レビュー記事-生物医学研究（2017）第28巻、第9号

尺骨コロノイドプロセス骨折の治療における開発

Hongwei Chen*とGuolin Wu

整形外科、義烏中央病院、義烏、浙江省、PR中国

*対応する著者: Hongwei Chen
整形外科の部門
義烏中央病院、PR中国

January11、2017に受け入れ

要約

尺骨コロノイドプロセス（UCP）骨折は、複雑な関節内骨折であるが、臨床診療では一般的ではない。 手術中、複雑な周囲の解剖学的構造のためにコロノイドプロセスを露出させることは困難である。 さらに、UCP骨折には様々な臨床的合併症もあります。 したがって、その治療法は、臨床研究における課題と焦点となっています。 現在，ＵＣＰ骨折には早期の外科的治療が必要であることが広く認められている。 異なる外科的アプローチおよび固定技術が提案されている。 しかし、最適なアプローチ/技術はまだ不明のままです。 本研究では，ＵＣＰ骨折の治療効果を改善し，その合併症を軽減することを目的として，ＵＣＰ骨折の分類，外科的アプローチ，内部固定技術，およびその他の関連する問題をレビューした。

キーワード

尺骨コロノイドプロセス、骨折、合併症、治療。

はじめに

尺骨コロノイドプロセス（UCP）骨折は、臨床現場では珍しい骨折の一種であり、複雑な関節内骨折である。 ＵＣＰ骨折の病原機序は非常に複雑であり，通常は誤診または無視される。 さらに、周囲の解剖学的構造が複雑であるため、手術中にUCPを露出させることは困難であり、通常は多くの臨床的合併症を有する。 上記の要因のために、UCP骨折は、近年の焦点となっています。 ＵＣＰは，肘関節の安定性を維持するための最も重要な骨構造であり，肘関節軸の安定性，後内側および後外側回転，および内反屈の予防に重要である。 骨折によるＵＣＰの機能的損失は関節不安定性を引き起こすことが多い。 UCP骨折の骨欠損は、周囲の軟部組織の安定性の喪失を意味する。 現在、UCPが肘の安定性に重要な役割を果たすことはよく認識されています。 しかし，ＵＣＰ骨折の外科的治療については依然として論争がある。 定義された治療が行われない場合、肘関節の不安定性を有する患者に有害である。 臨床医は共同肘の安定性のcoronoidプロセスの重要性を確認し、こうして増加する作戦は好ましい効力を達成する処置のために開発されました。 このレビューでは，ＵＣＰ骨折の治療に関する研究を簡単にまとめた。

UCP骨折の分類

治療法は、UCP骨折の異なるタイプの間で異なっています。 Ｕｃｐ骨折の分類と肘関節損傷のメカニズムを正確に理解する必要がある肘関節安定性の回復のためには，治療法と骨固定法を選択することが重要である。

