糖尿病を持つ人々の末梢動脈疾患|糖尿病ケア

4）糖尿病を持つ人々のPADのための適切な治療法は何ですか？

PADに関連する全身性アテローム性動脈硬化症の治療

PADを持つ個人のためのほとんどの心血管危険因子は、単独で糖尿病を持つ人々のためのもこれらの危険因子を治療することがPADと糖尿病の両方を有する人々の心血管アウトカムを特に改善することを示す将来のデータはほとんどないが、PADと糖尿病の両方が心血管イベントの有意に増加したリスクと関連していることを考えると、コンセンサスはそのような介入を強く支持する。

タバコを吸う。

タバコの喫煙は、PADの発症および悪化のための単一の最も重要な変更可能な危険因子である。 PAD患者では、タバコの使用は、アテローム性動脈硬化症の進行の増加だけでなく、切断のリスクの増加と関連している（20）。したがって、タバコの禁煙カウンセリングとすべてのタバコ製品の回避は絶対に不可欠です。

血糖コントロール。

高血糖はPADを持つ個人の心血管の危険率であるかもしれません;しかし、PADを改善することの堅いglycemic制御の利点のための証拠は欠けています。英国前向き糖尿病研究（UKPDS）では、集中的な血糖コントロールは、糖尿病関連のエンドポイントと糖尿病関連の死亡を減少させた（21）。しかし、それはPADによる切断のリスクの有意な減少と関連していなかった。実際、不利な終点の主要な減少は改善されたmicrovascularよりもむしろmacrovascular終点が原因でした。追加の注意点は、PAD患者の多くがUKPDS研究に含まれていた可能性が高いが、PADの有病率は定義されていないため、この研究からの結論は糖尿病およびPADの患者に直接関連しない可能性があることである。それにもかかわらず、良好な血糖コントロール（A1C<7。0％）は、微小血管合併症を予防するために、PADおよび糖尿病を有するすべての患者における治療の目標であるべきである。

高血圧。高血圧は、アテローム性動脈硬化症の発症に関連しているだけでなく、跛行のリスクが2〜3倍に増加している（22）。 UKPDSでは、糖尿病のエンドポイントと脳卒中のリスクが有意に減少し、MIのリスクは、タイトな血圧制御（によって非有意に減少した23）。 PADによる切断のリスクは減少しなかった。一般に、動脈硬化性疾患または心血管イベントに対する高血圧の治療の効果は、PADおよび糖尿病の両方を有する患者において直接評価されていない。それにもかかわらず、コンセンサスは、心血管リスクを軽減するために、PADおよび糖尿病患者における積極的な血圧制御（<130/80mmHg）を強く支持している。

心臓転帰予防評価（HOPE）研究の結果は、ACE阻害剤であるラミプリルが、高血圧のない高リスク患者の広い範囲で心血管死亡、MI、および脳卒中の率を有意に減少させたことを示した24）。この研究の9,297人の患者のうち、4,051人がPADを有していた。 PADを有する患者は、PADを有さない患者と比較して心血管エンドポイントにおいて同様の減少を示し、ラミプリルがすべての患者の致命的および非致命的虚血イベントのリスクを低下させるのに有効であることを示した。それにもかかわらず、ACE阻害剤の潜在的な利益は、PAD患者の前向き無作為化試験では研究されていない。そのような試験はPADの処置の独特なpharmacologic代理店としてACEの抑制剤の使用に関する明確な処置の推薦をする前に必要です。

脂質異常症。脂質異常症の治療は、一般的に心血管罹患率および死亡率を低下させるが、PAD患者の脂質障害の治療を直接研究した研究はない。

脂質異常症の治療様々な治療法によって治療されたPADおよび脂質異常症の患者における無作為化試験のメタ分析では、Leng et al. (25)死亡率の非有意な減少および非致命的な心血管のでき事の変更を報告しなかった。しかし，はいの重症度は脂質低下治療によって減少した。同様に、スカンジナビアのSimvastatinの存続の調査(4S)のサブグループの分析では、simvastatinによるコレステロール値の減少は断続的な跛行(26,27)の新しいですか悪化の徴候の危険の38%の減少と関連付けられました。心臓保護研究では、冠状動脈疾患、他の閉塞性動脈疾患、または糖尿病を有する成人は、ランダムにシンバスタチンまたはプラセボ（受信するために割り当冠動脈死亡率の有意な減少は、PADを有する人々で観察されたが、減少は、他のサブグループに対する薬物の効果よりも大きくなかった。したがって、PADと糖尿病の両方を有する個人における脂質異常症の治療の直接的な利益を示すデータはないが、糖尿病患者における脂質異常症は、目標LDLコレステロールレベルを推奨する公表されたガイドラインに従って治療すべきである<100mg/dl。このガイドラインに従うと、脂質低下治療は心血管死亡を減少させるだけでなく、糖尿病におけるPADの進行を遅らせる可能性があると考えています。

