手術は、選択科目または緊急として、その分野に応じて分類されました。 選択科目の外科のために、患者は術前の麻酔の評価医院(PAC)の最適化のための外科の前の1か月まで見直されました。 緊急または緊急手術のために入院した人は、プライマリチームが麻酔の紹介を行ったときに病棟で見られるか、手術前に手術室（OT）の受付でレビューされ 異常な臨床所見（例えば、新しい雑音）または錯乱した調査結果のワークアップを導くためにPACによって開発されたプロトコルがあります。 専門家の紹介の開始はまた特定の部門の議定書によって導かれますが、また第一次麻酔科医の思慮分別で作ることができます。 心臓関連の議定書は心臓学/アメリカの中心連合(ACC/AHA)の臨床練習の指針のアメリカの大学に基づいて開発される。

麻酔を受けているすべての患者は、常に訓練された麻酔担当者の存在、継続的な心拍数、血圧モニタリング（非侵襲的または動脈内）、およびパルスオキシメトリーを含むASAモニタリング基準に従って監視された。

GAを受けた患者は、酸素で前酸素化され、フェンタニルおよびプロポフォールでcoinducedされ、セボフルランまたはデスフルランのいずれかで維持された。 筋弛緩が示され，ネオスチグミンとグリコピロレートで逆転したときは，アトラクリウムまたはロクロニウムを用いた。 局所麻酔（Ｒ ａ）を受けた群では，鎮静の有無にかかわらず，神経軸中心ブロックまたは末梢神経ブロック（ＰＮＢ）のいずれかを有していた。 使用される鎮静剤は、プロポフォール注入、またはミダゾラムおよび/またはケタミンの断続的なボーラスで構成されていた。 Centraneuraxialブロックのために、ローカル麻酔薬の選択はフェンタニルの有無にかかわらず0.5%のbupivacaine（+/−右旋糖の添加物）、だった。 ＰＮＢは、特殊なエコー原性神経ブロック針（例えば、Ｓｔｉｍｕｐｌｅｘ）を使用して超音波ガイダンス下で実施される。

患者は術後麻酔後ケアユニット（PACU）に移され、少なくとも30分間監視された。 同じ連続パルスオキシメトリー、心臓テレメトリー、および五分間非侵襲的血圧（NIBP）モニターは、1：2までの患者の比に看護師と、PACUで使用されました。 すべての患者は、修正されたAldreteスコアリングシステムの後にモデル化された局所的に設計された排出基準に従って、PACUの勤務中の麻酔医官、またはanaesthesia on-callチー

レスキュー鎮痛は、経口アセトアミノフェンまたは静脈内オピオイド（フェンタニル、モルヒネ、またはペチジン）の形態のいずれかで、PACUで与えられた。 術後合併症は、病院からの退院時点まで追跡された（表3）。 PACUで発生した即時の合併症は、pacuチャートを見直すことによって同定されたが、残りの入院におけるその後の合併症は、患者の症例ノートおよび退院要約 周術期低血圧は、ベースラインからの収縮期血圧（BP）の≥20％の低下（誘導前BPとして取られる）として、2つ以上の測定値について定義された。 低体温は、コア体温≤35°Cとspo2として不飽和化95％未満と定義されました。 電子カルテシステムから外科的合併症による病院への再入院を検索した。データは、Ｓｏｃｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓバージョン２ １.０（ＳＰＳＳ Ｉｎｃ，Ｃｈｉｃａｇｏ，ＩＬ，ＵＳＡ）の統計パッケージを使用して分析した。＜／ｐ＞＜ｐ＞データは、Ｓｏｃｉａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓバージョン２ １． カテゴリデータは、数字とパーセンテージの形で提示されました。 正規分布の連続変数を平均および標準偏差（Ｓ ｄ）として示した。

3. 結果

3.1. 患者の人口統計

同定された62人の患者は93.6（±2.4）年の平均年齢を持っていた。 表1は、関連する患者の人口統計および外科的特徴のいくつかをまとめたものである。 行われた手術の最も一般的なタイプは、整形外科、その後一般的な手術、その後泌尿器科でした。 実施された手術の大部分（92.3％）は、非心臓外科的処置における心臓リスク層別化のためのACC/AHAガイドラインに従って、マイナーおよび中間心臓リスクの下 作戦の3分の2は緊急の性質のものであった。 私たちの患者のほとんどはASA3（71％）とASA2（25.8％）でした。 高血圧、貧血、および真性糖尿病は、トップ3の最も一般的な病状であった。

