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費用対効果分析とは何ですか？
費用対効果分析は、どの医療を提供すべきかについての決定を支援するために使用されるツールです。 これは、2つ以上の選択肢のコストと有効性を比較する方法です。 このような比較は、検討されている選択肢の一つが標準的なケアである場合に有用であり、これは意思決定者が革新が現状よりも優れているかどうかを検討することを可能にするので、有用である。
介入の価値がそのコストを正当化するかどうかを判断するための費用対効果分析の目標。 費用対効果には、コストを決定する以上のものが含まれ、結果への価値の割り当ても含まれます。
さまざまな介入の比較を容易にするために、米国が主催する専門家のタスクフォースによって費用対効果分析の標準的な方法が開発されました。 公衆衛生サービス（PHS）（Gold,Siegel,Russell,&Weinstein,1996）。
PHSタスクフォースは、以下の勧告を行った。
- コストは社会の視点から推定されるべきである。 すべての費用に対する介入の影響は、介入の直接費用だけでなく、医療費および患者が負担する費用に対するその影響を考慮する必要があります。
- 費用と便益は、遅延した費用の経済的価値が低く、早期に実現される便益の価値が高いことを反映するために、年率3％で割り引く必要があります。
- 研究期間中に介入のコストと便益への影響が完全に実現されていない場合は、モデル化を使用して患者の生涯にわたるコストと便益を推定す
- タスクフォースは、費用対効果の調査結果の統計的有意性を推定する方法についても説明した。 費用対効果が主要な研究仮説である場合、コストと結果の分散は、それらの共分散とともに、サンプルサイズに影響を与えることに注意してください。
費用対効果分析は、医療システムに均一に適用されていません。 意思決定者は、費用対効果が高いかどうかを知らずに新しい治療法を採用することがよくあります。 費用対効果が検討されている場合でも、意思決定者はデータを解釈できないか、結果に同意しない可能性があります。 この制限にもかかわらず、費用対効果はますます医療意思決定者に通知するために使用されています。
第二のPHSタスクフォースは、2016年にこれらの勧告を改訂しました。 第二のタスクフォースによって行われた主な変更の説明は、HERC Bulletinの記事”CEAガイドラインへの主な変更”（要求に応じて利用可能）に記載されています。 2016PHSタスクフォース勧告の概要については、2020年1月21日のDouglas Owens、MD、MSによるHERC cyber seminar「健康と医学における費用対効果分析に関する第2パネルからの費用対効果分析の実施のための推奨事項」を参照してください。
二つの介入の費用対効果研究
選択が革新と標準的なケアの間である場合、アナリストは最初に強い優位性の原則を適用します。 革新か標準的な心配はこの校長を使用して好まれるかもしれない。 強い支配はより有効、より少なく高価である作戦を支持する。 強い優位性は、技術革新が非常に優れている場合（それはより良く動作し、コストを節約する）、または非常に悪い場合（その動作が悪化し、より多くのコス
より効果的な技術革新がより高価である場合、強い優位性はガイダンスを提供しません。 意思決定者は、より大きな有効性がそれを達成するためのコストを正当化するかどうかを決定する必要があります。
この理由から、PHSタスクフォースは、費用対効果研究では、qalyが量と生活の質の両方を反映するアウトカム測定として、品質調整された寿命（QALY）を使用することを推奨している（Torrance&Feeny,1989）。 これは、医療介入を提供する価値を測定する最も広範な方法です。
生活の質の調整は、さまざまな健康状態に関連する生活の質の患者または社会的評価に基づいています。 「好み」または「ユーティリティ」としても知られている評価は、ゼロ（死を表す）から1（完全な健康を表す）のスケールにあります。 これらの評価を取得するにはいくつかの方法があります。 時間トレードオフの方法は、彼らが条件の硬化させるためにあきらめて喜んでいるどのくらいの健康的な生活を評価をしている個人を尋ねます。 標準的なギャンブルの方法は、彼らが条件の硬化させるために負担して喜んでいるどのくらいの死のリスクのそれらを尋ねます。 健康ユーティリティ指数（HUI）とEuroQoLは、生活の質に関する情報を収集するために使用される二つの一般的に使用される機器です。 経済的生活の質を評価する方法は、HERCガイドブック、経済分析における嗜好測定、および2020年3月11日のHERC cyber seminar「Introduction to Effectiveness,Patient Preferences,and Utilities」と題されたherc cyber seminarに記載されてい
