腹部手術後に経験する痛みの重要な要素は、腹壁の切開に関連しており、適切な鎮痛は困難である可能性があります。

前腹壁の局所ブロックは、術中および術後の鎮痛を有意に助けることができる。

この記事では、ilioinguinal、iliohypogastric、rectus sheath、およびtransversus abdominis plane（TAP）ブロックを含む腹壁神経ブロックの技術と応用について説明することを目指しています。

これらの単純ではあるが見落とされがちなブロックは、適切な外科的処置に使用すると、優れた術後鎮痛を提供し、オピオイド要件を減少させ、患者がより快適に呼吸して咳をすることを可能にし、早期の動員と排出を容易にすることができる。

解剖学的考察

腹壁の神経ブロックを理解するための鍵は、解剖学の理解と応用です。

腹壁内には三つの筋肉層があり、それぞれが関連する筋膜鞘を有する。 表在から深部まで、これらは外部斜め、内部斜め、および横腹部である。 さらに、対になった腹直筋は、正中線の両側に筋層を形成する（図2）。 1).

前腹壁は、胸骨の肋骨縁および剣状突起、鼠径靭帯および骨盤骨、および横方向に腋窩中線に囲まれた領域として記述することができる。1

前腹壁の皮膚および筋膜は、腹部内容物および胴体を支持するのに役立つ四つの筋肉を覆い、主な神経供給は内部斜めと横腹の間の平面に横たわっている。 筋肉の下には、腹腔外脂肪があり、次に頭頂腹膜があります。

各筋肉層は筋膜面に囲まれています。 外斜筋は、中肋骨および下肋骨から生じる最も表面的なものであり、繊維は腸骨稜に傾斜し、前方に傾斜し、そのレベル以下の腱鞘炎を形成する。 内側の斜めは、鼠径靭帯および前腸骨稜の外側の三分の二に取り付けられ、その繊維は前方および上方に傾斜する。 横腹筋は、正中線に向かって横方向に走っている繊維を有する最も内側の層である。

内側に横たわっていることは、主な垂直腹部の筋肉、腹直筋です。 この対になった筋肉はlinea albaによって正中線で分かれています。 腹直筋は広くて薄く，厚さは劣って増加している。 腹直筋の大部分は、直筋鞘によって囲まれている。2

直筋鞘の後層は、直筋の下四分の一にわたって欠損しており、これは、内斜の後腱膜層と横腹の腱膜が前直筋鞘の一部となり、比較的薄い横筋筋膜のみを残して後直筋を覆う点を定義する円弧状の線でマークされている。 この円弧状の線は、臍から恥骨稜までの距離の三分の一である。1

内斜筋と横腹筋との間には、肋間腔内の同様の平面に対応する平面がある。 この平面は、皮膚、筋肉、および頭頂腹膜を供給する、下部六つの胸部神経（T7からT12）と第一腰神経（L1）の前方ラミを含んでいます。3

肋骨縁では、胸神経T7からT11は腹壁のこの神経血管面に入り、この面に沿って移動して、上にある皮膚を供給する前皮膚枝として直筋鞘の後壁 神経Ｔ７〜Ｔ９は、臍よりも優れた皮膚を供給するために出現する。 T10神経は臍を供給し、T11、肋下T12の皮膚枝、腸腰神経、および腸内神経は臍より下の皮膚を供給する。

iliohypogastric神経はL1神経根に由来し、鼠径部の皮膚に感覚神経を供給する。 神経は内斜筋と横腹筋の間の平面内を走り、後に内斜筋を貫通してこの筋肉と外斜筋の間にあり、皮膚の枝を放つ。

ilioinguinal神経はまた、L1神経根に由来し、腸骨稜のレベルで横腹筋を穿孔する腸骨下腹神経よりも劣っていることが見出される腸骨下腹神経よりも 腸内神経は、鼠径ヘルニア嚢および大腿および前陰嚢および陰唇の内側の側面を神経支配する。4

臨床使用

腹壁の局所鎮痛は、特にマルチモーダル技術の一部として使用される場合、様々な外科手術に良好な鎮痛を提供することができる（表1）。 局所麻酔薬の広がりが腹壁に限定されるので、血液力学的効果は最小限である。

これらのブロックは鎮痛のみを提供することに注意する必要がありますが腹部の壁の、およびない腹部の内臓、それらに減少の鎮痛性の条件に於いての役割があり、Epidural anaesthesiaが禁忌とされるとき頻繁に主要な腹部の外科で使用するこ 前腹壁のブロックを使用することは、鎮痛の質を改善し、術後のオピオイド要件を減らすために外来手術に有用な追加することができます。 使用されるローカル麻酔の代理店はpostoperative analgesiaの提供の目標を反映するべきであり、従って長時間作用性のローカル麻酔の代理店は最も大きい利点を提供します。

