デボラCoady、MD、FACOGによって
自分たちの生活の中でいくつかの点で女性の三分の一は、3ヶ月以上の痛みを 性的な痛みは、覚醒または親密な接触の間、またはその後に起こり、数日間持続することがある。 生殖器および外陰部の痛みはまた、性別がその重症度を高めて、着実にかつ独立して存在する可能性があります。 性的疼痛は、慢性骨盤痛（CPP）の特徴であり、北米で一度に3000万人の女性に影響を及ぼす状態である。1-3さまざまなタイプのCPPの経験の苦痛な性行為のほとんどの女性。 例えば、間質性膀胱炎/痛みを伴う膀胱症候群（IC/PBS）の女性の75％が性的疼痛を報告しています。4
性的親密さは、ほとんどの女性の基本的な欲求です。 疼痛障害に苦しんでいる女性は、性的活動や楽しみの欠如が生活の質が低い主な理由であることを一貫して報告しています。5,6の二次不況、心配、低いリビドーおよび関係の難しさはこれらの個人で当然共通です。7
この全体的な生活の質の低下を悪化させるのは、恥、罪悪感、混乱、孤立の感情です。 セクシュアリティについての文化的開放性が高まっているにもかかわらず、性的痛みを持つ女性の三分の一以上は、医療専門家からの助けを求めるこ 彼らがそうするとき、多くの人が誤解したり却下したりします。 五十パーセントは、医師との出会いに不満を持っています。8,9の女性は頻繁に彼らの苦痛が彼らの頭部に”なければならないことざらついた骨盤検査の後で言われることを報告します。「幸いなことに、性的苦痛を持つ女性は、ソーシャルメディア、自己教育、経験とリソースの共有、セルフケアの恩恵を受けています。
Ob/gynsは性的苦痛を持つ女性のためのケアの最前線にあります。 しかし、彼らのほとんどは、この共通の問題に関する正式な訓練や実践的な経験をほとんど受けていないため、以前の否定的な経験のために苦しんで Ob/gynsはまた、性的疼痛の評価は実際よりも複雑で時間がかかり、効果的な治療法はほとんどないという先入観を保持している可能性があります。 しかし、多くの進歩は、性的痛みの多層の原因を理解する上でなされており、ほとんどの女性は、診断と最新の治療後に性生活を改善し、再開したり、満足 CPPに関する大学院ob/gynトレーニングは、産科および婦人科の居住者教育委員会（CREOG）のコアコンピタンスの拡大を通じて更新されており、これらの条件を持つ女性のための未来を改善するでしょう。10
Ob/gynsは、性的疼痛が性的機能不全または心理的障害ではなく、身体的疼痛状態であることを受け入れ、認めなければならない。 一部の患者は、実際には痛みが主な問題であり、痛みが認識され治療されるまで機能を助けることができなかったときに、性療法で数ヶ月以上を無駄 この事実が確立され、患者がこの動揺させる病状を気遣うことのパートナーになるように誘われれば治療は起こることができる。 苦痛な性の物理的な原因について知識がある精神保健の療法士はそれからチームを結合するかもしれません。
親密なパートナーは、多くの場合、患者と一緒に苦しんでいるように、カップルのカウンセリングは、貴重であり、性的機能不全や気分障害を経験するこ ストレス反応は、多くの場合、物理的な治癒に影響を与える免疫および自律神経系（ANS）に影響を与える、性的な痛みを伴います。11,12瞑想やヨガなどの対処戦略と心身療法は、ストレスの物理的な結果を軽減します。13-15
階層化されたアプローチ
私が最初に性的痛みを持つ女性の世話を始めたとき、組織的な評価方法は利用できませんでした。 痛みの原因やトリガーを見逃したくないので、私は自分の利益のために骨盤を評価するための階層化されたアプローチを開発しました。 表面（外陰部と膣）と内臓（例えば、子宮内膜症）：当時、唯一の2つの層は、性的な痛みを引き起こすと認識されました。 私は、これらの2つの層の間の構造を評価する必要があることを知っていました：筋肉、神経、結合組織、骨、および腰椎領域の関節。 着実にこれらの”間の”層の理解を得ていた先駆的な骨盤理学療法士（PTs）と密接に協力して、私はほとんどの性的痛みが密接にこれらの構造に関与してい評価の最も明らかなステップは、親密な関係を確立し、患者の痛みを検証する完全な歴史を得ることです。