より効果的なイノベーションもよりコストがかかる場合、意思決定者は、より大きな有効性がそれを達成するコストを正当化するかどうかを決定 これは、増分費用対効果比を計算することによって行われます。 これは、コストの差を結果の差で割ったものです。 Qalyはさまざまなタイプの介入で比較できる結果であるため、結果がQalyで表現される場合、比率が最も有用です。
費用対効果比は、提案された介入が追加のQALYをいかに効率的に生成できるかの尺度を表します。 この標準的な方法の使用によって、代わりとなる革新の費用効果はヘルスケアの支払人が採用するべきであるもの変更を決定するのを助ける比較 意思決定者の目標は、QALYsを生産する効率的な方法を表すすべての介入を採用し、比率が高すぎる介入を不承認にすることです。
PHSタスクフォースは、費用対効果の高い介入を構成するもの、すなわち介入を採用するために費用対効果の比率がどれだけ低くなければならないか 結果がQALYで測定される場合、比率は他の革新の比率と比較されるかもしれません（標準的な方法が採用されている場合）。 承認された介入の費用対効果の漸進的な知識が役立つことがあります。 米国の医療システムは、品質調整された生活年あたり50,000ドル未満の治療法を採用していることが観察されている（Owens、1998）。 費用対効果を判断する基準は、医療制度や国によって異なります。
複数の介入の比較
複数の相互に排他的な介入を比較するいくつかの研究では、追加の優位性の原則が適用されている（Kamlet、1992）。 2つの介入を比較する場合と同様に、アナリストはまず強い優位性の原則を適用します。 これらがより効果的でコストのかからない別の介入である場合、競合する介入のいずれかが除外されます。
アナリストは、拡張支配の原則を適用することができます（”弱い支配”と呼ばれることもあります）。 強く支配された選択肢のトリミングされた介入のリストは、有効性によって順序付けられています。 各介入は、増分費用対効果比を計算することによって、次の最も効果的な代替と比較されます。 拡張された優位性は、より効果的な介入のそれよりも大きい増分費用対効果比を有する介入を除外する。 意思決定者はより低い増加費用有効性の比率のより有効な介在を好む。 より効果的な介入を承認することで、QALYをより効率的に購入することができます。 これは、次の例によって明らかにされています。
複数の介入のための方法の例
ここでは、複数の相互に排他的な介入の比較の仮説的な例です。 この表は、標準的なケアと5つの革新のためのQALYのコストと成果をドルで示しています。 最初の表では、介入Aを除外することができます。介入Bが強く支配されており、コストが低く、より良い結果が得られます。
| Intervention | Cost | Effectiveness |
|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 |
| D | $35,000 | 4 |
| C | $25,000 | 3 |
| B | $10,000 | 2 |
| A | $12,000 | 1.5 |
| 標準ケア | $5,000 | 1 |
次に、拡張支配の原則を適用します。 介入は有効性の順に記載されています。 各介入の増分費用対効果比は、それを次の最も効果的な介入と比較することによって見出される。
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness Ratio |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 10,000 |
| C | $25,000 | 3 | 15,000 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard ケア | $10,000 | 1 | _ |
介入Cを除外するために拡張優位性を使用することができます。 Cを採用するためには、意思決定者はQALYあたりcost15,000の費用対効果比で介入を採用することを決定している必要があります。 この場合、意思決定者は介入Dを好むだろう。QALYあたりのコストを低くすることで、より多くのQALYを得ることができる。
最後の表は、優位性の原則が適用された後の介入とその費用対効果比を示しています。 QALYがどれくらいの価値があるかを決定することによって、介入の中から選択するのは意思決定者次第です。 QALYが意思決定者にmore5,000の価値がない場合、イノベーションのどれも採用されるのに十分な価値を生み出すことはありません。QALYが意思決定者に2 20,000以上の価値がある場合、介入Eが採用されます。