抗血小板療法。

抗血小板トリアリストの共同研究は、抗血小板剤（ほとんどの場合、アスピリン）（29）による長期治療の有効性を評価するための努力で145の無作為化

このメタ分析は、心血管疾患の証拠を有する∼70,000の高リスク患者を含む100,000人の患者からのデータを組み合わせたものです。> 複合一次エンドポイント（MI、脳卒中、および血管死）におけるオッズ比（OR）の27％の減少は、対照被験者と比較して高リスク患者のために発見されました。しかし、>3,000人の跛行患者のサブセットを分析した場合、抗血小板療法の効果は有意ではなかった。したがって、PAD患者の心血管イベントおよび死亡を予防するためのアスピリンの使用はあいまいであると考えられています。

虚血性事象のリスクのある患者におけるクロピドグレル対アスピリン（CAPRIE）研究は、>19,000最近の脳卒中、MI、または安定したPAD（31）の患者におけるアスピリン対クロピドグレルを評価した。研究の結果は、複合エンドポイント（MI、虚血性脳卒中、および血管死）のための一日あたりのアスピリンの325mgの利点と比較して、一日あたりのクロピドグレルの75mgが8.7％の相対リスク低減と関連していたことを示した。さらに印象的なのは、>6,000人のPAD患者のサブグループ分析では、クロピドグレルはアスピリンと比較して24％のリスク減少と関連していた。クロピドグレルはアスピリンと同様に許容されることが示された。これらの結果に基づいて、クロピドグレルは、PADを有するすべての患者における虚血性事象の減少のために食品医薬品局（FDA）によって承認された。 CAPRIEの研究では、PAD群の患者の約3分の1が糖尿病を患っていた。これらの患者では，クロピドグレルもアスピリン療法より優れていた。要約すると、糖尿病患者は、現在のガイドライン（30）に従って抗血小板薬（例えば、アスピリンまたはクロピドグレル）を服用するべきである。糖尿病およびパッドとのそれらはclopidogrelの取得によって多くに寄与するかもしれません。

症候性パッドの治療

間欠性跛行のための医学療法は、現在、基礎療法としての運動リハビリだけでなく、薬理学的薬剤の潜在的な使用を

運動リハビリ。1966年以来、多くの無作為化比較試験は、PAD（32,33）を持つ個人における監督運動訓練の利点を実証しています。

1966年以来、多くの無作為化比較試験は、PAD（32,33）を持つ個人これらのプログラムは週に3回歩く断続的なtreadmillの少なくとも3か月を呼ぶ。運動療法は、関連する罹患率が最小限であり、心血管危険因子プロファイルを改善する可能性が高い。しかしノートのほとんどすべての調査で、監視されていない練習の養生法は機能容量の改善で効力の欠乏を示しました。

薬理学的療法。

ペントキシフィリン、hemorheologic代理店は、跛行を扱うための1984年にFDAによって承認されました。しかし、承認後の試験の結果は、臨床的に意味のある程度まで歩行距離を増加させないことを示唆している。

シロスタゾール、経口ホスホジエステラーゼIII型阻害剤は、間欠性跛行の治療のためのFDAの承認を得るための第二の薬でした。有意な利点は、機能状態と健康関連の生活の質（改善に加えて、8つの無作為化比較試験のうち6つで最大歩行時間を増加させることで実証されている34）。不整脈の懸念のために何らかの程度の心不全が存在する場合、この薬物の使用は禁忌である。単一の試験では、ペントキシフィリンは、シロスタゾール（35）による治療と比較して劣っていた。上記に基づいて、シロスタゾールは、糖尿病患者のPADの管理に薬理学的療法が必要である場合に選択される薬物である。

予防フットケア。

糖尿病とPADを持つすべての患者は、足の合併症や四肢の損失を発症するリスクを最小限に抑えるために、定期的な監督と予防フットケアを受

虚血性足の治療

CLIは、糖尿病の人の足の安静時の痛み、潰瘍、または壊疽によって現れる四肢の喪失を予告し、緊急の治療を必要とする。神経障害の頻繁な存在は、臨床的提示に強く影響する。神経障害の存在は、痛みの知覚を鈍らせ、非糖尿病患者よりも重度の病変を有する後の提示を可能にする。悪循環では、PADの存在は神経虚血を増加させ、神経障害を悪化させる。さらに、このような動脈病変は、遠位分布のために長い間隔で検出されずに進行することがあり、基礎となるパッドの重症度はしばしば過小評価される。したがって、PADを有する糖尿病患者は、非糖尿病患者（と比較して進行した疾患を提示する可能性が高い36）。