実際には、前腹壁のブロックを実行することは、伝統的に針の挿入と局所麻酔沈着のための正しい位置と筋膜面を識別するために、筋膜”ポップ”のランドマーク技術と検出に依存してきました。より最近では、超音波技術は、これらのブロックの性能を容易にするために適用されています。

超音波導かれた技術はすべての前の腹壁のブロックと使用することができローカル麻酔薬の正しい針の配置そして広がりの直接観察を許可する。 これはまた関連した解剖構造の同一証明を可能にし、複雑化が最低に保たれることを保障できる。 肥満は、ランドマークと超音波の両方のアプローチをより困難にする可能性があります。

これらのブロックは、最も一般的に”シングルショット”技術として実行されます。 カテーテル技術は、より長期の鎮痛が必要であるが、現在広く使用されていない場合にも可能である。

特定のブロック

直筋鞘ブロック

直筋鞘ブロックは、最初に1899年に記載され、最初に神経筋ブロックの補助前に開腹時に腹壁筋弛緩5今、それは臍か切開のヘルニア修理および他の正中線の外科切り傷の後でanalgesiaのために使用されます。

この技術の目的は、腹直筋の後壁を貫通し、臍領域の皮膚を供給する前皮膚枝で終わるために、内斜筋と横腹筋の間を走る第9第10、および第11肋間神経の末端枝をブロックすることである。

最も広く記述されているアプローチは、針を前直筋鞘および腹直筋を通って通過させ、直筋鞘の後壁に局所麻酔薬を注入する盲目の技術である。

仰臥位の患者では、正中線から2-3cmの点が確認され、腹直筋の膨らみの頂点にある臍までわずかに頭骨が同定される。 皮に直角に指示される短い斜角が付いた5cmの針は前方の外装の抵抗が感じることができるまで皮を最初に渡されます。 決定的な”ポップ”は、それが通過するときに感じられるべきです。 針は後壁のしっかりした抵抗が感じられ、15-20のmlのローカル麻酔薬の注入が5つのmlのaliquotsでなされるまで更に進められる。 この手順は、正中線の反対側で繰り返されます。

後鞘の深さと患者の年齢、体重、または身長との間には相関が不十分であり、直筋鞘の深さを予測することは困難であり得ることを意味する。

後鞘の深さを予測することは困難であることを意味する。

5つは針が直接視野の下に置かれる間、超音波の使用rectusの外装の非侵襲的な実時間イメージ投射を可能にします。

超音波プローブは、横方向の平面に配置され、後直筋鞘の最適な超音波検査の可視化がある場所に配置される。 ‘In plane’または’out of plane’アプローチのいずれかを使用することができます。 ローカル麻酔薬はrectusのabdominis筋肉と後部のrectus外装の間で注入されます。 小児では、局所麻酔薬の低用量の使用は、画期的な技術と比較して超音波ガイダンスで記載されている。5

直腸鞘の後壁が腹腔に表面的に横たわっていると、針のずれが合併症を引き起こす可能性があります。 腹膜腔への注入はブロックの失敗をもたらし、血管、通常下のepigastric容器の腸のパーホレーションか穿刺を危険にさらすかもしれません。

局所麻酔薬の誤った配置に加えて、人口の30％までのように、神経の前皮枝が直腸鞘の前に形成され、直腸鞘の後壁に浸透しないように、不完全なブロッ2

Ilioinguinalおよびiliohypogastric神経ブロック

鼠径ヘルニアの痛みは、オピオイド鎮痛薬なしでは有意で治療が困難である可能性がありますが、iliohypogastricおよびilioinguinal神経 これらのブロックはオピオイドのための必要性の減少で非常に有効であるかもしれ小児科の患者で、より高い故障率とはいえ尾部のブロック有効4

古典的なアプローチは、彼らが異なる筋膜層に分離した後、神経をブロックする画期的な技術を使用しています。 注射は、皮膚に垂直に進行した短角針を使用して、前上腸骨脊椎への2cmの内側および2cmのセファラド点で行われる。 針が外部斜め腱膜に浸透するときの最初の破裂音の感覚の後、約5mlの局所麻酔薬が注入される。 針はそれから第2破裂音がそれと横腹部筋肉の間にあるために内部斜めを、突き通すことを感じるまでより深く挿入されます。 さらに5mlの局所麻酔薬を注射して、腸骨下胃神経を遮断する。4 3-5mlのファン単位のsubcutaneous注入は肋間およびsubcostal神経からの残りの感覚的な供給を妨げるために作ることができます。 このアプローチに神経からの複数の解剖層置かれるローカル麻酔薬による失敗との≥70%の成功率が頻繁にあります。6

