はじめに
歯科は、古典的な夜間換気療法（CPAP=連続気道陽圧）および耳鼻咽喉科手術の代替として、閉塞性睡眠時無呼吸（OSA）の治療において、ますます求め
閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）または閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）を誘発する病原因子は、上気道、特に舌後腔、いわゆる後部気道腔（PAS）の部分的または全閉塞である。
？? 一次解剖学的異常（retrognathism、macroglossiaのような）
か。? 肥大構造（栄養、扁桃肥大など）
？? 睡眠中の一般化された筋肉弛緩（アルコールおよび薬物によって増強される）
？? 変性起源の軟部組織の過剰による軟部組織の崩壊（咽頭の後壁の粘液襞、脂肪組織の沈着物など）および/または
？? 重力効果に対する位置的および二次的障害（仰臥位での睡眠）
SBP領域における多因子起源のこれらの障害の結果、呼吸量が減少し、換気努力が増加し、: 異なる病状の出現を好む睡眠障害が起こる。 呼吸の減少（低呼吸）または不在（無呼吸）に関連する主な医学的問題は、動脈血中の酸素の不飽和化である。 睡眠断片化の主な症状は、日中の眠気であり、これは過度になり、日常活動における事故のリスクを大幅に増加させるが、特に道路交通に関連するもの（”microsueños”）。 AOP二次病変の多くの場合、後に現れ、その中で動脈性高血圧が際立っている。 それは、心筋梗塞、脳卒中および真性糖尿病などの病状を発症するリスクを劇的に増加させる。 うつ病、夜間頻尿、勃起不全および他の症状は、この症候群において非常に高い罹患率を有する。
したがって、すべての歯科治療選択肢の病因的治療アプローチは、中咽頭の呼吸量を増加させるためにSBPを広げることを目的としている（Fig. 1). すべての基本的な歯科専門は効果的な治療法を持っています（図。 2):
図1。 睡眠時無呼吸症候群の歯科治療。
図2。 OSAといびきの歯科治療の選択肢。
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??? 上顎奇形の歯科矯正規制
？? 椎間板変位の場合の顎関節の減圧補綴治療
？? 顎顔面手術による一方または両方の顎の前方変位（特にMMO=顎顎骨切り術による）および
？? 一般的な歯科医による無呼吸の副木の一時的な配置。
矯正治療と口腔外科は、文字通り”睡眠時無呼吸治療薬”と呼ばれるに値する予測可能な安定した治療結果を提供します。 間違いなく、他の歯科的または医学的治療的選択肢は、このメリットに起因するものではありません。 これらのオプションに関連する睡眠に対する最終的な効果は、”ウルティマ比”、すなわち永久的な気管切開術をカウントせずに、最良である。 しかし、彼らはまた、かなり高い投資（時間とお金で）とリスク（外科技術者）に関連付けられています。 さらに、歯科矯正治療および口腔外科は、睡眠時無呼吸の比較的少数の患者に適応され、および/または常に適用可能ではない。
下顎前進副木
その結果、下顎前進副木（FAM）は、OSASの歯科治療において、純粋に定量的な観点から、超越的な重要性を有する。 これらの副木の作用機序は、本質的に、顎の治療上の突出（計算される）が、舌後腔を拡張し、中咽頭腔において筋緊張を増加させることを可能にする（図 3). このプロシージャは多くの患者のために適しています、投資は適度な限界の内で保たれ、事実上危険なしです。 しかし、その効果は一時的（睡眠中）であり、CPAPによる陽圧換気のように、生涯にわたって繰り返し使用および調整を必要とするため、FAMはOSASの真の治癒を提
図3。 下顎の進歩の副木の行為のメカニズム。
異なった下顎の進歩の副木の広い範囲は利用できます。 最も実用的な分類は、以下のタイプの副木を区別するものである。 4と5):
図4。 両側顎下顎の進歩の副木。
図5。 下顎下顎の進行副木。
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??? Bimaxillary（および一般に二成分）は現在70以上のタイプが世界的にある進歩の副木、。
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??? 単一の部品のSchäf-Laと、通常呼ばれるUnimaxillary供給の副木。
