55歳の男性は、運動時に進行性呼吸困難と胸痛を呈していた。 患者はトレッドミルストレス心エコー図を施行し，症状を再現した。 しかし、局所的な壁運動異常は記録されず、ストレステストは陰性と読まれた。 彼は10を達成しました。Ｂｒｕｓｅプロトコル上の０Ｍｅｔ（二重積２ ５ ９ ８ ８）であり、ストレスで８ ０％に改善された６ ２％の安静時駆出率を有していた。 Β遮断および長時間作用性硝酸塩による医学的最適化にもかかわらず、患者は日常生活の活動に従事しながら有意な症状を有し続けた。 進行中の狭心症のため冠動脈造影を行った。
血管造影では、左主冠動脈が70％の狭窄を有し、小さな左回旋動脈および中枝動脈につながったことが明らかになった。 前行性と逆行性の両方を満たす異常な左前下行性動脈（LAD）に接続する中間枝からの動脈接続があった（図1）。 大規模な努力にもかかわらず、若者の口は最初に見つけることができませんでした。 血管再建を計画するための冠動脈解剖学的構造をさらに特徴付けるために、3次元再構成を伴うコントラスト増強CT冠動脈造影を得た（オンライン これにより，右大動脈洞からのＬＡＤの起源を確認し，大動脈壁内成分またはスリット状オリフィスを除外した。 この動脈は、その灌流領域に到達する前に、右心室流出路の後ろと心室中隔にコースされました（図2）。
図1. 血管造影評価は、Valsalvaの右洞から生じる異常な左前下行動脈（LAD）を明らかにする。 左主冠動脈に注入された色素によるLADの逆行充填は、中間枝（左上）を介した通信を識別し、これはLAD（左下）へのコントラスト点滴で裏付けられた。 右冠状動脈（ＲＣＡ）のかすかな充填は，逆行性充填と右洞へのostial LADスピルオーバで検出できた。
図2. ＣＴ冠動脈造影では異常左前下行動脈（ＬＡＤ）の解剖学的経過を描出した。 左回旋（左上）を生じさせる狭窄（矢印）を有する左主冠動脈。 右副鼻腔（上中）から生じるLAD。 典型的な解剖学的経過を伴う支配的な右冠状動脈（RCA）（右上）。 三次元再構成は異常な若者の経過を強調しています（下のパネル、オンラインのみのデータ補足の映画Iも参照）。 LCxは左回旋動脈を示す。その後、冠動脈造影を使用して、血管内超音波（オンラインのみのデータ補足のMovie II）およびフラクショナルフローリザーブによるLM狭窄を評価する前に、LADの全開存性を再確認した。 異常なLADからの側副流の存在にもかかわらず、左主冠動脈の分画流予備は0.82であった。 血管内超音波は、1.6mmの最小管腔直径と2.4mmの最小管腔面積を明らかにした.2直径狭窄は72％であると推定された（図3、左上とインセット）。 Xience3-×15-mm薬物溶出ステントは、彼の症状を完全に解決して、左主冠動脈に正常に展開された（図3、オンラインのみのデータ補足の映画III）。 図3. 左前下行動脈（ＬＡＤ）からの異常な接続によって保護された左主狭窄の経皮的冠動脈介入。 冠動脈造影および血管内超音波（ＩＶＵＳ）は，左主冠動脈（左上）に血行力学的に有意な狭窄を明らかにした。 経皮的冠動脈インターベンションはこの冠動脈の開存性を回復させ，ＩＶＵＳは血管壁に沿ったステントストラットの適切な同格を示している。 オンラインのみのデータ補足の映画IIおよびIIIも参照してください。 Prox LCxは近位左回旋動脈を示す。冠動脈異常はまれであり、冠動脈造影を受けているすべての患者の0.6％から1.3％に発生し、男性は女性よりも頻繁に罹患している。1,2近位右冠状動脈またはバルサルバの右洞のいずれかに由来するLADは、検出されたすべての冠動脈異常の1％から6％で発生し、これは1の血管造影有病率に相当する10 000.2–4PCIの主な駆動力は進行中の狭心症であったが、右カスプから生じる左側冠状動脈を有する患者は、左カスプから右側冠状動脈を有する患者と比較して、突然心臓死のリスクが14:1増加している。4,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,5,55,6この患者は症候性であり、重要な労作を要求する仕事をしており、右カスプから出てくる若者がいた。 したがって，症候性の利益に加えて，左主病変の矯正により突然死のリスクが軽減されると感じられた。 我々の知る限りでは、これは中間枝への動脈橋接続を介してネイティブ左メインシステムとの永続的な通信を持つ右洞から発生する異常なLADの最初 なし。 オンラインのみのデータ補足は、この記事で利用できますhttp://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.135111/-/DC1。
開示
脚注