はじめに
B細胞増殖性疾患は、通常、モノクローナル免疫グロブリンの血液中への産生および分泌に関連しています,ま この免疫グロブリンは、これが高度に血管化された器官であるだけでなく、腎尿細管が免疫グロブリン代謝において支配的な役割を有するため、主に腎臓に沈着する。1免疫グロブリン沈着による腎関与の診断は、異なる検査手順（κおよびλ軽鎖に特異的な抗体による染色、電子顕微鏡検査、血液または尿中のモノクローナル成分を検出するための感度の高い手順の開発）の開発および日常的な実施に伴って拡大されている。軽鎖沈着症（ＬＣＤＤ）は、腎基底膜に沿った単一のタイプの軽鎖の一般化された沈着によって特徴付けられる。 LCDDは通常、形質細胞障害または他のリンパ増殖性疾患の間に発生すると報告されているが、血液学的障害がない場合にも発生する可能性があり、その場 重度の腎不全は、治療にもかかわらず、ほとんどの患者で起こる。3,4最も典型的な腎病変は結節性糸球体硬化症であり、メサンギウム結節および一本鎖型の沈着が糸球体基底膜に沿って起こる。 しかしながら、診断は、管状基底膜に沿った軽鎖沈着に基づく。 この研究の目的は、この珍しい病気の経験をレビューすることでした。
材料と方法
1978年から2005年の期間に行われたすべての成人生検のうち、当院で診断されたLCDDの症例を分析した。 臨床および病理学的データおよび患者の経過は、臨床記録および研究閉鎖時に患者が直接接触していた医師によって提供された情報に基づいて調 上記期間中に採取されたすべての腎生検は、同じ病理学者によって読み取られた。 ＬＣＤＤと診断された全ての試料は、光学顕微鏡（ＬＭ）および免疫蛍光（Ｉ Ｆ）を用いた研究のために処理されていた。
五人の患者からのサンプルも電子顕微鏡（EM）を用いて分析した。 Ｌｃｄｄの診断は，κおよびλ軽鎖に対する血清を用いたＩＦ研究によって行われた。 この手順は、2002年以来、私たちの病院で日常的に行われています。 結節性糸球体硬化症の存在，鎖沈着分布，基底膜の肥厚，尿細管間質関与の程度，および骨髄腫腎臓からの関連する腎関与の存在を分析した。 急性腎不全（ARF）または急速進行性腎不全（RPRI）は、正常な前腎機能を有する腎生検時の腎不全の存在または短期間（30日未満）における基礎クレアチニンの倍 診断時に見られるものと同様の腎機能データを有する30日より長い期間の腎損傷を知っていた患者および超音波学的に小および低分化腎臓を有する 形質細胞障害のスクリーニングは、以前に確立された基準に基づいていた
。5骨髄細胞性を五人の患者で研究し、フローサイトメトリーもこれらの患者の二人で行われました。 全例に血液電気泳動を行い，尿中の軽鎖をネフェロメトリーを用いて検討した。 血液または尿中の免疫固定はいずれの場合も利用できなかった。 他の臓器の関与を示唆する臨床データを有する患者は、軽鎖沈着による腎外関与を有すると考えられた。
結果
LCDDの六つのケースは、それらのすべてが1999年から2005年の期間に診断され、57歳（範囲、37-74）の平均年齢を持つ四つの女性と二つの男性患者で同定されました。 すべての患者は、診断時に進行した腎不全およびタンパク尿を有し、平均血漿クレアチニンレベルは4.3±1.59mg/dLおよびタンパク尿は4.3±1.7g/24hであった。 四つの患者（66％）は、急性または急速に進行性の腎障害を示し、二つの患者は慢性腎不全を持っていました。 血液電気泳動ではいずれの場合もモノクローナルピークは検出されなかった。 低ガンマグロブリン血症は5人の患者（83.3％）で発見された。 患者では、尿中の軽鎖研究は、モノクローナルピークを示唆するカッパ軽鎖の選択的上昇を示した（この患者はその後、骨髄腫と診断された）。