超音波は、腸骨下腹部神経が内斜筋を貫通して外斜筋腱膜の下に位置する前に、内斜筋と横腹筋の間の筋膜層に両方の神経が同定されたときに、前上腸骨脊椎に近位の神経をブロックするために増加した成功率で使用されている。 超音波プローブは、上前腸骨脊椎と臍を結ぶ線上に斜めに配置され、上前腸骨脊椎よりもすぐに上に置かれる7(図10)。 2). したがって、最も重要な側面は、針が正しい筋膜層にあることを確実にすることである。 内斜筋と横腹筋との間の正しい平面が同定されると、10-15mlの長時間作用型局所麻酔薬を5mlのアリコートに注入する。

鼠径ヘルニアの唯一の技術として使用する場合、腹膜を含む嚢は、腹部内臓神経によって供給されるので、外科医によって局所麻酔薬で浸潤されるべきであることは注目に値する。

針と局所麻酔薬の配置が深すぎると、ブロック障害と不注意な大腿神経ブロックにつながる可能性があります。6腹膜腔への注入はブロックの失敗をもたらし、腸のパーホレーションを危険にさらすかもしれません。 血管の穿刺、通常は下心窩部血管が記載されている。 超音波の指導の使用は可能性としてはこれらの複雑化の発生を減らすかもしれません。タップブロックの目的は、筋肉を突き刺して腹部を神経支配する前に、前腹壁の感覚神経をブロックすることです。

タップブロックの目的は、前腹壁の感覚神経をブロックすることです。

タップブロックの目的は、前腹壁の感覚神経をブロックすることです。

タップブロックの目的は

ブロックは、画期的な技術を使用するか、超音波の助けを借りて実行することができます。 目的はT7からのL1に神経を含んでいる内部斜めと横腹のabdominis間のfascial平面に大きい容積のローカル麻酔薬を置くことです。 感覚ブロックの発症は比較的遅く、最大効果に達するまでに最大60分かかるように見える3ので、理想的には、感覚鎮痛の発症に十分な時間を与えるた

このブロックはもともと画期的な技術を使用して記述されました。 タップは、外側の斜めによって前方に、lattisimus dorsiによって後方に、および腸骨稜によって下に囲まれた腰部の”プチの三角形”からアクセスされます（図。 3). このランドマークは通常容易に触知可能であるが、8死体解剖学的研究では”プチの三角形”9の位置に大きな変動が認められており、肥満患者では困難である可能性がある。 三角形はlattisimusのdorsi筋肉にちょうど前方識別され、鈍いひっくり返された、短い斜めの針は腸骨頂上に皮にすぐにcephalad垂直に置かれます。 針は外的な斜めを通って進み、針が外的な斜めと内部斜めの間の平面に入るとき最初の”破裂音”の感覚は感じられます。 針のさらなる前進は、内部斜め筋膜を通過してタップに入った後に第二の”破裂音”を生じる（図。 4). この時点で、慎重な吸引の後、20mlの長時間作用型局所麻酔薬を5mlのアリコートに注入する。3正中線の切開部または交差する切開部については、両側タップブロックが示される。

超音波はまた筋肉層を識別し、ローカル麻酔 超音波プローブは、中央腋窩線の第12肋骨と腸骨稜の間に横方向に配置される。 タップは容易に観察することができる（図。 5)そして”平面の”アプローチの10cmの短い斜角が付いた針を使用して、横腹部と内部斜め間の平面をdistendingローカル麻酔の広がりはリアルタイムに見ることがで

手術後の48時間までのモルヒネ要件の良好な術後鎮痛および減少は、開腹結腸直腸手術、恥骨後前立腺切除術、腹部子宮摘出術、帝王切開を含む様々な手術の後に実証されている。 両側に使用されて、それはepiduralが可能ではない患者で簡単な代わりとして2つの技術の相対的な有効性に関して比較データがないが使用されるかもし10タップブロックは硬膜外技術と同等の鎮痛を提供する可能性は低いが、全身性の副作用のリスクがより少ない可能性がある。合併症には、ブロック障害、血管内注射、または腹腔内への注射が含まれ、腸および他の腹部内臓への損傷のリスクが関連する。

合併症には、腸および他の腹部内臓への損傷のリスクが含まれる。

合併症が含まれる。 現在、公開されているデータの量が限られているため、合併症の真の発生率を推定することは困難です。

利益相反

宣言されていません。

謝辞

この論文に同行するイラストを制作してくれたDavid Smith氏に感謝します。