子宮外妊娠は報告されているすべての妊娠のわずか2%を占めていますが、妊娠関連死亡の2.7%を占めており、出血関連の妊産婦死亡の主要な原因であり続けています。 ほとんどの場合、子宮内および子宮外、または子宮外妊娠を、最先端の最初の学期の超音波検査を介して区別することはかなり簡単です。 それでも、妊娠嚢が偏心して子宮管接合部の近くに位置する場合、そのような区別は特に困難であり、不正確な局在化は実質的な臨床的影響を有す 固有の技術的診断上の課題は、一貫性のない、しばしば混乱する文献によって増幅されます。 Uterotubal接合部（角、cornual、および間質性の妊娠）を囲む妊娠のための異種の定義はこれらの臨床実体の微分に関する世紀の古い困惑を残しました。 今日のように、そのような妊娠の確定診断には、これらの標準化された定義に基づいて、用語、治療アプローチ、およびカウンセリングの適切な標準化が必 このようなコンセンサスは、患者の安全性を最適化し、これらの状態の将来の研究を最大化するために必要とされる。 このレビューは、間質性妊娠、角性妊娠、角性妊娠を簡素化および区別する標準化された用語を推奨し、診断のための正確な方法とこれらの臨床エンティティの適切なその後の管理への洞察を提供することを目的としています。

解剖学

子宮頸部および体および卵管は、前者が融合部分を表し、後者はこれらの発生学的構造の融合されていない部分を表すMullerian管から生 卵管は4つのセグメントに分割されます。 子宮接合部で内側から始まり、横方向に続く、これらには、間質セグメント、峡部、膨大部、およびinfundibulumが含まれる。 間質セグメントは、長さが唯一の一から二センチメートルであり、内側卵管口でその起源から子宮子宮筋層の連続的に薄くなる層によって包含され、卵管のisthmic部分に横方向に移動します。 子宮は2つの主要な領域に分かれており、上の3分の2は子宮の体（体）を表し、下の3分の1は子宮頸部を表しています。 子宮のcornuaは内部卵管のostiaおよび接続の卵管の位置の近くの子宮ボディの幾分定義されていない、superolateral部分です。 一般にuterotubal接続点と言われる子宮と卵管間の絶対境界は精密なもので、子宮からの卵管の細胞のタイプへの変更を画定する病理学的検査によってだ 子宮体に関しては、”角度”という用語はあまり明確に定義されていない。 実際には、それは子宮の解剖学的に異なる部分を指すのではなく、単に子宮腔の側方角に「関連する」と記述されている。 従って、厳密な解剖定義の下で、言葉のcornual妊娠は子宮のcornuaの解剖領域のintracavitary妊娠を示し、言葉の間質性の妊娠は卵管の間質性の部分の内にあるそれらの子宮外か異所性の妊娠に限られているべきである。 あまり明確に定義されていない用語角妊娠は、使用される場合、上記の角妊娠として定義されたものを含む、すべての横方向および上に配置された子宮内妊娠を含む可能性がある。 そのような重複する定義は、診断または治療の観点からは特に有用ではないことが多い。 更にこれらの定義を複雑にすることは子宮のmyometriumを通ると同時に卵管の間質性の部分が子宮の内に技術的に、とはいえ卵管の内にあるという事実で したがって、腔内ではないが、子宮内である（下記参照）。 我々は、順番に、彼らは文献を合体させ、予後と管理を反映し、より有用な用語を開発することを目標に妊娠を参照するように、角度、cornual、および間質の各用語

定義と診断

角妊娠

“角妊娠”という用語の不適切な定義と矛盾した使用は、一世紀以上前のハワード-ケリー博士による最初の使用に 1898年、彼は最初に角度妊娠を”子宮腔の側方角で、子宮管接合部にちょうど内側の胚の移植”と定義した。「この用語が次に体系的に扱われるのは、ほぼ100年前のことでした。 1981年に、JansonとElliotは、角度と間質という用語が、2つの非常に異なるタイプの横方向に変位した妊娠または偏心した妊娠に対して同義的に使用されていたことを観察した。 これら二つのタイプの妊娠の違いを明らかにするために、彼らは丸い靭帯との関係でこれらの妊娠を記述するために腹腔鏡検査の使用を採用し、”角妊娠の横方向の子宮の拡大は、丸い靭帯の反射を上方および外側に変位させる。 間質性卵管妊娠の腫脹は、丸い靭帯の側方である。”このより最近の区別と基準のセットは、1）子宮の痛みを伴う非対称な拡大を伴う臨床的提示、2）円形靭帯の横方向の変位を伴う子宮の直接観察（すなわち、外科的）横方向の膨張、および3）子宮角度における胎盤の保持によって定義される角妊娠の診断で、過去数年以内に出版物にも持続している。

