前外側の腿の折り返しの臨床応用

概要

前外側の腿の折り返しは長く、大き口径のpedicleによって養われる大きい皮のかいを提供でき、最も重要なのは、ドナー部位の罹患率は最小限であることである。しかし、解剖学的変化はその人気を低下させた。穿孔器の術前マッピングや逆行性穿孔器解剖に精通しているなどのフリースタイルのフラップの概念を適応させることにより、この欠点は徐々に克服されていた。さらに，筋膜ラタはスリングやけん再建に含めることができる，横広筋や皮膚皮弁の深皮化によって嵩高さを作り出すことができる，筋膜上郭清または一次薄化によって柔軟性を高めることができる，穿孔器の近位偏心配置によって茎の長さを長くすることができるなど，臨床応用が広がっている。これらの技術的で、概念的な進歩と結合されて、anterolateral腿の折り返しは頭からのつま先への軟ティッシュの再建のための役馬の折り返しになった。

1. はじめに

Songら以来。 1984年に前外側の腿の折り返しを導入しました、それは複数の利点のために人気を得ます。最初に、折り返しは2チーム仕事として同時に収穫することができます。操作の時間は短くすることができます。第二に、茎の長さは、レシピエント血管と吻合するのに十分な長さである。静脈移植は避けることができた。第三に、茎の血管の大口径は、微小吻合を容易にする。第四に、フラップは、必要に応じて筋膜皮弁、脂肪筋膜弁、または筋皮弁として機能することができる。第五に、フラップは大きな体積変動を有することができる。柔軟性は一次間伐によって達成することができます。かさ高はdeepithelialized皮または筋肉袖口の部分の結合によって加えることができます。第六に、外側大腿皮膚神経は、感覚フラップとして提供するように含まれ得る。第七に，フラップ茎は，特にマングルド四肢において，フロースルーフラップとして血管間隙を橋渡しすることができた。第八に、ドナー部位の罹患率は最小限である。

2. フラップ解剖学

2.1。穿孔器

中隔および筋皮穿孔器の両方が前外側大腿フラップで同定された。当初、中皮的経路が優位性を構成すると考えられていた。最近、解剖学的研究は、筋皮的経路が大部分を占めることを示唆した。 Shieh et al.’sおよびWei et al.’sの報告では、穿孔器の83.2％および87.1％がそれぞれ筋皮であることが判明した。各研究の違いは、異なる著者による穿孔器の選択の偏りに関連している可能性がある。もともと、前外側大腿皮膚に関連する穿孔器の位置は、ほとんどの状況で前上腸骨脊椎（ASIS）と膝蓋骨の上外側角の間の中点を中心とする半径3cm以内に記載されていた。ＡＳＩＳと膝蓋骨の上外側部分を結ぶ線の中点付近のこれらの穿孔器は，Ｙｕの研究ではさらにｂ（中）穿孔器に分類された。彼はまた、72前外側大腿フラップの探査に基づいてA（近位）およびC（遠位）穿孔器を定義した。彼の研究では、a穿孔器は中隔穿孔器と筋皮穿孔器のほぼ等しい分布を有する症例の49％（52％対48％）で提示され、BおよびC穿孔器は症例の93％および63％で提示され、それぞれ84％および95％で筋皮優位であった。一般に、近位穿孔器は中皮型である可能性が高く、遠位穿孔器は通常、大部分が筋皮型である。症例の0.9-5.4％では、徹底的な検査にもかかわらず穿孔器は発見されなかった。

2.2. Pedicle

前外側大腿フラップのpedicleは、大腿深部動脈に由来する外側回旋大腿動脈（LCFA）の下行枝であると考えられていた。しかし、いくつかの皮膚穿孔器は、実際には、LCFAの横断枝、大腿動脈深さ、または大腿動脈の幹など、他の場所に由来する。 Shieh et al.’sの調査、すべての折り返しは例の67.6%のLCFAの下降枝および32.4%のLCFAの横断枝に起因するパーフォレーターに基づいて首尾よく収穫できます。 Kimata et al.’sとYuの研究では、穿孔器は大腿動脈の深部または大腿動脈の幹から生じた症例の1.4–4％であった。