評価の最も明らかなステップは、 で利用できる国際的な骨盤の苦痛の社会のような形態が付いている補足、www.pelvicpain.org視覚アナログスケール（VAS）、および外陰部疼痛機能アンケート（VQ）などのベースライン自己報告疼痛対策を含める。16患者は、可能であれば、完全に服を着て、個室の相談室に座って、小児期の症状を含む彼女の歴史を詳述する時間を与えなければなりません。どのような性的活動、位置、月経周期相、および他のトリガーは、彼女の痛みを引き起こすか、悪化させますか？
痛みは燃えている、生の、かゆみ、痙攣、鋭い、またはナイフのようなものですか？ 彼女は彼女自身の言葉を使用することができます。 それは結合されたホルモン性の避妊か他の薬物を始めた後始まりましたか。 彼女の痛みは単に外陰部の表面に触れることによって誘発されますか、それは膣管内の場所でより中間的ですか、完全な浸透でより深く、またはこれら 彼女に外陰部の図を与えて、将来の比較のために彼女のチャートにマークして含める。
患者の短期的および長期的な目標は何ですか？ 具体的な目標は、女性の間で大きく異なる場合があります。 彼女は激しい痛みなしに彼女のパートナーと一緒に映画全体を座ったり、特定の性行為や位置を行ったり、バイブレーターやタンポンを使用したり、性交で自然に想像したり、セックスの後に痛みの日を避けたりすることができるようにしたいと思うかもしれません。 早期に目標を明確にすることは、書面で患者に啓発することができ、治療中の進捗状況を定期的に見直すことは、改善の客観的な尺度として役立つ。
ほとんどの忙しいob/gynsの時間の制約のために、評価のこの部分は、多くの場合、全体の最初の訪問を占めています。 このために患者を準備し、彼女の痛みと以前の治療法を完全に理解することが効果的なケアを促進することを彼女に安心させてください。 身体検査は詳細であり、急いですることはできませんので、それを実行するために非常に近い将来に二度目の訪問をスケジュールします。 患者が予定された定期的な検査の間に彼女の慢性の性の苦痛を持ち出せば、試験を延期することが最もよいかもしれない;すべて重要な歴史の取得に割り当てられた時間の残りを捧げなさい。 訪問間のセルフケアのための書面またはオンライン教材を患者に提供する。
2回目の訪問（または時間が許せば最初の訪問）で、以下に説明するように層ごとの試験を行い、作業診断を定式化します。 必要に応じてテストをスケジュールし、予備的な治療計画を策定する。 親密なパートナーや他のサポート担当者が出席し、メモを取り、見落とした項目を履歴に追加し、患者が安全に感じるのを助け、他の医療提供者との経験を士気を落とした女性にとって特に重要です。 あなたは、患者が彼女の痛みを明らかにした最初の人かもしれないし、彼女は緊張しているかもしれません。
表面層
外陰部の表面には、恥骨の上から肛門の後ろまでの包括的な拡大検査が必要です。 患者の膝を支えるLithotomyの鐙がねは患者のために快適、より少なく疲れる。 火傷が発生する可能性があるため、ハンドヘルド拡大鏡またはcolposcopeと、長い検査中に加熱する電球なしの光源を使用してください。
患者はあなたの最高のアシスタントになることができます：彼女は片手で拡大鏡を保持し、彼女は鏡で彼女の外陰部を見ることができるように、彼女の反対側の肘に傾いて自分自身を支えています。 彼女は彼女の苦痛な区域を指摘し、彼女が加わり、あなたの試験を観察すると同時に制御で感じることができる。 彼女は彼女の陰唇を開いて、彼女はより簡単に彼女自身のタッチを容認することができるように、彼女の陰核フードを自分自身を後退させます。 すべての皮膚および粘膜は、赤、白、または暗色の病変、びらん、潰瘍、結節、浮腫、建築的変化、および裂け目について検査する必要があります。 彼女が接触と感じるかもしれない苦痛を0から5のスケールで評価するように患者に頼みなさい。 調査結果を記録するのに外陰部の図表を使用して下さい;デジタル写真撮影と文書化することは療法の利点を後で査定するのを助けます。