Cornual pregnancy

“cornual pregnancy”の最古の記述は1952年にさかのぼり、JohnstonとMoirは明らかに”両角性子宮の一つの角に、または意味の拡張によって、二股傾向の子宮の一つの側”この最も初期の定義と一致して、角性妊娠の症例および結果を報告するほとんどのグループは、異常な一角性、二角性、または中隔性子宮内移植に特定の用語”角性妊娠”を制限しようとしている（図。 1) . しかし、より少ない割合の学者は、妊娠を定義するためのより解剖学的な解釈を支持しており、この矛盾は文献を混乱させる。 JohnstonとMoirによる最初の定義から20年後、MaherとGrimwadeは、異常な子宮であろうと正常な子宮であろうと、多くの提供者が子宮のcornuaに位置する場合、妊娠をcornualとラベ 彼らは書いた、”事実は正常な子宮のcornual地域で起こるあらゆる妊娠が’cornual妊娠’として多くの婦人科医によってまだ参照されることに残る。”この感情と一致して、ウィリアムズ産科の古いバージョンでは、MaherとGrimwadeの用語の定義を使用していました。 しかし、high impact OB/GYNジャーナルによる支持と支持の増加に伴い、Williamsの最新バージョンでは、角性妊娠を「mullerian異常を伴う子宮の初歩的な角で発症する概念」と定義して”それでも、それは一般的な練習では珍しいことではありません放射線科医、超音波検査者と生殖高齢の女性の世話をする実務家は、正常および異常な子宮における腔内および子宮外妊娠を含む、子宮cornuaの近くに発生する妊娠の範囲を指すためにcornual妊娠という用語を使用することは珍しいことではありません。

間質性妊娠

最も議論の余地がないのは、”間質性子宮外妊娠”という用語であり、我々が提起するものは辞書に残るべきである。 子宮外妊娠は子宮外妊娠であると聞くのが一般的ですが、子宮頸部の子宮外妊娠と帝王切開の傷跡の妊娠の増加は、この記述が不正確であることを明 しかし、Williams Obstetricsのような書かれた文献や標準的な教科書は、子宮内膜腔の外側に移植された妊娠としての異所性妊娠の定義において、より明確で一貫して 子宮外妊娠は、古典的に逃した期間、片側の下腹部痛、および膣出血またはスポッティングの任意の組み合わせを提示する。 子宮外妊娠は、卵管、卵巣、子宮頸部、帝王切開の傷跡、腸、または他の腹腔内の場所を含む範囲の場所で起こり得る。 卵管は、子宮内膜腔の外側に移植される最も一般的な部位であり、症例の90％に発生する。 間質性卵管妊娠は卵管異所性妊娠の中で最も一般的ではなく、全体的に異所性妊娠の2〜4％を占めると推定されている。 破裂率は13.6%、妊産婦死亡率は2-2%である。5％、および子宮外妊娠に起因するすべての死亡の20％を占めていると引用されています。 “間質性妊娠”という用語は、筋肉質の子宮壁内にある近位卵管セグメント内にインプラントする妊娠とかなり一貫して明確に定義されています。 妊娠のこれらのタイプは確かにまだ子宮頸部と帝王切開傷跡妊娠のように、子宮内で考慮することができますが、彼らは子宮内膜腔の外にあります。

間質性子宮外妊娠を正確に診断しようとした超音波基準は、1990年代初頭にTimor-Tritschによって最初に提案され、1）空の子宮腔、2）子宮腔の側縁から別々に（1cm）絨毛嚢、3）絨毛嚢を取り囲む薄い（5mm）子宮筋層が含まれる。 これらの基準は、比較的高い（90％）特異性を有する他のタイプの妊娠から間質性異所性妊娠を正確に区別することが示された。 その後まもなく、他の人は上記の基準に”間質線記号”を追加することを提案した。 間質線サインは、妊娠嚢の中央部に接し、それを子宮内膜腔に適切に接続する子宮の角部における経膣超音波検査によって見られるエコー原性線である。 間質線記号は、異所性妊娠に近位の卵管の間質部分を表すと考えられている。 この新しい基準をTimor-Tritschの基準に加えて、Grantおよびassociatesは診断感度80％および特異性90％を報告した。