3. フラップ設計における臨床的考察

3.1。茎の長さ

茎の長さは、基本的に、複数の穿孔器が選択されている場合、最も近位に選択された穿孔器によって決定される。 Yuの研究では、平均茎の長さは、それぞれAまたはB穿孔器に基づいて9.7cmまたは13.2cmであった。Ｃ穿孔器を最も近位に選択したものとして使用した場合，茎の長さは測定しなかった。一般に、平均茎の長さは約12cmであり、20cmを達成することができた限りであった。長い茎の長さが臨床シナリオで要求されれば、遠位パーフォレーターはサイズが信頼できる間、使用されるべきですまたは付加的な長さは折り返しの設計

3.2. レシピエント血管

頭皮、頭蓋骨基部、および上面再建において、レシピエント血管の選択は、表在側頭動脈およびそれに付随する静脈である。中顔、下顔、および首の再建では、レシピエント動脈の選択は、顔面動脈、上甲状腺動脈、および横頸動脈である。一般的に使用されるレシピエント静脈は、レシピエント動脈の付随静脈、外頸静脈、または内頸静脈である。乳房再建では，レシピエント血管は内乳房動脈と胸背動脈である可能性がある。腹壁再建では，前外側大腿弁を近位有茎弁として設計することができた。回転弧が有茎皮弁に到達できない上腹部では，深部下上腹部血管への微小吻合を伴う自由皮弁が示唆された。下腹部から膝まで，有茎フラップは近位または遠位の有茎デザインに基づいて広い範囲の回転弧を有することができた。脚と足の再建のために、自由フラップは、遠位四肢の循環を妨げることを避けるために、後脛骨系または前脛骨系のいずれかに端から側に吻合するこ

3.3. フラップコンポーネント対欠陥要件

前外側大腿フラップは、皮膚、脂肪、筋膜、および筋肉を含む異なる組織成分を有することが利点を取ります。従って、それらはfasciocutaneous、adipofascial、またはmyocutaneous折り返しとして設計できます。頭頸部領域では、硬膜欠損または口腔能力を再構築するために硬膜または筋膜スリングが必要な場合、筋膜ラタをフラップに含めることができる。顔の柔らかいティッシュの増加が目的なら、adipofascial折り返しは設計できます。骨再建に別の骨フラップが必要な場合は，前外側大腿フラップを皮膚被覆用に設計することができ，大腿直筋枝および中間広筋枝のような遠位茎端または主茎からの苞は，それぞれ”ピギーバック”シリアル接続またはパラレル接続でレシピエント血管として機能することができる。デッドスペース閉塞に嵩高性が必要な場合は，横広筋の一部を含む筋皮弁として皮弁を採取したり，弱体化または深皮化によってより多くの皮下脂肪パッドを収穫したりすることができる。時々、折り返しが骨髄炎のような伝染を、扱うのに故意に使用されていました;myocutaneous折り返しは筋肉がよりよい伝染制御を達成できるという理由に基づいてフラップの柔軟性が私たちが懸念する要因である場合、上肢、足首、および足の皮膚のカバレッジで使用するのが一次的に薄くなる可能性があります。四肢腱欠損に対して腱再建が必要な場合は，筋膜ラタを腱代替物として使用することができる。

4. 臨床応用

4.1. 頭と首

4.1.1. 頭皮およびCalvarias

腫瘍摘出、外傷、または感染後の頭皮およびcalvarial欠陥のための無料の組織移植は、満足のいく結果を達成するために報告されました。前外側大腿皮弁は，欠陥要件に応じて脂肪筋膜，筋膜皮弁または筋皮皮弁として採取する利点があった。頭骨基部欠損では筋膜を持続形成に用いることができた。デッドスペースが存在する場合、筋皮的設計が有用である可能性がある。但し、このタイプの欠陥のためにALTの折り返しを使用する潜在的な不利な点は下記のものを含んでいた: （1）多くの患者では、それは筋肉なしで余りに扱いにくいです;（2）筋肉なしでパーフォレータの折り返しとして使用されれば、パーフォレータは圧縮に傾向があ穿孔器の周りに筋肉のカフを含めると、圧縮またはよじれを防ぐことができます。フラップが大きすぎる場合は、皮膚移植片のみで横広筋を使用することも別の選択肢です。4.1.2. 顔/口腔