それは情報を追加するかどうかを決定した後、すべての層の評価の最後まで、典型的な隔月試験を実行しないでください。 慢性の性の苦痛の場合ではそれは通常ないし、頻繁に試験の残りを妨げる表面の苦痛か筋肉痙攣を誘発します。
閉経前の女性における性的痛みの最も一般的な原因は、局所的な誘発された前庭痛（LPV）である。 研究は、この粘膜障害のより良い理解につながっています。17,18LPVが見逃されないことが重要です。 あなたの一般的な点検の後で、露出のためのあなたの患者助手を使用してそれに触れることなしで前庭に特定の注意を、最初に与えて下さい。 たとえ小さくて微妙であっても、紅斑のすべての領域に注意して文書化してください。 LPVの診断特徴、allodyniaを識別するためには、Q先端（綿棒）テストは主である。 外陰唇の皮膚、患者を驚かせる可能性の低い領域で体系的に誘発された痛みのチェックを開始します。 穏やかに表面にちょうど1つのmmを凹ませるには十分な綿の先端を押し、彼女の苦痛のレベル、また表面的な筋肉応答に注意して下さい。 繰り返し、ハートの線と処女膜リングの間の滑らかな前庭粘膜に徐々に内側に移動し、柔らかい領域を描写する。 Introitus時計の中心の中点で”時計の周りに”このテストを繰り返します。 その粘膜は連続しており、しばしばLPVに関与しているので、尿道の周りの前庭と尿道自体を評価してください。
後fourchetteの慢性または再発亀裂は、内性器性交の別の原因である。
裂けるかもしれないのでこの区域の正中線の傷があるように、直しましたり、弱く残ります、そして次の浸透と再破損点検して下さい、従って割れ目は性の後ですぐにしか見られないかもしれません。 暖められた、油を差された、非常に狭い検鏡の使用を用いるvulvovaginal伝染か発火のために、desquamative炎症性膣炎のような査定によってあなたの表面の評価を、完了するか、ま LPVおよび骨盤底（PF）障害を有する患者は、しばしば検鏡を許容することができず、これらの状態では、少なくとも最初の検査では通常必要ではない。 希酢酸の使用はまた、重大な痛みを引き起こす可能性があり、めったに必要とされない。
外陰部生検は、病変が腫瘍形成の疑いがない限り、結果が管理に影響を与えることはめったにないため、避けるのが最善です。 前庭の生検は必要ありません。 外陰部皮膚病を診断するための特定の病変の生検は、他の層の痛みの潜在的な原因が評価された後、フォローアップ訪問まで遅らせることができる。 多くの患者は悪化する痛みを以前の生検に起因するため、必要な場合はできるだけ小さな組織片を採取し、外陰部皮膚科で経験した病理学者を使
神経層
骨盤神経の障害は、女性および男性に慢性的な性的痛みを引き起こす可能性があります。19,20これらの長い神経は、身体の他の部分を通る末梢神経と同じ傷害および疾患の対象となる。 神経圧迫、神経腫の形成をもたらす傷害、および末梢感作はすべて骨盤内で起こり得る。
あなたの外陰部検査中に、痛みを伴う領域（例えば、クリトリス、肛門、後左前庭）を局在化するために患者と協力し、表面状態が彼女の痛みを説明しない場 一般化されたvulvodynia(gv)の患者は燃え、むずむずさせる神経の苦痛が広く感じるかもしれないので苦痛の特定の領域の隔離の悩みがあるかもしれません。 患者は全体的なPFの応答による全体の外陰部を含むように一方的な条件を感じるかもしれません。 あなたの注意深い歴史およびneuroanatomyベースの検査はどの骨盤の神経が苦痛の発電機であるかもしれないか明白にする。
陰部神経（PN）は外性器の主な感覚神経であるため、触診中にPFを介して3本の主枝の経過を精神的に視覚化する。 神経枝を裂傷した可能性のある手術または出産からの瘢痕を検査し、神経腫を作成する。 神経腫は触知できるほどの大きさしかなく、絶妙な優しさの小さな領域として存在することがあります。 痛みが単一のPN枝に局在しているかどうか、または神経自体全体が関与しているかどうかを考慮し、その枝への分裂の近位のPFのより深い。 陰部神経血管束が通過する坐骨脊椎のランドマークは、一桁の膣検査によって見つけることは非常に容易であり、この時点で軽い接触によって誘発された特定の痛みは、PNの関与を示唆している。 PNが仙骨神経根からの経路でここでまたは近位に圧縮されると、直腸枝を含むすべての枝が冒され、肛門領域を含む痛みが生じる。