3.2. 麻酔前評価

私たちの患者の四分の一（25.8％）は心臓学のレビューを受けましたが、早期麻酔レビューのために紹介されたのは1人（1.8％）だけでした。 心臓学によって検討された16人のうち、術前に推定虚血性心疾患のベータ遮断の開始、BPの最適化、抗血小板停止に関するアドバイス、および心不全管理 そのうちの一つでは，経胸腔心エコー検査（ＴＴＥ）で弁状植生の偶発的な発見が行われ，手術のスケジュールが変更された。 16の心臓学の紹介の中で、それらの13は心臓危険の査定および層別化のためにもっぱらなされました。 これは、tteと心臓病専門医による臨床リスク評価で構成されています。 これらの13の紹介の10は、心臓病専門医によって推奨されるさらなる行動をもたらしませんでした。 紹介と同じ日に手術を受けた患者を除いて、他の15人の患者は3日から27日までの手術の遅れを見た。

3.3. 術中

RAおよび監視された麻酔ケア（MAC）は、選択された主な麻酔技術であった（表2）。 我々の患者の大半は、標準的なASA術中モニタリングを受けた。 しかし、2人の患者だけが術中温度モニタリングを受けた。 Bispectral指数（BIS）モニタリングは、GA（26.7％）を受けている患者の四分の一以上にわずかに適用されました。

術中低血圧は25で見られた。患者の8％、およびそれは下肢血管形成術のための鎮静を関与する一つのケースを除いて、GAまたは脊髄麻酔を投与された患者に排他的に発生しました。 低血圧を経験したこのグループの中で、2は虚血性心疾患（IHD）を有し、2は以前の脳卒中を有し、2人の患者を除くすべては少なくとも1つの心血管危険因子を有していた。 術中低血圧を有する患者の56％のみが、フェニレフリンまたはエフェドリンボーラスの形で昇圧剤を受けた。 これらの低血圧患者はすべて順調に回復した。3.4.

術後

手術の平均期間は64分（範囲10-150分）であった。 低体温、不飽和化、および高血圧（表3）は、PACUで観察された上位3つの合併症であった。 患者の五人は救助鎮痛を必要とした。 これらの5つのうち、3つは以下の手術のためにGAを受けました：硬質膀胱鏡検査、オープンメッシュ鼠径ヘルニア修復、および頸部郭清を伴う頬癌の広 他の2人はダイナミックヒップスクリュー挿入のために脊髄麻酔を受けた。 患者の四分の一以上（27.4％）は、術後に高依存性（HD）施設に入院し、ICUには入院しなかった。 入院の平均長さは13.7（範囲1-56）日であった。 患者の22.6％が医学的理由により退院が遅れ、21.3％が社会的理由により退院が遅れ、8.2％が両者によって遅れていた。 合計6人の死亡があり、そのうち1人だけが30日の術後期間内に発生した。 この患者は重大な四肢虚血のために大腿塞栓切除術を成功させた。 術後，患者は高依存性ユニットに退院した。 高血圧（収縮期血圧170-180）とは別に、他の即時周術期合併症はなかった。

3.5. 股関節手術サブグループ

62人の患者のうち、36人が整形外科手術を受け、そのうち21人が股関節手術を受けた（表4）。 これらの患者の大多数（95％）はASA2であり、21人の患者の3.8％が術前リスク層別化および最適化のためにCVMに言及された。 残りの患者はMACで脊髄麻酔を受けながら、約三分の一未満のGA（28.6％）を受けました。 術後期間では、GAを受けた2人のうち6人は術後に輸血を必要としたが、脊髄麻酔群の1人のうち15人だけが輸血を必要とした。 入院の平均長さは、GA（14.7日）を受けた群ではわずかに長く、脊髄群では13.9日であることが認められた。 このサブグループでは、ICUの入院や30日間の死亡はありませんでした。

4. ディスカッション

これは、極端な高齢者における麻酔の結果を調べるシンガポールとアジアでの最初の研究です。 我々の結果は、これらの患者が術後合併症および30日死亡率の比較的低い発生率で、術後によく行う傾向があることを以前の研究の知見を共鳴させる。 それらのほとんどは、日常生活活動（ADL）に独立しており、中間心臓リスク手術を受けているASA3患者である。 我々は、良い結果の理由の一つは、外科医と麻酔科医による厳しい患者選択である可能性があると仮定している。

4.1. 術前評価と最適化

術前評価は、多併存疾患、年齢関連の生理学的低下、虚弱のために、非常に高齢者において特に重要である。 歴史および身体検査は術前の査定の礎石に残ります。 異常な臨床所見および/または未知の機能状態を有する患者は、選択的手術のために計画されている場合、さらに心臓検査を受けるべきである。