前外側大腿フラップは、口腔癌アブレーション後の使用によって最も有名であった。欠損が口腔内ライニングに制限されている場合、フラップは、その最大の柔軟性のために収穫されるべきである。これは筋膜上切開法または一次薄化法の下で行うことができる。欠陥が、intraoralライニングまた外的な皮の適用範囲だけでなく、ありますとき、折り返しは2つの皮のかいがあるように設計されているべきです。複数の穿孔器がある場合、2つの皮膚パドルは、それ自身の穿孔器に基づいて分離することができる。フラップの中に一つの穿孔器だけが同定されている場合、二つの皮膚パドルは、その間に皮膚を深くすることによって架橋される可能性がある。欠陥が口頭無能を引き起こす唇を含むとき口頭能力を元通りにし、唾液のよだれを減らすのに筋膜のlataが静的な吊り鎖か動的吊り鎖として使用で半舌切除後の欠損は、残留舌運動性を乱すことを避けるために、柔軟なフラップによって再建する必要がある。進行舌癌では，腫よう切除のために舌小全摘術または舌全摘術を行うが，唾液プールを防止し，えん下中の舌口蓋接触を改善するためにかさ高を再作成すべきである。欠損が上顎切除術を伴う場合，デッドスペースは筋肉バルクまたは深皮弁の一部を使用することによってタンポナドされる可能性がある。骨再建が計画されているとき、前外側大腿フラップは、外側の皮膚のカバレッジを提供することができます。さらに，その遠位茎切り株または主茎からの枝は，第二の骨フラップをフックするために使用することができた。前外側の腿はまたadipofascial方法で収穫され、顔の増加のために役立つことができます。4.1.3.

咽頭食道再建

前外側大腿筋膜皮弁による咽頭食道再建は、Yuらで大きな成功を収めました。’sの作品。彼らの最近の114人の患者の経験によると、最小限のドナー部位の罹患率と迅速な回復と優れた臨床的および機能的転帰は、前外側大腿フラップを使用経管栄養のない口頭食事療法は患者の91%で達成できます。流暢なスピーチは、一次気管食道穿刺を有する患者の41％および二次気管食道穿刺を有する患者の81％で達成することができる。瘻孔および狭窄は、それぞれ患者の9％および6％でのみ発生した。折り返しは9.4cmの幅があるようにneopharynxのための3cmの直径の皮の管を達成するように設計されていた。ほぼ周囲の欠陥（<2cm幅の粘膜の左）については、フラップ幅は9.4cmから残りの咽頭粘膜の幅を減算することによって設計されました。筋膜の付加的な幅は皮の管の縫合線を補強するために収穫されました。遠位食道吻合では、狭窄を防ぐために、前方頚部食道端を1.5cm縦に切開した。可能な限り、2つのパーホレーターは皮の管のための2つの皮のかい、1および首の皮の適用範囲や監視のための他を作成するために含まれるべきです。4.2.

トランク

4.2.1. 乳房切除術後の再建

前外側大腿フラップは、不十分な軟部組織量、以前の腹部形成術、下paramedianまたは複数の腹部瘢痕、および妊娠の計画のために下腹臀部弁は伝統的に第二の選択肢であると考えられていたが、前外側大腿弁は、静脈移植を必要とせずに長い茎、皮膚と脂肪の優れた品質、および位置変大きな組織量が必要な場合、または薄い患者では、より多くの脂肪組織を含むように拡張された皮下損傷によって前外側大腿弁を採取することが4.2.2. 胸壁再建

広範な切除手術を必要とする胸壁悪性腫瘍に苦しんでいる患者または放射線壊死によって複雑な放射線療法を受けた患者では、局所ま自由なティッシュの移動は優秀なvascularityによって好まれます。前外側の腿の折り返しは長いpedicleの利点によって提案され皮の適用範囲のためのextrathoracic管のanastomosis、信頼できる皮の折り返しを許可し、ローカル循環を改善し、デッドスペースを抹消するためにvastus lateralis筋肉を運胸腔外血管吻合は、胸部領域の以前の負傷したレシピエント血管から離れていること、前外側大腿弁茎を有する十分な血管口径、および微小吻合中の呼吸移動からの最小限の障害によって推奨される。 4.2.3.