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 12,500 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $5,000 | 1 | _ |
優位性の原則は、介入をコスト順にランク付けすることによっても適用できます。 同じ結果が得られます。 結果がQALY以外の単位で測定される場合、優位性の原則を適用することができます.これは、測定が健康上の治療の最も重要な効果を反映しているという仮定を必要とします. 例えば、薬物が死を防ぎ、副作用が軽微であることが知られている場合、結果は生存年数の観点からの尺度である可能性があります。
QALYは、治療上の利益や副作用を含む死亡率と生活の質とのトレードオフを分析できる可能性があるため、結果の好ましい尺度です。
費用対効果の高い医療サービスを特定する
医学研究所は、2009年に米国の医療システムで210億ドル相当の不必要なサービスが提供されたと推定した（United States Institute of Medicine、2012）。
この問題に対処するための最も最近の努力は、米国内科財団と消費者報告書の委員会によって調整されています。 “賢明な選択”イニシアチブは、もともと9つの医療専門学会を参加させ、それぞれが不確実な価値のあるケアの五つの例を特定しました（Cassel&。 ゲスト、2012年）。 2020年現在、70の医療専門学会の合計は、過度に使用されたテストと治療に関する400以上の推奨事項を発表しています。
以前の努力はまた、非効率的で非効率的なサービスを特定しています。 医学の協会は2008年に米国のヘルスケアシステムで広く利用された非効果的な処置をリストしました（米国の医学の協会、2008年）。 Rand Corporationは、入院、手術、および医薬品治療を含む不適切なサービスの独自のリストを開発しました（Schuster、McGlynn、&Brook、2005）。 ニューイングランド-ヘルスケア-インスティテュート（NEHI）の研究者は、460の研究が1998年から2006年の間に査読された文献に掲載され、廃棄物または非効率性を特定した（ニューイングランド-ヘルスケア-インスティテュート、2008年）。 タフツの費用対効果レジストリのレビューでは、価値ベースの保険から除外される可能性のある低価値サービスが特定されました（Neumann,Auerbach,Cohen,&Greenberg,2010）。 医療機関の全国パネルは、不適切なサービスの特定のリストを含む米国の医療システムのための国家優先順位を確立した（National Priorities Partnership、2008）。 Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏ ｆ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓのワークグループは、診断およびスクリーニング検査が非常に高い価値をもたらさない臨床状況の３ ７例を同定した（Ｑａｓｅｅｍ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2012).
これらの分析は、米国の医療システムにおける非効率性の存在を文書化しているが、彼らはいくつかの制限があります。
彼らは個々の研究のリストを表し、トピックに関する文献の合成ではありません。 その結果、記載されているサービスが効果的または費用対効果が高いという証拠が相殺される可能性があります。 これらの努力のすべてが証拠の強さを記述するわけではありません。 したがって、どの調査結果が最も強い証拠に基づいているかを判断することはできません。 また、これらのサービスを総コストでランク付けして、アクションの優先順位を設定する必要があります。
費用対効果が高くない既存のケアの問題に対処するための努力は、”投資停止”または”実装解除”プログラムと呼ばれています。 Elshaugは、オーストラリアの保健計画のためのプログラムを提案し、候補介入を特定し、優先順位を付けるための基準を含めた（Elshaug et al., 2009). 同様の提案は、英国のNICEに対して、英国国民保健サービスによる不投資のための候補療法を特定するためになされている（Pearson&Littlejohns,2007）。 ニースは不適切な治療法のリストを開発しました。
追加リソース
費用対効果分析のためのコストの測定
嗜好測定：品質調整寿命（QALYs）とVR-36/VR-12
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ニューイングランド医療研究所。 (2008). どのように多くの研究がかかりますか？ 私たちの医療システムがより良いことができるという証拠のコレクション。
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