最近のレトロスペクティブコホート研究では、麻酔科医によって行われた術前心臓超音波は手術遅延をもたらさず、心臓危険因子が上昇した患者の周術期死亡率の減少と関連していることが示された。 ある観察研究では、正式なTTE所見と高い相関があることが判明したため、麻酔科医主導の術前心臓超音波のパフォーマンスを支持しており、その所見は患者の20.8％における麻酔管理を変化させた。 現在のACC/AHAガイドラインでは、弁膜病変、既存の左心室機能不全、または心不全の臨床的証拠を有する患者における術前TTEを推奨している。 矯正療法に抵抗し難い血行力学の不安定の患者でAnaesthetist主導のintraoperative TEEはまた推薦されます。 私たちの現在の病院の入院患者のワークフローは、TTEの前提条件として心臓紹介を義務付けています。 第一次チームに心エコー図を発注する権利を与えるか、またはanaesthetist主導の枕元の心臓超音波の方向の方に動くことによってこの練習を修正することは術前の最適化プロセスを流線形にすることができる。 これはまた外科の不必要な紹介そして遅れを最小にする。4.2.

麻酔とモニタリング

動脈内BPモニタリングは、以下の手術を受けた3人の患者のみに適用されました: 大腿塞栓術，腹壁ヘルニアの修復を伴う開腹術，トレフィン人工こう門造設術。 ビートtoビート動脈圧変動を監視する能力と便利な血液サンプリングを含む動脈カニューレの利点は明らかかもしれないが、患者の転帰への影響を見て研究の不足があります。 Gershengorn et al. 動脈カニューレを受けているICU患者では死亡率の利益は見られなかった。 同様に、AAGBI2014ガイドラインは、動脈カニューレを使用する場合、誘導の前に挿入して形質導入する必要があることを除いて、高齢者における動脈内BPモニタリング4.3.

血行動態

術中低血圧は、私たちの患者の四半期（25.8％）に発生しました。 それにもかかわらず，周術期に心臓または神経学的後遺症を受けた者はいなかった。 Ｒ ａによる術中低血圧を経験した患者では，誘導時にフェンタニルボーラス，バンコマイシン，デクスメデトミジン注入の組み合わせによるものと考えられた。 周術期低血圧と心臓事象との因果関係に関する証拠が混在している。 いくつかの研究では、平均動脈圧（MAP）が20％以上の減少または脈拍数が20拍/分以上増加した患者の間で術後心臓事象が有意に増加したが、別の研究では差は検出されなかった。 それにもかかわらず、この高齢者群における相対的な低血圧の有害な影響は、既存の細動脈硬化症および高血圧が心筋、脳および腎組織における虚血耐性のしきい値を低下させるため、軽く取られるべきではない。

失血に続発する血液量減少も低血圧に寄与する可能性がある。 術中低血圧を経験した患者の半数は、重大な失血の可能性が高い股関節手術を受けた。 そのため，失血が予想される手術では，術中失血の綿密なサーベイランスと迅速な体液補充療法を実施すべきである。

4.4. 術後の合併症と死亡

温暖化装置の広範な使用にもかかわらず、私たちの患者のかなりの割合（20.7％）は、回復に到着したときに低体温であった。 この知見は、高齢者が熱保存機構を障害しているという知識と一致している。 周術期低体温症の有害な結果は十分に確立されています: 心臓不整脈、postoperative出血に終ってcoagulopathyおよび貧血症、せん妄、悪い傷の治療および延長された入院。 Normothermiaはまた55%によって心臓疾病率の危険を減らすために示されていました。 これに照らして、この影響を受けやすいグループでは、より積極的な温度保存戦略を検討することが最も重要です。 例えば、日常的な術中温度監視、連続流体ウォーマーの使用、露出した領域をカバーするためのプラスチックシートなどの実践は強化されるべきである。

イレブン患者（17.7％）はPACUで低酸素であった。 しかし、それらの飽和度はすべて、酸素補給時に≥95％に改善された（最大Fio2 0.5）。 呼吸療法士による回復において胸部理学療法および吸引が行われた患者を除いて、それ以上の介入は行われなかった。 その後，いずれも呼吸合併症を発症せず，いずれも病棟での酸素補給から離乳に成功した。 11の不飽和化症例のうち、GAまたはRAがMACと組み合わせたものであった。 驚くことではないが、GAまたは鎮静を受けた患者は、RAのみを受けた患者よりも不飽和化する可能性が高かった。 このグループの不飽和化は、残留麻酔効果による無気肺および低換気に起因する可能性がある。

低血圧制御は、周術期の罹患率および死亡率の増加と関連していることが繰り返し示されている。

低血圧制御は、周術期の罹患率および死亡率 30の観察研究を見てレビュー記事は、高血圧と周術期の心臓転帰との間の関連のための1.35のオッズ比を示した。 我々の研究では、PACUで高血圧を発症した6人の患者のうち、すべてが既存の高血圧を有していた。 これらの6つのうちの二つはPACUで未処理であった。 その後の心臓または脳血管事象の形の合併症は観察されなかった。 自己調節曲線は慢性的に高血圧患者で右シフトされているが、180/110以下のBPは高血圧の危機を構成し、未治療のままにすべきではない。 また、抗高血圧療法を開始する前に、痛みや尿閉などの術後高血圧の他の要因を考慮することも重要です。

