カルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取では徐脈と血管拡張の組み合わせがほとんど常にあるので、徐脈のための私の最初のライン剤はエピネフ Epineprhineへの応答がなければ、私はペーシングの試験を開始します。

この重症患者の蘇生の最初の分は、既知の過剰摂取に焦点を当てていましたが、同時摂取について考えることを忘れないでください。 グルコースを確認してください。 時期尚早にあなたの鑑別診断を閉じるが、代わりにあなたがに使用されている徹底したクリティカルケア評価を実行しないでください。

患者がインスリン、昇圧剤、および台所の流しの残りの部分に反応していないときはどうしますか？

患者がコーディングしていて、他のすべてを試した場合は、おそらくあきらめる前に脂質エマルジョン療法にショットを与える必要があります

  • 1.5ml/kg（成人70kgで約100ml）の初期ボーラス
  • 0の注入を開始します。25ml/kg/min（70kg大人のおよそ1l/hr）30-60min（もし必要ならこの率を倍増できます）
  • 進行中の心血管の不安定

Extracorporeal膜の酸素処理(ECMO)は彼らの血行力学の崩壊の明らかにリバーシブルの原因が付いているこれらの批判的に病気の患者のための適度な考察であれば5分で膠灰粘土を繰り返して下さい。これはSalim Rezaie（@srrezaie）によって作成された素晴らしい要約グラフィックです。http://rebelem.com/：

CCB毒性

以下のSt-Ongeの論文は、”CCB中毒の治療のための証拠は、非常に偏った異種の文献から派生しています…出版された文献に基づいて、ある介入の相対的なメリット”これが私を引き起こした欲求不満を考えると、これはおそらくいつかすぐにこのブログの研究、暴言、およびとりとめのセクションに長い暴言の対象私は上のどこにもGI除染について言及していませんでした。

それは確かに物議を醸す主題ですが、議論のどちらの側もそれらを支持する大きな証拠を持っていません。 これは偉大な解毒剤のない潜在的に致命的な過剰摂取であり、GI除染の理想的な候補になるはずです。 しかし、GI除染が有益であるという証拠はありませんが、害の証拠はたくさんあります。 挿管され、早期に提示された患者では、私は活性炭を考慮するでしょう。 全腸の潅漑に関しては、私はこれらの患者が急速にhemodynamically不安定になることができ、あなたがほしい最後の事はhypotensive患者がポリエチレングリコールの彼らの腸を 何かを始めるために急いでいるのではなく、私は待って、私の地元の毒物管理センターのアドバイスに耳を傾けるだろう。

カルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取のための他の発泡リソース

EMCritポッドキャスト27–カルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取

カルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取のための毒性

“カルシウムチャネルブロッカーの過剰摂取のためのプレッサーまたは高用量インスリン？”、”昇圧剤はカルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取に効果的な治療法ですか？”、および”カルシウムチャネル遮断薬およびβ遮断薬の過剰摂取に脂質エマルジョン療法が有効であるか？”毒レビューで

カルシウムチャネル遮断薬ACEMフェローシップ試験のレビューシャープエンド

St-Onge M、Dubé PA、Gosselin S、et al。 カルシウムチャネルブロッカー中毒の治療：体系的なレビュー。 クリニーク（フィラ）。 2014;52:(9)926-44. PMID:25283255(Free open access article)

Minns AB,Tomaszewski C.Chapter189. カルシウムチャネルブロッカー。 で:Tintinalli JE,Stapczynski J,Ma O,Cline DM,Cydulka RK,Meckler GD,T.eds. Tintinalli’S Emergency Medicine:A Comprehensive Study Guide,7E.New York,NY:McGraw-Hill;2011.

コールJBとロバーツDJ。 第152章。 心臓血管薬。 In:Marx JA et al. eds. Rosen’S Emergency Medicine,8e.Philadelphia:Elsevier Saunders;2014.

Tomaszewski CA,Benowitz NL. 第40章 カルシウムチャネル拮抗薬。 で:オルソンKR. eds. 中毒&薬物の過剰摂取,6e.ニューヨーク,NY:McGraw-Hill;2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP、Little M.ベラパミル毒性のための高用量インスリンeuglycaemic療法の早期使用。 MJA2009;191(6):350-352(全文はこちら)

Lheureux PE,Zahir S,Gris M,Derrey AS,Penaloza A.ベンチ-ツー-ベッドサイドレビュー:カルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取の管理における高インスリン血症/ クリティカルケア 2006;10:(3)212. （無料の全文）

Levine MD、Boyer E.高インスリン血症-euglycemia療法：カルシウムチャネルブロッカー中毒の治療に有用なツール。 クリティカルケア 2006;10:(4)149. （無料の全文）

オルソンKR。 急性カルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取に対する最良の治療法は何ですか？ アン-エメリッヒ-メド… 2013;62:(3)259-61.

この記事を次のように引用してください：Justin Morgenstern、”救急部におけるカルシウムチャネル遮断薬の過剰摂取の管理”、First10Emブログ、August3、2015。 で利用可能：https://first10em.com/calcium-channel-overdose/。

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