UCP骨折のRegan-Morreyの分類システムが一般的に使用されています。 Ucp骨折をタイプI（コロノイド先端の剥離）、タイプII（単一骨折または複数骨折、関与するコロノイドの50％未満）、およびタイプIII（コロノイドの50％以上の骨折） 各タイプは、骨折の変位の存在に基づいてサブタイプAおよびBにさらに細分される。 この分類は、断片の高さに基づいています。 肘関節安定性におけるコロノイド高さの重要性を強調しているが，ＵＣＰ骨折のメカニズムとコロノイド骨折の位置は考慮されていない。 コロノイド骨折はコロノイドの先端、前内側および基底面を含む可能性があることを考慮すると、O’Driscoll et al. ＵＣＰ骨折を骨折の解剖学的位置に基づいて三つのタイプに分類する新しい分類システムを提案した。 各タイプはさらにいくつかのサブタイプに細分されます。 I型骨折とは、一般的に崇高な結節またはコロノイド体を超えないコロノイド先端骨折を指し、主に関節嚢に付着し、肘のひどいトライアドに関連している。 コロノイド先端骨折断片の大きさに基づいて、タイプI骨折は2つのサブタイプ（≧2mmおよび>2mm）に分けられる。 II型は前内側骨折を指し、しばしば側副靭帯損傷および肘関節の後内側回転不安定性を有する。 サブタイプIIaは先端を伴わず、内側の先端から前方の崇高な結節までの領域を含む。 サブタイプ2の骨折線は、サブタイプIIa骨折からコロノイド先端まで延びている。 サブタイプIIcは、前内側縁と崇高な結節（内側側副靭帯MCLの前束が添付されている）を含みます。 タイプIIIは、コロノイド体の50％以上の高さを含む玄武岩骨折を指し、一般的に軟部組織損傷を有さない。 サブタイプIIIaは通常粉砕されたひびを示すcoronoidプロセスだけを、含みます; サブタイプIIIbは、コロノイド体または基部に広がる頭蓋骨折を合併している。 O’Driscollの分類はcoronoidプロセスの中間面の重大さを強調し、またcoronoidひびの形態を適切な外科アプローチおよび固定方法の臨床選択によりよい指導を提供し、 Reichelら。 8つの新鮮な標本でコロノイドプロセスを測定し、ネイティブコロノイドプロセス解剖学に関する三つの尾根（内側、中間、および側方）を同定した。 また，Ｏ’Ｄｒｉｓｃｏｌｌ分類システムにおけるＲｅｇａｎ-Ｍｏｒｒｅｙｉ型骨折および先端または前内側骨折は，一般的に一つの隆起部の傷害に関連していることを見出した。 Ｒｅｇａｎ-Ｍｏｒｒｅｙｉ型骨折は主に中間隆起部の損傷と関連しており，内側隆起部または外側隆起部の損傷を伴い，肘関節の不安定性の増加を引き起こしている。 リーガン-マネー III型骨折は、多くの場合、重度の不安定性を引き起こす三つの尾根への傷害に関連しています。 彼らは、異なる尾根への傷害は、異なる傷害のメカニズムと関連していると推測した。 Reichelら。 コロノイド表面隆起部への損傷に関する概念を提案し、これはO’Driscoll分類に追加の情報を提供する。 これはまた、Regan-Morrey分類に制限があることを示しています。 しかし、実験モデルと実際の傷害との間にはまだ違いがあります。 現在、O’Driscoll分類は受け入れられ、新しい指針として認識されています。 また，骨折の種類，断片の大きさ，傷害のメカニズム，肘関節に関連する組織傷害についても考慮する必要があると推測した。

保存的治療

UCP骨折は、主に重度の高エネルギー傷害によって引き起こされ、多くの場合、大腿骨半径およびolecroanonの骨折、肘関節の後部脱臼、および内側およ それは若い成人でより一般的です。 UCP骨折は、しばしば骨および靭帯の付随する関与を有する。 したがって，ＵＣＰ骨折に対して保存的治療を採用する可能性は低い。 しかし、Ｐｕｇｈ ｅ ｔ ａ ｌ． 保存的治療は、以下の放射線プレゼンテーションを有する患者のために実行可能であることを提案した：1）上腕骨と上腕骨関節の動きは、同心中心縮小に達 2）肘の伸展範囲は30°に達する;関節は十分な安定性を有する;患者は固定後2-3週間機能運動を行うことができる;3）橈骨頭骨折は転位を示さないか、ま 4)コロノイドのひびの片は小さいです。 Beingessner et al. 剖検検査を行い，Ｒｅｇａｎ-Ｍｏｒｒｅｙｉ型コロノイド骨折は肘関節にほとんど影響を及ぼさず，固定は必要ではないことが分かった。

Guitton et al. 閉鎖的な減少に続いて副木固定で治療された4人の患者における肘のひどいトライアド損傷を説明し、そのうちの三つは良好な結果を有していた。 彼らは、低エネルギー傷害または保存的治療を主張する患者では、保存的治療が可能であると結論した。 孤立した小さなコロノイド断片の場合、肘関節が安定して屈曲して伸びることができる場合、付随する靭帯損傷のない患者には保存的治療が適して ただし、長い固定により肘の動きの範囲および厳しい剛さの減少を引き起こすかもしれないので3週以内の肘関節の外的な固定を限ることはよい。