骨髄は5人の患者で研究された。 これらのうち、三人の患者は骨髄腫と診断され、骨髄研究に基づいて二つと溶解画像に見られた一つであった。 すべての骨髄吸引液は、10％よりも低い形質細胞の割合を示し、骨髄腫は、これが行われた二人の患者における細胞測定研究に基づいて診断された。 LCDDは、骨髄腫を有する3人のすべての患者における疾患の最初の徴候であった。 骨髄腫または他の形質細胞dyscrasiaの証拠は3人の患者で発見されませんでした。
表iは腎生検の特徴を示す。 いずれも管状基底膜に肥厚とκ鎖沈着を示した。 結節パターン（fig. 1)gbm、Bowman β sカプセル、およびメサンギウム中にカッパ鎖が沈着している(fig. 2）、5人の患者（83.3％）で見られた。 患者は間質にリンパ球浸潤を伴う尿細管間質の関与を示し，末梢細胞反応を伴うカストとＴＢＭにカッパ鎖沈着を示した。
血液透析は5人の患者（ARFまたはRPRIで4人、CRFで1人）で開始する必要がありました。 これらの患者の二つは骨髄腫を有していた。 診断から透析開始までの平均時間は46日（範囲、0-180）であった。 骨髄腫および特発性LCDDと診断された患者では、透析開始までの時間はそれぞれ96日（範囲、13-180）および7日（範囲、0-13）であった。 患者は心不全と発作性心房細動のエピソードを持っていた心エコー（左心室肥大）と心電図（相対的な微小電圧）の証拠は、免疫グロブリン沈着から心臓の関与を示唆していた。
三人の患者は免疫抑制治療を受けた。 骨髄腫と診断された二人の患者はｖａｄサイクル（ビンクリスチン，アドリアマイシン，デキサメタゾン）を受け，特発性ＬＣＤＤの一人の患者はコルチコステロイドで治療した。 骨髄腫と診断された第三の患者は、感染性合併症から入院後15日で死亡し、化学療法を受けなかった。 特発性ＬＣＤＤ患者は，コルチコステロイド中止を必要とするカテーテル誘発菌血症を発症したため，わずか四ヶ月の治療を行った。 彼女はフォローアップの二年で死亡しました。
診断から死亡または研究終了までのフォローアップ時間は、非常に可変（15日-59ヶ月）であり、平均は27ヶ月であった。 平均フォローアップ時間は、特発性LCDDで骨髄腫患者で15ヶ月（15日-40ヶ月）と38ヶ月（26-54ヶ月）であった。 死亡した4人の患者（66.6％）のうち、2人は骨髄腫を有していた。 特発性LCDD患者の平均生存期間は13週間（一方は15日で死亡し、他方は半年で死亡した）であり、特発性LCDD患者の平均生存期間は110週間（一方は26ヶ月で死亡し、他方は29ヶ月で死亡した）であった。
研究された6人の患者のうち、特発性LCDDと診断されたものと、他の骨髄腫は、研究の閉鎖時にまだ生きていた。 特発性LCDDと診断された患者は、ほぼ5年のフォローアップ後に透析を継続し、他の臓器や悪性血液学的疾患の関与を経験しておらず、腎臓移植を受けるための待機リストにあるが、この治療の適応は一部の著者によると疑わしい。6,7骨髄腫患者は、化学療法を受けた後、安定した腎機能を有し、40ヶ月のフォローアップ後に補充療法を必要としない。
DISCUSSION
骨髄腫患者における剖検研究では、5％の症例においてLCDDによる腎関与が認められている。 しかし、疾患が診断される頻度ははるかに低い。8すべての私たちのケースは、この期間中に行われた合計640腎生検の中で1999年から2005年に診断されました,のLCDD率を表します1%,他のシリーズで報告され8,9我々の分析では、LCDDは女性でより頻繁であり、中年の人々で発生したが、若者では除外することはできない。