副木の範囲は非常に広いので、混乱を招き、先験的には正しい選択を全く容易にしません。 基本的には、少数のタイプの副木でOSASの歯科症例のほぼ100％をカバーできるので、練習のための本当に重要なタイプはいくつかあります。 決定は、最も重要な副木の完全な知識だけを必要としないことは明らかです。 満足な結果を提供するodontological somnological処置のために副木の組織的、最適の選択で適用されるべき基本的な規準について明確であることは必要である。 FAM治療の最も重要な基本原則を以下に説明する。
進歩的な歯科-somnologicalプログラム
famの適応が睡眠医学の観点から確立されると、臨床検査、画像検査およびモデルに基づく診断歯科-somnological研究は、
？? 歯科禁忌はありますか
？? スプリント治療の前に、以前の歯科治療が必要ですか
？? 患者の呼吸状況を改善するために必要なプラスの効果を副木によって達成することは可能であると思われる
副木の機能と効果とコンプライアンス
副木の歯科機能は、そしゃく器官の以下の解剖学的要因に依存する。
？? 歯と歯周の状況
？? 機能ステータス
？? 突起部の後部セクターの咬合状況
？? 保持の可能性
さらに、副木の設計自体のある技術的な要因はまた重要です:
か。? 進捗保証
？? 技術的な高さ
？? 口腔スペースの減少
？? 顎の自由な移動性
？? 滴定の可能性
副木の決定的な特徴は、夜間に固定された前進を維持する能力、それを達成するために必要な摩擦があり、悪影響をほとんど引き起こ
縦のかみ傷のブロックおよび口頭スペース減少の次元をcodetermines副木の技術的な高さ（例えば。: 堅い/ハード柔らかいフェルールボディ厚さ、突起の固定の要素の影響は）歯科実験室へ興味の必要な技術的な面である。 副木により口頭およびlingualスペースの最低の減少だけ引き起こし顎の自由な移動性を可能にするべきです。 一方で、副木のsomnological効果は前進副木の最終的な目的に限られます:中間咽頭のSBPスペースの開始(Fig. 1). これは歩行のpolygraphyまたは病院のpolysomnographyのような測定の技術を使用して副木の配置の後で確実に示されなければならない。
副木の効果は、OSASの重症度、高い体格指数、中咽頭腔に顕著で素因がある耳鼻咽喉科的要因など、他の重要な要因によって悪影響を受ける可能性があ副木の可能な効果を中和することができる影響を及ぼす要因の広い範囲がある。 副木治療の不十分なまたは完全に満足のいく治療結果の評価は、複雑な病因学的検索および任意の治療手段（睡眠への姿勢の変化、二次ENT測定、体重減少). したがって、副木の最適な歯科機能は不可欠な状態であるが、副木の最適な効果を保証するものではない。 FAMは誇張されるべきではなく、その能力を不当に過小評価すべきではありません。
無呼吸副木の使用による患者の遵守は、本質的に中程度の垂直咬合ブロックおよび突起に依存するだけでなく、OSASの重症度にも依存する。 最も肯定的な効果は副木の構造に必要な技術的な次元を超過するべきではない減らされた縦のかみ傷のブロックと観察される。 ビューの観点からこれを取る歯科副木の進歩は、その使用の遵守が（例えばCPAPで）自宅で換気で得られたものよりも優れている場合にのみ、その結果がよ
各場合のための最適のフェルールの選択
すべての供給のフェルールに最低の摩擦および安定性の条件を満たすために技術的な観点からの最低
実験室手順の側面
パイロット研究では、著者は同じ突起位置に配置された異なる前進副木の技術的な高さをmetrically決定した（Langenhan et al、2009）。 すべてのFAMでは、縦のかみ傷のブロックの部分に技術的な条件がある。 しかし、この点では、単軸副木と二軸副木の間には明らかな違いがあり、これは、咀嚼装置の追加の、部分的に回避可能な、過度の過度に関連している。 したがって、技術によって調整されたこれらの要因を知り、考慮することが重要です。 先発のフェルールの技術的な高さは必要な最低だけである場合もあり、なります。
臨床的側面
治療される咀嚼器官の歯および歯周は、FAMによる治療の可能性を考慮するために最適な状態にあるべきである。 十分な機能状態（十分な突起容量および口の入り口: 顎関節、そしゃく筋肉、靭帯システム）は副木の選択の必要な臨床面である。 咬合のタイプも考慮する必要があります（通常の咬合/エッジからエッジへの咬合または深い咬合/覆われた咬合）。 機能解析で関節遊びの検査に限界があり，そしゃく器官の突起能力が低下していることが示された場合は，事前副木による垂直咬合ブロックを最小限に抑えるために特別な注意を払う必要がある。 突出した多関節モデルの解析において、通常の咬合と深い咬合の空間条件を明確に定義することも可能であれば、副木の最適な選択に必要なすべての情報が利用可能である（図2）。 6).