坐骨脊柱のデジタルガイドされたtransvaginal、かtransperineal、perineural pudendal神経の注入(PNPI)は患者のための費用、鎮静およびx線の露出を避けます。 このような注射は、ob/gynsがオフィスで行うのが簡単であり、多くの人が出産鎮痛のためにそれらを使用して経験を積んだ。 ＰＮＰＩが患者の疼痛を一時的に緩和する場合、ＰＮは対処される必要がある成分である。 Pnの苦痛のための臨床疑いが否定的な(非効果的な)注入にもかかわらず高い残るか、または患者がプロシージャのための鎮静を必要とすれば後部のアプロー
PNの一つの枝、または後大腿皮膚神経の会陰枝の分野に位置する痛みは、枝の通常のコースに沿って便利な点に向けられた特定の小容量麻酔注射を行 痛みを和らげる神経枝注射は、その枝の関与を主に示すか、または以下に議論されるように筋筋膜異常から二次的に示す。
陰核痛（陰核痛）および関連する疼痛障害持続的な性器覚醒は、複数の病因に起因する可能性があるが、PNの背側枝の刺激または圧迫が通常役割を果 陰核の痛みのいくつかのケースは、陰核（ilioinguinal、iliohypogastric、およびgenitofemoral）の上の神経への外科的損傷に起因するので、恥骨上および鼠径部の瘢痕化をチェックする。 これらの診断ブロックと、クリトリスから離れたコースに沿って行われた背側枝の診断ブロックは、それらの関与と直接療法を明らかにするであろう。
筋筋膜層–骨盤底
外陰部の表面のすぐ下には、pfの目に見えない層があり、筋肉と筋膜で構成され、それらを互いに覆い、取り付け、骨と軟骨にその起源と挿入を形成する。 性的な痛みがこの層で始まるかどうかにかかわらず、PFはほとんど常にその強さと慢性性に寄与します。 筋肉痙攣、筋肉の短縮、筋筋膜トリガーポイント、および二次的ジストロフィー変化は、神経刺激および圧迫に追加します。 患者はしばしば、pfとPNの両方の痛みを膣管の異物として感じ、これは異常な収縮状態に残っている筋肉の嵩高さに対応する。 PFの機能不全は、すべてのタイプのCPPの共通の構成要素であり、完全な診断を行う際の”ミッシングリンク”である。21性疼痛を有する女性では、PFを体系的に評価することが重要である。彼らが「膣炎」を持っていると言われた女性の大部分は、実際にLPVと重度のPF機能不全に苦しんでいます。
接触、性的活動、および健康診断からの痛みを伴う経験は、当然のことながら、しばしば心理的な問題として誤解される外陰接触の回避をもたらす。 これらの患者のために、筋弛緩で重要なPFおよび神経所見が消失する可能性があるため、最後の手段としてのみ麻酔下で検査を行う。 経口または膣内ジアゼパムは、試験の1時間前にオプションですが、この前投薬では筋顔面異常の重症度を過小評価する可能性があります。
PF評価は、表在性および深部筋筋膜構造に膣および直腸の両方に出席する必要があります。 圧痛のためのbulbocavernosus、ischiocavernosus、横断会陰、levator ani（puborectalis、pubococcygeus、iliococcygeus）、閉鎖器のinternus、piriformisおよび肛門括約筋を、高圧、堅いバンド、制動機ポイント、両側のある対称および肥大または萎縮、およびひもそっくりの制限のための結合組織触診しなさい。 神経のコースの周りの収縮は、性的活動中に組織内の正常な伸張および滑空を妨げ、灼熱の痛みを引き起こす。 乾燥needlingタイトなバンドとトリガーポイント、または0でそれらを注入します。5ccのリドカインは、そして苦痛に対する解放そして効果を確認するために触診して有用な診察道具です。膣の弛緩、骨盤臓器脱出、およびバルトリン嚢胞の所見に注意してくださいが、これらは通常性的な痛みの発生器ではないことに注意してください。