“神経虚血”足—パッドと神経障害—外傷性潰瘍、感染症、壊疽になりやすいです。各合併症は、基礎となる虚血の治療と同様に、特定の管理を必要とする。

神経障害性潰瘍の足底位置とは対照的に、虚血性潰瘍は、つま先の頂部およびかかとの後部を含む足の縁の周りに一般的に見られる。これらは、一般的に重要なイベントに関連付けられています: 外傷や不適切な靴を着用しています。保存的管理の重要な側面には、デブリードマン、潰瘍のオフロード、適切なドレッシング、および補助的な創傷治癒技術が含まれる（37）。

適切なフットケアおよび血管専門家への患者の迅速かつタイムリーな紹介が重要です。

デブリードマン。デブリードマンは、感染の可能性を低くするために、すべての破片および壊死物質を除去する必要があります。

デブリードマンは、感染の可能性好ましい方法は、通常、病院のベッドサイドまたは外来患者の設定で行われるメスを用いた頻繁な鋭いデブリードマンである。外科的デブリードマンの適応症には、壊死組織の存在、局所的な変動、およびx線上の軟部組織におけるガスによる膿またはcrepitusの排液が含まれる。

履物。

神経虚血性足では、主な目的は、圧力とせん断から足を保護することです。患者が堅い靴かスリップオン様式を身に着けていれば潰瘍は治療から防がれるかもしれません。靴が害を及ぼさないことが最も重要です。十分に長く、広く、深く、足の上にレースやストラップで固定する靴は、足の縁を保護し、潰瘍の治癒を可能にするために必要なものすべてであり得る。しかし、サンダルや中括弧などの特別な履物を提供する必要があるかもしれません。

ドレッシング。

非接着包帯は、すべての回で糖尿病性足潰瘍をカバーする必要があります。単一の理想的なドレッシングは存在せず、いずれかのドレッシングが他のものよりも糖尿病の足に優れているという証拠はありません。ただし、次の特性が望ましいです: 分解しないで歩くことの圧力を収容するフィートおよび機能からの取り外しの容易さ。閉塞性包帯は、感染のリスクを低下させる可能性があります。

感染の治療

潰瘍はしばしば感染するが、糖尿病患者では足の感染の徴候および症状が減少する。感染の早期警告徴候は、神経炎症反応の障害のために微妙である可能性があります。さらに，蜂巣炎の紅斑と虚血の紅斑とを区別することは困難である可能性がある。依存性に最も顕著な虚血の発赤は四肢の上昇時に消失するが、蜂巣炎の発赤は足の位置に関係なく残る。糖尿病性のフィートの伝染は頻繁にpolymicrobialです;広いスペクトルの抗生物質は最初に示されます。重度の感染症は、静脈内抗生物質療法および外科的ドレナージおよびデブリードマンの必要性の緊急評価を必要とする。

湿った壊疽と乾燥した壊疽の両方が神経虚血性足に発生する可能性があります。湿った壊疽は、軟部組織感染または潰瘍に続発する敗血症性動脈炎によって引き起こされる。軟部組織中のガスは、すべての感染した空間および静脈内広域抗生物質の開放排水のために手術室への即時の旅行を必要とする深刻な発見である。抗生物質単独での感染症の治療は、糖尿病性足感染症の大部分を解決するには不十分であることを強調することが重要である。

切開および排液は、糖尿病性足のほぼすべての感染症に対する治療の基本的な原則である。時には、つま先、つま先、または光線の切断が排水を確立するために必要な場合があります。糖尿病性のフィートの救助は通常可能ですが、積極的なデブリードマンおよびrevascularizationを要求するかもしれません。術後には、かなりの組織欠損または骨または腱の暴露があり得る。そのような状況でフィートは示されるようにrevascularizedべきであり、柔らかいティッシュの欠損は後の段階の再建手術によって修理されるかもしれません。真空助けられた傷の閉鎖装置は上演されたプロシージャで最も有用である項目subatmospheric圧力を提供する。

乾燥壊疽は、動脈灌流の重度の減少に続発し、慢性の重大な虚血で起こる。血管再建は最初に外科的デブリードマンに続いて行われるべきである。血管再建が不可能な場合、壊死性つま先または他の壊死領域が痛みを伴う場合、または循環が重度に障害されていない場合は、外科的デブリードマンまたは切断を考慮する必要があります。さもなければ壊死は外科的処置が切断のそれ以上の壊死そして高レベルで起因するかもしれないのでautoamputateに許可されるべきです。

血管再建の適応症

四肢の血管再建の適応症は、跛行またはCLI（安静痛または組織喪失）を保存的治療に屈折させることである。跛行を無効にすることは、絶対的な徴候ではなく相対的なものであり、重要な患者の相談を必要とする。一つは、手順とその期待される効果と耐久性のリスクに対して、既存の症状を比較検討する必要があります。ほとんどの虚血性四肢は血管再建することができるが、いくつかはできない。標的血管の欠如、自家静脈の使用不能、または中足を超えた不可逆的な壊疽は、血管再生を排除する可能性がある。そのような患者では、長期の医学療法と一次切断との間で選択を行わなければならない。