外科的治療

現在、UCP骨折の外科的治療にはさまざまな戦略があります。 ほとんどの臨床医は、ucp骨折の断片がコロノイドプロセスの50％を含む場合、縮小および固定が必要であると仮定している。 断片のサイズの増加に伴い、肘の脱臼、治療の失敗および関節の剛性の可能性が増加する。 しかし，Ｒｅｇａｎ-Ｍｏｒｒｅｙｉ型コロノイド骨折の治療に関しては多くの論争がある。 Ｃｏｈｅｎは，橈骨頭と側側副靭帯の安定性を達成できれば，Ｒｅｇａｎ-Ｍｏｒｒｅｙｉ型コロノイド骨折を修復する必要はないと提案した。 現在までに、前方関節嚢およびI型コロノイド骨折の修復が肘関節の安定性を高める可能性があることを示した研究はない。 O’Driscoll et al. 孤立したＲｅｇａｎ-Ｍｏｒｒｅｙｉ型コロノイド骨折を有する関節は，安定性において正常肘関節と類似していることが分かった。 橈骨頭骨折と側側側副靭帯損傷が併発している場合，回復は肘関節の安定性にほとんど影響を与えない。 さらにバイオメカニクス研究により，コロノイド骨折のフラグメントサイズに関係なくＵＣＰ骨折に固定が必要であることが明らかになった。 リング他 肘のトライアド損傷を有する11人の患者を遡及的に調査した：七は、石膏固定後に肘の再脱臼を示した;五は、橈骨頭の内部固定で治療された;四は、橈骨頭の切除を受けた;三は、側側側副靭帯の修復を受けた;いずれも、コロノイド骨折の固定を受けなかった;すべての患者は、外科的治療後に再脱臼を示した。 ZeidersとPatelは、Regan-Morrey I型コロノイド骨折の修復は、II型およびIII型骨折の修復と同じくらい重要であると提案しました。 処置は傷害のメカニズム、傷害のタイプ、接合箇所の安定性および他の関連した傷害に基づいてなされ、定められるべきです。 早期の機能的運動を行うことができず、保存的治療に応答しない患者のために、外科的治療および固定を用いるべきである。

外科的アプローチの選択

側方肘アプローチ

Pugh et al. 肘のひどいトライアド損傷で損傷したほとんどの構造は、側方アプローチだけで手術によって修復することができることがわか 側方アプローチによる手術は，コロノイド骨折，とう骨頭骨折および外側靭帯損傷を修復し，術後に良好な機能転帰および関節運動範囲を回復させる可能性がある。 ＲｉｎｇとＪｕｐｉｔｅｒで述べたように，橈骨手根伸筋と上腕骨を上腕骨遠位から持ち上げ，肘関節の亜脱臼の場合に橈骨頭を伸ばしたり動かしたりするとコロノイド過程を露出させることができるが，横方向アプローチを用いたねじによる前方から後方固定を行うことは非常に困難であった。 コロノイド骨折に対する横方向のアプローチは、依然として適切な外科的分野の暴露に制限がある。 したがって，手術前に適切な分析と包括的な評価を行う必要があり，術前の病態に基づいて個別の手術計画を立てる必要がある。