評価されていないLPVの多くの患者は外科的に利点なしで切除される小さいバルトリンの包嚢を持っていました。 それらが存在する場合は、性的痛みの原因の可能性が高いすべての層を評価し続けるようにしてください。
PF機能不全を専門とするPTsは、性的痛みを持つ女性の世話に挑戦しており、PF試験のスキルを向上させるのに役立ちます。22
筋骨格層
腰骨盤領域の筋骨格構造はPFに密接に影響を与え、性的活動に痛みを引き起こす可能性があります。 Femoroacetabular衝突のようなintra-articular情報通の無秩序は女性で共通であり、歴史および検査による情報通の評価は必要です。23歩行を観察し、FABER（屈曲、外転、外部回転）テストのような股関節の衝突のための挑発的なテストを日常的に行います。 Pnが走るPFの一部である閉鎖器内腔は、主な股関節回転子であり、この筋肉の触診および股関節の大転子での痛みは、痛みを伴う性行為に寄与する股関節機能不全を示唆している。 また、恥骨結合、尾骨、および仙腸関節の圧痛を評価する。 腰椎椎間板疾患および変形性関節症は年齢とともに一般的であり、高齢の女性は、これらの状態を強調する位置での性行為中に痛みを報告するこ 整形外科医とPTによるさらなる評価が必要な場合があります。深い性交痛は子宮内膜症を示唆していることは長年認識されてきましたが、臨床医は通常共存する痛みを伴うPF応答を評価し、性的痛みを増すこと 子宮内膜症の外科の後で、進行中の苦痛な性は頻繁に見落とされた心配であり、定期的にpostoperatively使用されるホルモン性療法は生殖のティッシュの萎縮の付加的な苦痛な結果を引き起こすかもしれません。
私たちは今、性的痛みがしばしば併存する3つの主要なCPP障害の通常の成分であることを感謝しています: 子宮内膜症、間質性膀胱炎/痛みを伴う膀胱症候群（IC/PBS）、および過敏性腸症候群（IBS）。 IC/PBSは、lpvがしばしば共存するように、尿道裂傷と同様に、有意な内因性疼痛を引き起こす。 浸透はまたぼうこうおよび頻繁に高張PFの基盤が圧縮されるので厳しい長続きがする苦痛の火炎信号を引き起こすかもしれません。 あなたの一桁の試験で尿道と膀胱ベースの優しさのための穏やかな特定の評価を含めます。 同様に、IBS患者はしばしばpf高張性、ならびに排便機能不全および肛門裂傷を有する。
完全な評価は、これらの重複障害の一つ以上の可能性に出席しなければなりません。 複数の層の複雑な苦痛のそれ以上の評価は骨盤器官、PFおよび腰骨盤の地域のイメージ投射を含んでいます。
全身性の原因
体全体の障害は、性的痛みの発症の根底にある可能性があります。 内分泌系、免疫系、および神経系：三つの相互接続されたシステムは、組織の治癒を制御します。 境界性糖尿病でさえ、外陰部の感覚神経に影響を与える可能性があります。 炎症性表面変化が治療に迅速に反応しない場合、女性に一般的な自己免疫疾患の可能性を考慮する。 シェーグレン、狼瘡、および結合組織障害などの状態は、粘膜、筋膜、および小神経線維に影響を与える可能性があります。閉経は、それが自然に起こるか、医学的または外科的に誘発されるかにかかわらず、ほとんどの女性のすべての層にある程度影響を及ぼす。
閉経は、 私達は今エストロゲンおよび男性ホルモンの低下が粘膜、myofasciaおよび感覚的なニューロンの性ホルモンの受容器による外陰および骨盤のティッシュを 何人かの女性では、月経閉止期はより若い患者のそれらに類似した厳しい性の苦痛およびvestibular検査の所見に終ってLPVを、誘発します。24,25項目ホルモン療法は通常menopausal dyspareuniaに寄与し、テストのベースラインおよびフォローアップの血のホルモンレベルは必要ではないです。 しかし、迅速に反応しない女性にとって、lpvおよび他の層の障害の再評価は、閉経期の完全な診断の鍵でもあります。集中型の痛みは、慢性的な性的痛みの成分として時折存在することがある。