血管再建の二つの一般的な技術が存在します：オープン外科的処置と血管内介入。二つのアプローチは相互に排他的ではなく、鼠径伏在静脈バイパスと組み合わせた腸骨血管形成術などを組み合わせることができる。それぞれのリスク、期待される利益、および耐久性を考慮する必要があります。どちらのアプローチでも、細心の技術、柔軟性と判断の機知、および緊急時対応計画が重要です。適切な患者の準備、手順内の監視、および後処理ケアは、合併症を最小限に抑えることができます。

血管内介入は、病巣性疾患、特により大きな近位血管の狭窄、および跛行のための処置が行われる場合には、より適切である。開いたプロシージャはすべての損害のために首尾よく遂行され、より大きい耐久性がありがちです。しかし、開放的な処置は、小さいが一貫した罹患率および死亡率と関連している。個々の患者における二つのモダリティの間の選択は複雑な決定であり、チームの相談が必要です。

大動脈瘤疾患は伝統的かつ効果的に人工大動脈大腿バイパスで治療されるが、血管内血管形成術およびステント留置にますます従順である。経皮的血管形成術およびステント留置は、大動脈瘤血管において最良の結果を達成しているが、開放血管再生は、おそらくびまん性大動脈瘤疾患または閉塞が存在する場合に、より耐久性のある結果を提供する。

表在性大腿動脈の狭窄は、血管内アプローチで治療することができるが、再狭窄は一般的である。耐久の結果は伏在静脈を使用して膝窩動脈に開いたバイパスと、特に得られるようです。再狭窄を予防するためのステントなどの新しい血管内技術が、表在性大腿動脈閉塞の血管内管理の長期的な結果に影響を与えるかどうかは、投機的

自家静脈を有する脛骨またはペダル血管へのバイパスは、四肢のサルベージにおける長い実績を有し、脅かされた四肢への血流を改善する最も予この手順は、安全で耐久性があり、効果的です。膝のバイパスの下で前のtibial/dorsalis pedis動脈が共通のターゲット容器との糖尿病を持つ患者のinfrainguinalプロシージャの75%を、占めます。確かに、より大きな伏在静脈を有する外科的バイパスは、糖尿病および脛骨疾患を有する患者にとって選択される手順となっている。

血管内療法の進歩、特に血管周囲血栓症に対する血栓溶解療法の小型化と標準化は、脛骨血管形成術のより積極的な使用を可能にしている。しかし、この使用の増加にもかかわらず、脛骨血管形成術の有効性は不明のままである。それにもかかわらず、それは患者が手足を脅かす状況から治癒し回復することを可能にするために「時間を買う」手段を提供するかもしれません。

糖尿病患者における血管外科処置の罹患率および死亡率は、術前リスク評価および周術期リスク管理のプロトコル、特にβ遮断薬の使用により、有意に改善されている。結果は現在、非糖尿病血管患者の結果と同等である。術前冠動脈バイパス移植（Cabg）の選択は、二つの手順（CABGと脚バイパス）のリスクが単独で脚バイパスのリスクを超えるように、奨励されていません。 CABGの決定は、非手術患者と同じ適応症に基づくべきである。

ほとんどの後期血管再生障害は、吻合、静脈損傷、弁部位、または血管形成術の領域で内膜過形成の進行を伴うため、定期的な術後フォローアップが必歴史、臨床検査およびABIは主要な再狭窄を検出する簡単で、有効な方法であるが、訂正されなければ突然の血栓症に進歩するかもしれない無声損害をこれらの病変は、二重超音波検査によって最もよく検出される。さらに、一方の肢のCLIの患者の≥50%はより低い肢の循環の進行中の危険率の減少そして近い監視のための必要性を強調する対側の肢の脅された肢の

神経虚血性足の主要な切断が必要であり、患者の生活を脅かす圧倒的な感染がある場合、安静時の痛みを制御できない場合、または主要な動脈閉塞これらの基準を使用して、主要な四肢切断の数を制限する必要があります。

ほとんどの切断は、抗生物質、デブリードマン、血管再建、および段階的な創傷閉鎖の多剤治療によって予防され、四肢を救うことができる。一方、切断は、特に治療の長期経過が治癒の可能性がほとんどないと予想される場合、有用な生活の質への好都合な復帰を提供する可能性がある。糖尿病患者は、切断後の完全かつ積極的なリハビリを有するべきである。意思決定は、リハビリと生活の質の問題を非常に考慮した個人ベースで行われるべきである。