混乱を発症した6人のうち、一つはすでに術前にせん妄であり、もう一つは低ナトリウム血症のために2日後に精神状態の変化のために再入院した。 別の患者では、彼の病歴は、せん妄の既知の危険因子である慢性アルコール依存症に対して有意であった。 6人の患者のいずれも、ベンゾジアゼピン、ケタミン、または抗コリン薬をperioperatively受けていませんでした。 以前は高齢者のせん妄の原因と考えられていましたが、最近の研究では、これらの薬物と術後せん妄（POD）の発症との関連が示されていません。 RAの主張されている利点の1つは、GAと比較してPODの割合が低いことです。 しかし，ＲＡ群とＧ ａ群における長期術後認知機能障害（ＰＯＣＤ）の発生率に関しては差は認められなかった。 せん妄を有する患者のうち、3はRAを受け、2はGAを受け、1は脊髄の障害後にGAを受けた。 したがって、麻酔技術に関するPODに関する私たちの研究から結論を引き出すことはできません。

死亡例には、結石閉塞性尿路障害に続発する尿毒症を最初に呈した患者が関与していた。 培養誘導抗生物質療法を受け，局所麻酔下で経皮的腎ろう造設術を施行した。 彼の入院はさらに、彼はプレゼンテーションの24時間以内に成功した大腿動脈塞栓術を受けたために重大な四肢虚血によって複雑になった。 術後、患者は手術の4時間後に低血圧を発症し、脈のない電気的活動の崩壊に退化した。 患者は正常に蘇生されました; 一方，患者の高齢化と長期透析の必要性を考慮して，家族と一緒に蘇生しない状態が確立された。 患者は最終的に同じ日に死亡した。 死因は検死官によって尿毒症として確認された。 関連する高い心臓リスクを伴う最近の主要な血管手術に照らして、心筋梗塞は死に寄与する可能性が高い原因である。

4.5. 股関節手術

行われた21の股関節手術のうち、わずかに三分の二（71.4％）以上がMACと脊髄の下で行われました。 脊髄anaesthesiaのためのこの優勢は患者のこのサブセットを気遣うanaesthetistsの中のanaestheticの好まれた選択を反映する。 141件の試験の全身レビューでは、様々な手術を受けている中枢神経系群における全体的な死亡率と心筋梗塞率の発生率の約三分の一の減少を明らかにした。 このグループはまたvenothromboembolicでき事、肺炎、呼吸の不況および注入の条件を減らしたために見つけられました。 私たちの経験では、股関節手術を受けた1人の患者のうち22人だけがDVTを患っており、この患者はGAを受けました。 しかし、私たちのサンプルサイズは、任意の関連付けを確立するには小さすぎます。 術中および術後合併症の発生率に関して、2つの麻酔技術の間に有意差は見られなかった。 しかし，ｇａ群では輸血率が高かったことは注目に値する。

すべてのレトロスペクティブ研究に固有の制限と同様に、医療記録は必ずしも完全ではなく、そのような記録を持つ患者は除外されました。 さらに、この研究には、手術のために考慮された高齢患者が含まれており、一般的な高齢者集団よりも健康である傾向がある。 術後せん妄は臨床的に評価されたが、術後の認知機能障害とともに、入院期間中および退院後に正式にスクリーニングされなかった。 そのため、彼らの真の発生率は私たちの研究では決定できません。 最後に、私たちの研究のサンプルサイズが小さく、患者の要因と手術タイプの異質性のために、私たちは彼らの結果を比較したり、意味のある結論を導

5. 結論

この研究は、非常に高齢の患者の術前転帰のスナップショットを提供します。 結論として、麻酔後および手術の結果は、非常に高齢者集団で良好であり、術後合併症が比較的低く、30日死亡率が明らかであった。 これは、それらの複数の併存疾患、減少した埋蔵量、およびこれらの操作の大部分の緊急性にもかかわらずです。 この研究から得られた知見は、手術を受けている極端な高齢者に対する理解を高め、リスク評価を提供し、その結果を最適化するために私たちの麻酔 今後、虚弱のスクリーニングは、事前安定化レジメンの実装の観点から、将来の術前麻酔最適化プロセスに組み込むことができます。 高齢者および虚弱者に実施される前処置が術後転帰を改善するという証拠が存在する。

データの可用性

この研究の調査結果を支持するために使用されたデータは、記事に含まれています。

利益相反

宣言する利益相反はありません。