この状態を示唆する26の所見には、全身性異痛、知覚過敏、および疼痛閾値の低下、ならびに線維筋痛症および慢性頭痛などの併存疾患が含まれる。 全身の条件のそれ以上の評価のための神経学およびリウマチ学の専門家のチームを組み立てることは重大である。 研究と経験は、補完的な心身療法を複雑で全身性の疼痛障害のケアに統合することの利点を示し続けています。27
全体的な治療原則
各層に対処する書かれた個別化された治療計画を患者と共有する。 外陰部表面は保護強化され，異常な末梢神経および中枢神経活動は抑制され，ＰＦはＰＴで正常化されなければならない。 筋骨格系の異常および骨盤臓器痛には集中治療法が必要であり、根底にある全身状態は高く評価され、治療されなければならない。 うつ病、不安、および絶望は、支持的および認知行動療法によって改善される。 慢性の苦痛および苦痛および圧力のANSそして物理的な結果を静める心身の練習について知識がある療法士との関係を開発しなさい。
痛みのフレアを予測し、発生する前に計画を立ててください。
痛みのフレアが発生する前に計画を立ててください。 永続的または再発性の痛みを頻繁に再評価し、層ごとに再評価する。 薬物の副作用に先制的そしてすぐに演説して下さい。 慢性の苦痛を取り除かないが、過剰摂取の原因となるかもしれない腸およびぼうこうの徴候、endocrinopathies、性機能障害および気分および認識妨害を引き起こ28
患者はob/gynsを慢性的な性的痛みの世話をして信頼しています。 患者との私達の託されたパートナーシップは彼らの生活環境基準を改善し、治療の必要な部品を提供する:治療の実質の可能性のための希望。
1. Harlow BL,Kunitz CG,Nguyen RHN,et al. 外陰部痛の診断と一致する症状の有病率：2つの地理的地域からの人口ベースの推定値。 Am J産科婦人科. 2014;210:40.
2. Ｍａｔｈｉａｓ ＳＤ１，Ｋｕｐｐｅｒｍａｎｎ Ｍ，Ｌｉｂｅｒｍａｎ ＲＦ，ｅｔ ａ ｌ． 慢性骨盤痛：有病率、健康関連の生活の質、および経済的相関。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 1996;87(3):321–327.
3. Reed BD,Harlow SD,Sen A,et al. 人口ベースのサンプルにおける外陰部痛の有病率および人口統計学的特徴。 Am J産科婦人科. 2012;206:170.1–9.
4. Gardella B,Porru D,Nappi RE,et al. 間質性膀胱炎は、外陰部痛および性機能障害と関連している-症例対照研究。 JセックスMed. 2011;8(6):1726–1734.
5. Arnold LD,Bachmann GA,Rosen R,et al. 外陰部痛：併存疾患および生活の質との特徴および関連。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2006;107:617–624.
6. Nickel JC,Tripp D,Teal V,et al. 性機能は、治療難治性間質性膀胱炎を有する女性の生活の質の低下の決定要因である。 J-ウロール 2007;177(5):1832–1836.
7. Gerrits MM,van Oppen P,van Marijk HW,et al. 痛みおよび抑うつおよび不安障害の発症。 痛み。 2014;155:53–59.
8. Nguyen RH,Turner RM,Rydell SA,et al. 知覚されたステレオタイプと慢性外陰部の痛みのためのケアを求めています。 痛みのMed。 2013;10:1461–1467.
9. Price J,Farmer G,Harris J,et al. （2006）、婦人科相談に対する慢性骨盤痛を有する女性の態度：定性的研究。 ビョーグ 2006;113(4):446–452.
10. 産科婦人科の居住者教育に関する評議会の教育委員会。 教育目標：産科および婦人科のコアカリキュラム、第10版、2013。 63–64.