前肘アプローチ

Han et al. 外反または内反の不安定性のないReganおよびMorreyのタイプIIIのcoronoidひびがあった11人の患者の処置で前方のアプローチを使用しました。 フォローアップ期間の中央値は21ヶ月でした。 骨折の治癒は満足のいくものであり、メイヨースコアの中央値は92.3であった。 Reichelら。 放射状の頭部および側面側副靭帯を固定するために側面アプローチを伴ってRegan-MorreyのタイプIIおよびIIIのcoronoidひびのための変更された前方アークのアプロー 術後良好な成績を得た。 伸展および屈曲の平均範囲は30°-130°以上であり、回内および回回の範囲は50°/50°以上であった。 肘関節の不安定性および異所性骨化は、15週間のフォローアップ中に観察されなかった。 前方のアプローチは開いた解剖減少および固定が行うことができるcoronoidプロセスへ最も直接的なアプローチである。 孤立したコロノイド過程を伴うＵＣＰ骨折には前方アプローチがより適している。 実際の肘の損傷では、孤立したコロノイド骨折は一般的ではなく、しばしば半径方向の頭部骨折および内側および外側側副靭帯の損傷を伴う。 それは骨と靭帯の複雑な損傷です。 前方アプローチに加えて、他の外科アプローチは頻繁にcoronoidひびの処置のために結合されます。

内側エルボアプローチ

O’Driscoll et al. コロノイドプロセスの前面および内側面は内側側副靭帯の前束に付着しており，内反予防に重要な役割を果たすため，コロノイド前面および内側面の骨折には内側アプローチによる縮小および内固定が必要であることを報告した。 ＴａｙｌｏｒとＳｃｈａｍの研究では，広範な解剖が必要であったが，内部尺骨の屈筋前鼻筋全体を上昇させることによってコロノイドプロセスを露出させた。 ハァハァ。。。。。。。 このアプローチは、二つの頭の間の尺骨屈筋の郭清だけでなく、尺骨神経の適切な減圧と解離を必要とすることを提案した。 ほとんどの肘関節では、束の枝を切断する必要があります。 Hotchkiss et al. コロノイドプロセスを公開するために、より前方の”上の”アプローチを使用しました。 前頭筋，橈骨手根屈筋および掌長筋は橈骨側に伸び，尺骨側に屈筋手根は伸びていた。 Chen et al. 脊柱側弯症を橈骨側に、屈筋手根橈骨と掌長尺骨を尺骨側に伸ばすことにより、コロノイド骨折を治療した。 このアプローチは崇高な結節および中間の側副靭帯のよりよい露出を提供する。 中間の肘のアプローチは特にコロノイドの前部および中間のひびが異なったタイプの傷害のための個別化された処置を可能にする中間の側副靭帯の傷害と示すときコロノイドのひびを、固定する信頼できるアプローチである。

後肘アプローチ

Marchessault et al. 剖検を行い，コロノイド骨折を固定するために内側骨切り術を介して後部正中線皮膚切開を行った。 このアプローチはcoronoidのひびの操作に直接視覚化を提供し、また上腕骨および屈筋のcarpi ulnarisにpronatorの付属品を維持する。 内側および外側のアプローチと比較して、後部のアプローチは、滲出および血腫の可能性および皮膚壊死の合併症を増加させる可能性がある。 後肘アプローチを用いる場合，尺骨神経のみが重要な構造であり，コロノイド骨折は直接露出することができ，肘組織にはほとんど影響しないと考えられた。 多数の固定は内反およびposteromedial回転不安定の肘そしてcoronoidひびのひどいトライアドの傷害のために特に適しているposteromedialおよび側面アプローチの助けによって行