2017年、Grant and associatesは、偏心しているが子宮内妊娠を特徴付けるための「二重嚢徴候」の適用を提案することによって、子宮内ではあるが偏心している妊娠と間質性異所性妊娠を区別するための代替アプローチを研究した。 この徴候は、1980年代に、すべての子宮内妊娠を超音波検査で検証する手段として最初に記述され、妊娠嚢を囲む2つの同心円状のsonolucent子宮内リングの存在を使用して早期子宮内妊娠を決定した。 これらの環は、外側の正常な末梢脱落膜反応および内側絨毛膜環を表すと考えられている。 これらの著者らは、偏心妊娠の半分は、潜在的に間質性子宮外妊娠と誤認され、確実に有望なobserver間およびobserver内合意（カッパ0.91と0.95、それぞれ）と100％の特異性と偏心子宮内と間質性子宮外妊娠との間で差別”周囲の子宮内膜”を区別するために”二重嚢サイン”を使用することを報告した。 これらの3つのエンティティのそれぞれの歴史的な定義を表1にまとめます。

予後&管理

uterotubal接続点の近くで見つけることができる複数のタイプの妊娠は異なった条件の著しく明瞭な予後そして管理アプローチにあります。 100年以上にわたって、1898年のハワード-ケリーによる角妊娠の最初の記述と、2014年に出版されたその後の歴史的症例分析を分離していた。 JansenとElliotの診断基準を使用して、約80年間にわたって収集された臨床データの多くは、第2期に診断された症候性患者を含んでいました。 これらの患者では、角妊娠の自然流産率は18％から38.5％、子宮破裂率は13.6％から28％であったことが報告されています。 これらの妊娠の管理には、少なくとも診断的腹腔鏡検査の形で外科的介入が圧倒的に関与し、より一般的には妊娠終了が関与していた。 実際には、いくつかの最近の研究は、角、角、および間質性妊娠の終了のための最も効率的かつ最も安全な方法を決定するために行われています。 対照的に、いくつかの研究者は、最近、偏心子宮内妊娠の予期管理のために主張している。 2017年の論文では、Grant,et al.、カナダの三つの三次医療機関で見られる患者の間で最初の学期に診断された症例のかなり小さな遡及的レビューで子宮破裂を報告しませんでした。 これらの患者の真の自然流産率を決定することは困難であるが、多くは積極的な介入ではなく、期待管理を持っていたので、それはレトロスペクティブレビューでは、10の潜在的な偏心子宮内妊娠は間質性子宮外妊娠として管理されたことに注意することが重要である。 言い換えれば、10の潜在的に実行可能な妊娠が終了しました。 この研究ではサンプルサイズは小さかったが、偏心妊娠の一貫した定義と結果を確立することの重要性を強調している。

偏心妊娠ケースレポートの一つの最近のレビューは、最初の学期に偏心妊娠を診断するために特定の超音波検査基準を利用すると、生出生率（25-69％）のための大 ミズーリ大学からの最近発表されたデータは、偏心妊娠の保守的な管理とさらに安心の結果を示しています。 後者の研究では、症例の80％が生きた出生をもたらし、子宮破裂、母親の死亡、異常な胎盤形成、または子宮摘出術の症例はなかった。 正常子宮と異常子宮の子宮管接合部の近くに移植された子宮内妊娠が”偏心”妊娠という用語の下でグループ化され、診断が最初の妊娠で行われた場合、妊娠転帰はしばしば非常に良好であるため、管理はほぼ常に期待されるべきであると主張する。 合併症には、母親の健康を危うくするものはほとんどなく、早産や胎児の位置異常（特にいくつかの先天性子宮異常の場合は後者）として第三期に最も一般的に起こるものが含まれています。 第二期に診断され、母体の痛みに関連する偏心妊娠の管理は、より議論の余地があり、現時点では臨床シナリオに基づいて、よりパーソナライズされた対照的に、間質性子宮外妊娠は、生存率に進行する可能性が消滅するほど小さい。