11. Wingenfeld K,Hellhammer DH,Schmidt I,et al. 慢性骨盤痛におけるHPA軸反応性：うつ病との関連。 Jサイコソム産科婦人科… 2009;30(4):282–286.
12. Gouin JP、Kiecolt-Glaser J.創傷治癒に対する心理的ストレスの影響：方法およびメカニズム。 イムノールアレルギークリンノースAm. 2011;31(1):81–93.
13. Piper CK,Legocki LJ,Moravek MB,et al. 外陰部痛と新たに診断された女性の症状、性機能、およびカウンセリングに対する態度の経験。 J低GenトラクトDis. 2012;16(4):447–453.
14. Tang YY,Ma Y,Fan Y,et al. 中枢神経系と自律神経系の相互作用は、短期的な瞑想によって変化する。 プロック-ナトルAcad Sci USA. 2009;106(22):8865–8870.
15. Wren AA,Wright MA,Carson JW,et al. 永続的な痛みのためのヨガ：古代の練習のための新しい発見と方向性。 痛み。 2011;152:477–80.
16. Hummel-Berry K,Wallace K,Herman H. 外陰アンケート（VQ）の信頼性と妥当性。 J女性の健康物理Ther. 2006;31:28–33.
17. Leclair CM,Goetsch MF,Korcheva VB et al. 免疫組織化学による一次前庭痛と二次前庭痛の違い。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2011;117:1307–1313.
18. Goldstein AT,Belkin ZR,Krapf JM,et al. アンドロゲン受容体遺伝子とホルモン避妊薬の多型は前庭痛を誘発した。 JセックスMed. 2014;11:2764–2771.
19. Dellon AL,Coady D,Harris D.陰部神経起源の骨盤痛: 外科結果および学習曲線のレッスン。 ジャニーズ事務所所属。 2015;31(4):283–290.
20. Furtmãƒller GJ,McKenna CA,Ebmer J,Dellon AL. 陰部神経3次元イラストは、外科的アプローチへの洞察力を与えます。 Ann Plast Surg.2014;73:670-678.
21. Weiss PM、Rich J、Swisher E.骨盤底痙攣：慢性骨盤痛のミッシングリンク。 現代のOB/GYN。 1月、2102年。
22. Hartmann D、Sarton J.慢性骨盤底機能不全。 最高のプラクトRes Clin Obstet Gynaecol。 2014年;doi.org/10.1016/j.bpobgyn.
23. プラザー H、ドゥーガンS、フィッツジェラルドC、ハントD。 女性における筋骨格系骨盤底痛の解剖学、評価、および治療のレビュー。 PMR。 2009;1:346-358.
24. Goetsch MF,Lim JY,Caughey AB. 消化不良を経験している乳癌の生存者の苦痛を見つけること:無作為化された比較試験。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2014; 123(6):1231-6.
25. LeClaire CM,Goettsch MF,Li H,Morgan TK. 更年期前庭痛の病理組織学的特徴。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2013;122:787-93.
26. Hampson JP,Reed BD,Clauw DJ,et al. 外陰部痛における中枢性疼痛処理を増強した。 ジェイ-ペイン 2013;14:579-89.
27. Ｄｅｌｇａｄｏ Ｒ，Ｙｏｒｋ Ａ，Ａｃｔｉｖｅ Ｓｅｌｆ−Ｃａｒｅ Ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｆｏｒ Ｐａｉｎ（ＰＡＣＴ）Ｗｏｒｋｉｎｇ Ｇｒｏｕｐ，ｅｔ ａ ｌ． 慢性疼痛管理のための能動的セルフケア補完的および統合的医学療法の現在のエビデンスベースの質、有効性、および有効性の評価：文献の迅速なエビデンス 痛みのMed。 2014年（平成15年）1月9日から20日まで放送された。
28. Reuben DB,Alvanzo AAH,T,et al. 国立衛生研究所予防ワークショップへの経路：慢性疼痛の治療におけるオピオイドの役割。 アン-イントメド… 2015;DOI：10.7326/M14-2775。