図6。 下顎の進歩の副木の最適の選択:タイプのかみ傷およびtemporomandibular接合箇所。
推奨事項
副木治療は、咀嚼器官の既存の解剖学的状態に影響を与えない。 好ましくない機能的状況では、治療前または治療後（関節カプセルおよび咀嚼筋の手動療法など）の形で追加の措置を実施する必要がある場合があ とりわけ影響を及ぼすことができる副木の処置の唯一の面は副木の技術的に正しい選択そして構成である。
副木の選択が主に副木に関連する（技術的な）要因の結果として避けられない垂直咬合ブロックを増加させないことを意図している場合、以下の 7):
図7。 副木の最適の選択:減らされた縦のかみ傷のブロック。
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??? 通常の咬合/エッジからエッジへの咬合：要素の単軸副木
？? 深咬合/咬合カバー: 二要素のbimaxillary副木
深いかみ傷/覆われたかみ傷では、前方の開始を用いる二要素FAM（H-UPSおよびBuëla）は特に適していました。 これらの副木によって0つのmmの最適の前方のかみ傷のブロックはすべての場合達成される。 一方では、正常なかみ傷/端に端のかみ傷で要素(SchäfLa)の単一上顎の副木はよりよい結果を提供する。 Bimaxillary副木によりこのタイプのかみ傷でunimaxillary FAMとの既に避けられないに不必要な付加的なかみ傷のブロックを引き起こす。
機能的な側面を考慮すると、次のように区別することもできます。
？? 制限のない咀嚼装置：fam unimaxillaryまたはbimaxillaryを使用する可能性
？? 制限のある咀嚼装置：一般に、それは単軸famを必要とする
この概念から、すべての本質的な臨床要因をグループ化し、最適な副木の個別化された選択を容易にしなければならない異なる明確に構造化され、制御可能な変異体が実際に導出される（図2）。 6). 両方のタイプの副木、unimaxillary FAM対bimaxillary FAMの徴候に関するこれらの推薦はOSASの患者が副木の処置に十分に従うことを保障することを向ける。 この側面は、患者による副木の受け入れの程度が、ＦＡＭがＯＳＡの治療において有する「有用性」を決定することになるので、重要である。
事前の副木を用いたOSAの治療において、最適な副木の選択は、以下の基準によって導かれるべきである：
？? それは利用できる副木の範囲からの個人的な選択常にである。
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??? 各咀嚼器官には理想的なFAMがあります。
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??? No FAMは、すべての（個々の）咀嚼器官にとって最適な解決策になることはありません。
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??? コンプライアンスは、主に右の副木を選択することに依存します。
OSASにおけるFAMSの睡眠効果の例示的なケース
下顎前進副木を用いたOSASの治療は、二つの主な目的を追求すべきである: まず、障害物を除去し、第二に、いびきを修正します。 しかし、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の多因子病因を考えると、実際には両方の目的がすべての場合に達成されると考えることは現実的ではない。 私たち自身の証拠は、OSAの治療における副木のsomnological効果の以下の予後を確立することを可能にする：
？? OSAおよびいびきに対する肯定的な効果：FAM治療の62％（実施例fig. 8)
図8。 OSAおよびいびきに対する副木の正の効果（62％）。
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??? OSASに対する肯定的な効果、nil/いびきに対する否定的な効果：FAMの25％
？? OSASに対する不十分な/負の効果、いびきに対する肯定的な効果：FAMの11％
？? OSAに対する不十分/負の効果、いびきに対する無/負の効果：FAMの4％（実施例図10）。 9)
図9。 OSAおよびいびきに対する副木の負の影響（4％）。
したがって、適切に選択されたFAMの約87％において、閉塞性睡眠時無呼吸に対する副木の正の睡眠学的効果が期待できる。 OSASに関連するいびきの治療結果は予測することがより困難であり、二次的治療手段、特に耳鼻咽喉科がしばしば必要とされる。 FAMは、症例の73％でいびきを排除することができます。
著者が行ったパイロット研究（Langenhan、2007：impression in preparation）によると、技術的な高さと関連する垂直咬合ブロックがコンプライアンスだけでなく、副木自体のsomnological効果にも 本研究で検討したすべての下顎前進副木は呼吸パラメータに対して良好な睡眠学的効果を示し，無呼吸-低呼吸指数（ＡＨＩ）および酸素不飽和指数（ＩＤＯ）について時間当たり五つのイベントの目標として設定された基準限界に達することができた。 しかし，要素の単軸副木の効果は明らかに優れていた。 すべての関連する下顎の位置（intercuspidation、休息位置、中心関係、retrusion、突起）の核磁気共鳴分析は、中咽頭で利用可能な呼吸空気の最大量が下顎の休息位置の近くに発生す このスペースは要素のunimaxillary先発の副木と起こる縦のかみ傷のブロックのそれと事実上一致する。
副木の配置後でさえ、FAMの睡眠効果の検証を必要とする状況はいつでも発生する可能性があります。 考えられる理由は次のとおりです。
？? 実行される可能性のある評価の制御（下顎の進歩の修正）
？? 修理
？? オーバーランなど
この場合、睡眠障害に特化した歯科医は、飽和の理由から、famですべての治療をチェックすることは不可能であり、場合によっては数回まで、睡眠検査室でポリソムノグラムを用いて治療をレビューする以外の選択肢はない。 睡眠障害に特化した歯科医による治療のポリグラフィック制御は、実用的な必要性であり、さらに、実行するのが比較的容易である。 外来ポリグラフィーは、長い間、耳鼻咽喉科（ENT）などの他の専門分野で一般的なテストとなっています。
要約
技術的および医学的な観点から、歯科医がFAMを通じてOSASの治療に貢献できることについての質問は、次のように答えることができます。
？? 臨床および実験室の能力による最適の副木機能および肯定的な睡眠の効果の保証。
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??? 右の副木の個性化された選択に基づく最適の承諾の達成。
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??? 効果的な治療選択肢としてのOSASの治療におけるFAMの使用。 FAMの使用は、
なしでは容認できませんか？
? 確実性のsomnological診断
？? 十分な歯科診断
？? 適切な装置による治療の制御