コロノイド骨折の固定方法の選択

内部固定の選択は、断片の大きさ、骨折の形状および骨塊に基づいて行われるべきである。 一般的な固定方法は、ワイヤ、キルシュナー、ラグネジ、プレート、アンカー、および縫合投げ縄との固定が含まれています。 非吸収性縫合糸かアンカーはcoronoid先端の小さいひびの固定のために使用される。 PaiとPaiは、コロノイドプロセス、前関節嚢および外側側副靭帯を固定するために縫合アンカーを使用し、6人の患者の肘のひどいトライアド損傷の治療のために放射状の頭を交換し、満足のいく結果が得られた。 ＺｅｉｄｅｒｓとＰａｔｅｌは，ｒｅｇａｎ-Ｍｏｒｒｅｙｉ型コロノイド骨折の修復は，尺骨の後ろからコロノイド先端に穴を開けて前関節嚢と小さな断片を非吸収性縫合糸で縫合する縫合伝達装置を用いて行うことができることを見出した。 縫合糸は穴を横切って行き、固定のために尺骨の後ろに固定された。 ラグねじは大きいcoronoidひびに使用することができる。 スペンサーおよびReganはこれらのタイプのcoronoidひびの前方の固定への後部のためのcannulatedねじを推薦した。 Beingessner et al. ＩＩ型およびＩＩＩ型コロノイド骨折ではフラグメントサイズの増加とともに内反角化および内反および外反弛緩が増加した。 彼らは、II型およびIII型コロノイド骨折をスクリュープレートで固定する方が良いことを推奨した。 Chen et al. マイクロプレートまたはマイクロスクリューとマイクロプレートとの内部固定は、より良い結果を達成することができることを発見した（図1）。 Reichelら。 スクリューとバットレスプレートを用いた前方固定から後方固定を伴う前方アプローチは解剖学的減少と強い固定を可能にすることを示した。 コロノイド基部の大きな骨折はまれであり、プレートを使用して前内側または内側近位尺骨に固定することができる。 Garrigues et al. 少数の複雑化のよりよい安定性がひどいトライアドの傷害の固定のための他の固定の技術（cannulatedねじおよび縫合線のアンカー）と比較される縫合線の投げ縄の技術の使用と達成できることを提案しました。

粉砕されたコロノイド骨折または肘の不安定性のために内部固定を受けることができない患者のために、尺骨olecranon、放射状の頭および腸骨との輸送は、コロノイドプロセスおよび前部支持体の高さを回復するために使用されることがある。 橈骨頭の骨折を有する患者の場合、移植片として保持された軟部組織を有する橈骨頭は、尺骨関節の組成とより一貫している。 コロノイドプロセスの修復中に、コロノイドプロセスに付着した軟部組織も、肘関節の安定性を回復するために修復されるべきである。 一方、コロノイドプロセスは、同側のolecranon先端の柔らかい骨を使用して復元する必要があります。 それがolecranon骨折を伴い、olecranonの骨切り術が実行不可能である場合、皮質骨の三辺を有する腸骨を移植してコロノイド過程を回復させることができる。 コロノイドプロセスの修復のために使用される多くの自家移植片があるが、いくつかの研究者は、コロノイドプロセスの修復のための自家移植片が粉砕骨折および肘の不安定性に使用できることに同意する。 しかし、この方法を使用するケースがないため、その有効性は未定義のままです。 Alolabi et al. 修復できなかった粉砕されたコロノイド骨折の補綴置換を提案した。 手術後、コロノイドプロセスのための補綴置換を有する患者は、他のアプローチを有する患者よりも良好な転帰を有していた。

特に、拡張インプラントは、肘靭帯を含む軟部組織の安定性が良好ではなかったが、肘が無傷の肘よりも安定していなかった場合、肘関節の安定性を しかし、この研究は初期段階にあり、人工モデルの設計は40％コロノイドプロセスの欠陥に基づいていた。 さらなる研究が必要である。

UCP骨折の治療法は、臨床現場で議論の余地があります。 ほとんどの研究者は、早期の積極的な治療が必要であると推測している。 さらに、肘損傷のメカニズム、骨折の種類、肘関節の安定性に基づいて、包括的な分析を行い、個別の治療プロトコルを決定する必要があります。 早期機能運動を行うことができず、保存的治療に応答しない患者および外科的治療を必要とする患者に対しては、骨の解剖学的構造および損傷した軟部組織を修復し、運動中の肘関節の安定性を最大限に回復させ、患者が早期機能運動を行うのを助けるために、早期外科的治療を投与すべきである。 その間、外科アプローチおよび固定方法の選択はcoronoidひびおよび関連した肘の傷害のタイプの広範囲の考察を要求する。 UCPのひびの臨床処置にまだ論争があるが、coronoidのひびの結果は更に改善され、複雑化の発生は生物力学および臨床調査の開発と減ります。

謝辞

このレビューは、浙江省科学技術省のプロジェクト（）、高レベルの革新的な健康才能の育成のための浙江省プログラム、浙江省保健部（2014KYB296）、

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