他のシリーズの所見とは異なり、モノクローナルピークは、おそらく使用される診断手順の感度に関連する可能性があり、任意の患者からの血液や尿中に検出することができませんでした。 したがって、血液および尿の免疫固定は、電気泳動が正常であっても、日常的に、または強い臨床的疑いが存在する場合に要求されるべきである。 しかし、免疫固定などの感受性の高い手順でさえ、最大30％の症例でモノクローナルピークを検出することはできない。 したがって、腎生検は、これおよび他の研究によって証明されるように、LCDDおよびそれに関連するタンパク質異常症の診断において重要な役割を果た10私たちの患者のほとんどは、低ガンマグロブリン血症とアルブミン尿症を持っていたので、これらの所見は、他の研究によって示唆されるように、免疫11,12臨床的に、LCDDは、ネフローゼ性蛋白尿に関連するARF/RPRIとして私たちの患者のほとんどで開始しました。 いずれの患者からも血液および尿中にモノクローナルピークは検出されなかったので，腎不全および原因不明の蛋白尿の場合にもＬＣＤＤを疑うべきである。 診断には腎生検が必要である。
すべての患者において、腎臓に沈着した鎖はカッパ型であった。 これは、ラムダ鎖が沈着するアミロイドーシスとは異なり、主にすべてのシリーズに従ってLCDDに沈着する鎖である。13,14結節性糸球体硬化症の古典的なパターンは、私たちの生検（83％）のほとんどで発見され、リンパ球浸潤と単独で尿細管間質関与は、一人の患者で発生しました。 骨髄の調査は診断常にではないし、従って反κおよび反λの血清との定期的な汚損は病気が診断されないことを防ぐように要求されます。
骨髄腫の診断はフローサイトメトリー検査で行うことができる5が、この分析は多くの病院で行われていないため、骨髄細胞性は、血液または尿中のモノクローナルピークおよび他の臓器の関与とともに診断基準であり続けている。 骨髄中の形質細胞の割合は、この基準が適用される場合、骨髄腫の診断が遅れる可能性があるように、我々の患者のいずれにおいても10％以下であった。 したがって、ＬＣＤＤのような形質細胞異常が強く疑われる場合には、血液学的腫瘍病理を除外するために形質細胞表現型を決定しなければならない。 これは、一ヶ月間隔で二つの骨髄願望を受けた患者の一人で起こった。 細胞性は、両方のサンプル（5％）で類似していたが、第二吸引液で行われたフローサイトメトリーは、骨髄腫の診断を提供した。
透析の必要性は、全群で高かった（83％）が、特に特発性LCDD患者では、すべて透析を必要とし、骨髄腫群よりも早い時期にあった。
骨髄腫患者では疑う余地のない化学療法は、悪性疾患が存在しない場合には議論の余地があります。 しかし、骨髄腫患者はより頻繁に患者の生存時に保護効果を有するように見えるVADサイクルを受けるが、関連する血液学的疾患にかかわらず、コルチコステロイドとメルファランによる治療からなっている。15-18最近の研究では、化学療法および骨髄移植による治療後の腎臓における軽鎖沈着物の消失が示され、17、19はLCDD患者の集中治療を支持するであろう。 骨髄腫患者のうち二つはＶＡＤサイクルを受け，そのうちの一つで腎機能改善が達成された。
死亡率は我々の患者で高かった。 骨髄腫および特発性LCDD群では同じ数の患者が死亡したが、診断から死亡までの平均フォローアップ時間は特発性LCDD患者では長かった（110対13週間）。 これは、特発性LCDD患者の長いフォローアップ時間（38ヶ月対15ヶ月）と組み合わせると、LCDDの設定における骨髄腫の存在は、他のシリーズ（20）に見られるように、患者の生存を短縮することを示唆しているが、これらのデータ（4,6）をサポートしていない報告がある。
要約すると、我々のシリーズで検出されたLCDDと診断された患者の数は、文献によると予想よりも高かった。 これらの結果を確認するためには、より広い研究が必要であろう。 ＬＣＤＤは半数の患者で骨髄腫と関連しており，その最初の症状は腎関与であった。 主な臨床徴候は透析を必要とするネフローゼ性蛋白尿を伴う急性腎機能障害であった。 最も一般的に関連する構造病変は、結節性糸球体硬化症である。 腎および患者の生存は不良であった。