2013年の文献レビューでは、間質性子宮外妊娠の診断後に合計11人の生存出産が報告されたが、すべてが子宮破裂、胎盤降着スペクトル障害、胎児の成長制限を含む有意な罹患率と関連していた。 入手可能な文献に基づいて、間質性子宮外妊娠の診断時に介入が保証され、母体の罹患率を最小限に抑える低侵襲治療アプローチを可能にする可能性 間質性子宮外妊娠の場合の死亡率は2-3％であり、他のほとんどの形態の子宮外妊娠よりも2倍大きい死亡率であると引用されている。 間質性子宮外妊娠の決定的な外科的管理には、角部切除術、角部切開術、卵管切開術、子宮鏡下注射、妊娠の子宮鏡下除去、さらには子宮摘出術が含まれてい 間質性子宮外妊娠の診断は歴史的に外科的管理を求めてきたが、診断が早期に行われると、超音波ガイド付き注射およびメトトレキサートによる医 メトトレキサートによる医療管理は、局所投与、全身投与、または併用投与を使用する場合、83％の全体的な成功率を有する。 文献中の他の単離された症例は、標的または全身メトトレキサートではなく、塩化カリウムまたはアクチノマイシンDの局所投与を使用している。

推奨事項

子宮コーヌアの近くに局在するいくつかのタイプの妊娠を定義するために使用される用語の明確さの欠如は、劇的な結果をもたら 角、角、および間質性の妊娠という用語が交換可能に使用される場合、子宮内妊娠が子宮外妊娠として不適切に管理され、その逆もまた同様である。 診断モダリティの不正確な定義と一貫性のない使用とタイミングは、これらのタイプの妊娠のそれぞれの予後と管理のためのベストプラクティスを推定するための文献の能力を曇らせている。 診断基準を標準化するまでは、妊娠喪失、早産、異常な胎盤形成、子宮または子宮管破裂の真のリスクを決定することは不可能ではないにしても困難

私たちは、標準化の努力を支援するために、ますます熟練したプロバイダと高度な技術の現在の環境を使用する必要があります。 改善された診断機能にもかかわらず、過去の定義に頼るリスクは、角度妊娠を診断するためにJansenとElliotの基準の広範な継続的な使用を調べるときにお この一連の基準は、確定診断のために、外科的処置（診断的腹腔鏡検査）または患者の臨床症状、典型的には中間期の患者の臨床症状に依存する。 2014では、これらの基準を利用して、ArleoとDefilippisは、このタイプの偏心妊娠の報告された症例が文献で100未満であり、臨床症状が外科的介入を保証したときに大 著者らはレビューで、”角妊娠と正常な妊娠を区別する絶対的な解剖学的境界はないが、妊娠インプラントが卵管の内部子宮口に近いほど、妊娠が進行するにつれて視覚的非対称性と症候性患者の可能性が高い”と述べた。「技術的には真実ですが、私たち自身の経験は、妊娠初期に経膣2次元および3次元スキャンを実行すると、これはあまり問題にならない可能性がある 妊娠初期の経膣超音波検査の急速な拡大は、歴史的に報告されているものよりもはるかに早く妊娠中に横方向に配置された妊娠に直面する開業医を 無症候性患者における最初の妊娠における偏心子宮内妊娠の超音波診断は、症状の存在下での妊娠後の診断とは非常に異なる臨床的意味を有する 早期超音波評価は、無症候性および症候性の両方の妊娠のための多くの一般的な産科慣行で急速に一般的な慣行になっているが、彼らは異所性妊娠のリスクが生殖補助によって増幅される不妊症の慣行ではほぼ普遍的である。

既存の円形で最終的に混乱する議論は、cornualとangularという用語の放棄が、uterotubal接合部の近くに移植された子宮内膜腔内の妊娠を記述する特異な用語、eccentric pregnancyを支持して正当化される可能性があることを示唆している。 異常でない子宮と異常な子宮の偏心妊娠を区別するために別々の用語を使用することが、特に最初の妊娠で診断が行われる場合に予後的有用性を有 用語を簡素化し、標準化することは、確かにこの質問をよりよく研究する能力を向上させるでしょう。 最低でも、角型および角型の妊娠は子宮内妊娠として認識されるべきであり、異所性妊娠、特に間質性子宮外妊娠との区別を損なう用語の使用は中止されるべきである。

すでに、研究者のグループは、これらの妊娠の早期発見を可能にし、潜在的に危険な患者の転帰を防ぐことができる新しい超音波”兆候”と基準を開発 これらの超音波の技術の継続的な使用そして確認は風変りな子宮内および間質性の子宮外妊娠の自然史に全面的な知識そして洞察力に加える。 さらに、最新の計装と一貫した超音波基準を利用した遡及的および前向き研究は、妊娠初期の現在の実践を導き、よりよく反映するのに役立ちます。 現在の練習および一貫した用語に基づく付加的なデータを使用して、新たに開発された練習の指針は予想および管理をより正確に定義できる。