腹壁および骨盤欠損

有茎前外側大腿フラップは、腹壁および骨盤再建のための広い弧を有し、臍の上8cmに達することができると報告された。回転アークが欠陥に達することができなかったとき自由なanterolateral腿の折り返しは示されます。レシピエント血管の選択肢には、下上腹部血管、深い回旋腸骨血管、上上腹部血管、および内乳房血管などの腹腔外血管、胃大網および空腸血管などの腹腔内血管が含まれる。大きな欠損が必要な場合には，隣接するテンソル筋膜ラタフラップを組み合わせた前外側大腿フラップを採用することができた。欠陥が腹部の筋膜を含むときヘルニアの危険を最小にし、総合的な材料と関連付けられる問題を避けるために、vascularized筋膜のlataは前外側の腿の折り返しの設側方広筋との複合収穫は骨盤内exenteration後のデッドスペース充填に有用である。このような複合腹壁再建では，ドナー部位の病的状態を最小限に抑えて満足のいく結果が得られた。4.3.

四肢

マングル四肢のための自由なフラップ再建サルベージは、主要な血管、主要な神経、腱、または骨が露出しているとき、特に局所組織が侵害されて局所フラップが実行不可能になっているときに示される。前外側大腿フラップは切除四肢再建においていくつかの利点を有する。まず，長い大きな血管茎をフロースルーパターンとして設計して，主要な血管の欠陥を再構築することができた。第二に、血管化された筋膜ラタ封入体は、転移または修復された腱のための滑空面として機能する。第三に、大きな皮膚フラップは、重要な構造のカバレッジのために信頼性があります。第四に、二チームのアプローチと位置変更の必要性は効果的に操作時間を短縮することができません。

有茎前外側大腿フラップは、近位ベースまたは遠位ベースのいずれかによって鼠径部と膝の間の四肢を再構築することができます。遠位に基づいた前外側大腿フラップが行われる場合、外側上genicular動脈またはprofunda大腿動脈からの逆行流は、膝の上10cm以内に慎重に解剖し、0を含むことによ筋肉内茎を有する横広筋の5cmカフ。回転アークは膝の上のピボットポイント3から10cmおよび平均15cmの茎の長さに基づいて足の上部の三分の一に達することができます。ＳｈｉｅｈとＪｏｕは，慢性難治性股関節感染症を効果的に治療する近位ベースの有茎性横広筋皮弁を転置した。フラップは感染に抵抗することができるよく血管新生軟部組織で股関節腔を満たし、成功した二次人工股関節全置換術をもたらした。これは、難治性股関節感染症のこのタイプに対処するための理想的な代替手順を提供しています。遠位下肢では，前外側大腿フラップは，後けい骨動脈または足背動脈のようなより表在性のレシピエント血管への微小吻合による自由組織移動として使用することができた。さらに，前外側大腿フラップは，血管新生筋膜ラタを含むことにより，再建された膝蓋骨またはアキレス腱欠損に合わせて調整することができた。この血管新生腱代替は、治癒を固定するだけでなく、感染に対してより耐性がある。よい機能結果は期待できます。

5. 概要

前外側大腿フラップは、軟部組織再建のためのいくつかの利点と偉大な汎用性を持っています。しかし，穿孔器経路および茎の起源におけるその解剖学的変化は，フラップの使用を妨げる可能性がある。 Wei et al.によって仮定された自由スタイルの概念を適応させることによって。、前外側大腿フラップは、より安全な方法で発生する可能性があります。自由式の折り返しの主要な原則は手持ち型のドップラー装置によって皮の容器を地図を描き、逆行性の筋肉内穿孔器の解剖をよく知られています。最初は、前外側大腿フラップは、フリースタイルのフラップのような技術を練習するためのモデルとして役立つことができます。そして最後に、前外側の腿の折り返しはこれらの自由様式の収穫の技術に基づいて頭からつま先の復元のための最低の提供場所の罹患率と確実に高

謝辞

この研究は、国立科学評議会の助成金NSC99-2314-Bによって支援されました-006-013-MY2およびNsc95-2314-B-006-086、台湾。

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