非高齢者における大動脈弁置換術/循環：心血管の質と結果

知られていること

若い患者の大動脈弁疾患の治療として、機械弁ではなくバイオプロテーゼの使用が増加している。
しかし、非高齢成人における生体人工大動脈弁置換後の長期転帰に関する報告は散在している。

この研究が追加する内容

イベントまでの時間データとマイクロシミュレーションのメタ分析の高度な方法は、若い成人患者が意味のある形式で患者や臨床医に貴重な情報を表す生体人工大動脈弁置換を受けた後、自分たちの生活の過程で直面することが期待できるものにユニークな洞察を可能にする堅牢な長期的なアウトカム推定値を提供します。
私たちの結果は、患者や臨床医に効果的な意思決定に必要な重要な情報を提供する機会を提供します。
私たちの方法論はまた、患者に合わせた結果推定値を生成する可能性を可能にすることにより、患者に合わせた意思決定の機会を提供します。

はじめに

Patelによる編集を参照してください

弁修復が不可能な場合、外科的大動脈弁置換術（AVR）は、非高齢成人の大動脈弁疾患の最も広く AVRには、機械弁と生物弁の2種類の弁代替品があります。機械弁は生物的弁と比較されるより低い、しかし不在、再手術の率のためにnonelderly大人で頻繁に推薦されます。しかしそれらは生活環境基準の重要な影響があるかもしれないthromboembolicおよび出血の複雑化の相当な危険をもたらす高められたthrombogenicityのために終生の抗凝固1さらに、患者は国際的な正規化された比率規制、弁音、および妊娠可能な年齢の女性では、妊娠中の抗凝固の潜在的な危険に直面している。別の適応症が存在しない限り、生体人工器官（すなわち、異種移植片）およびRoss手順などの生物学的代替物は、長期の抗凝固を必要としない。しかし、それらは時間の経過とともに弁の劣化を受けやすく、特に若い患者は、後の人生で再手術を必要とするかもしれません。

バイオプロテーゼの設計の改善仮定された耐久性の利点を持つ、再予防のためのオプションとしてtranscatheterバルブ内弁移植の見通しのための熱意と弁しかし，非高齢成人における生体人工AVR後の長期転帰に関する報告は散在している。これは、意思決定を導く上で不可欠な情報である生体人工AVRの後に患者が期待できるものについての推論を引き出すことを困難にする。さらに、ますます若く、低リスクの患者における主要な介入として経カテーテル大動脈弁移植（TAVI）への関心の高まりに伴い、ベンチマークとして非高齢成人患者（外科的AVR）におけるゴールデンスタンダードの長期的な転帰への洞察のための緊急の必要性がある。

この観点から、このシステマティックレビューとメタアナリシスは、報告された結果の包括的な概要を提供することを目的とし、平均余命とバルブ

方法

検索戦略と研究の選択

この系統的レビューは、PRISMA guidelines2に従って実施され、PROSPEROレジストリ（CRD42017079929）に登録されています。データ、分析方法、および研究資料は、結果を再現したり、対応する著者への要求に応じて手順を複製する目的で、他の研究者が利用できるようになります。

September1,2016,Embase,MEDLINE,Cochrane Central,Google Scholarデータベースは、生物医学情報専門家によって、AVRに関するキーワードとbioprostheses（データ補足の方法）を使用して検索されました。

すべての研究は、2つの独立した査読者（J.R.G.EtnelとS.A.Huygens）によってスクリーニングされた。 AVR後の臨床転帰を報告する観察研究およびランダム化比較試験は、平均年齢≥18および≥55歳の患者において、現在利用可能な生体人工物（すなわち、異種移植片）を有する1、2000年以降に英語で発表された患者において、包含のために考慮された。既存の併存疾患（心外器官系の機能不全）または以前のAVRの病歴を有する患者に限定された研究は除外された。研究サイズの研究<20人の患者または特定のプロテーゼサイズのみに焦点を当てた研究も除外されました。重複する研究集団に関する複数の出版物の場合、患者年で最大の総フォローアップとデータの全体的な完全性を持つ出版物は、関心のある各アウトカムに査読者間の意見の相違があった場合には、合意が交渉された。データ抽出にはMicrosoft Office Excel2010（Microsoft Corp、Redmond、WA）が使用されました。データは、２人の査読者（Ｐ．ＧｒａｓｈｕｉｓおよびＢ．Ｐｅｋｂａｙ）によって独立して抽出された。データ抽出後、各レビュアーは他のレビュアーのデータエントリを検証し、データエントリも第三のレビュアー（J.R.G.Etnel）によって検証されました。記録された試験特性、ベースライン患者および手術特性および転帰事象は、データ補足の方法に記載されている。

罹患率および死亡率は、Akins et al.による2008年のガイドラインに従って文書化されています。

罹患率および死亡率は、Akins et al.3早期転帰事象は、患者の位置にかかわらず、最初の30術後日以内に発生すると定義され、後期転帰事象は、最初の30術後日後に発生すると定義された。構造的な弁の劣化は、再手術、剖検、または臨床調査（定期的な心エコー検査を含む）によって決定されるように、操作された弁に内在する機能不全または劣化（感染または血栓症を除く）として定義された。患者年の総フォローアップ期間が報告されなかった場合、それは、その研究の平均フォローアップ期間と患者の数を乗算することによって計算された。

統計分析

使用される統計ソフトウェアは、データ補足の方法に記載されています。

連続変数は平均±SDとして表されます。

カテゴリ変数は、カウントとパーセンテージとして表示されます。線形化されたイベント発生率は、年間の割合として表示されます。

プールされたベースライン患者の特性は、サンプルサイズの重み付けを使用して計算されました。死亡率の早期リスクおよび後期罹患率および死亡率の線形化された発生率を個々の研究ごとに計算し、DerSimonianおよびLaird法に従って変量効果モデルにおける逆分散重み付けを使用してプールした。 Shapiro-Wilkテストは、アウトカム測定の大部分で含まれている研究の間で有意に歪んだ分布を明らかにしたため、アウトカムは対数スケールでプールされました。逆分散重み付けは、早期死亡のための患者の数と後期事象のためのフォローアップの患者-年の数に応じて行われました。個々の研究で特定のイベントが発生しないと報告された場合、0.5人の患者が逆分散重み付けの目的でそのイベントを経験したと仮定した。研究間の異質性を評価するために、Cochran Q統計量およびI2統計量を使用した。異質性の潜在的な原因は、すべてのベースライン患者の特性と表1に記載されている手術の詳細だけでなく、研究デザイン（レトロスペクティブ/前向き/無プールされた結果に対する潜在的な出版バイアスの影響は、すべての年齢群における含まれている研究の最小四分位数（サンプルサイズによる）を一時的に除外することによって感度分析を行うことによって調査された。p>

41.2% (19.6–77.1)

表1. プールされたベースライン患者の特性と手術の詳細
	プールされた推定	いいえ。 Th>
平均年齢、y	50.7±11.0	17
男性	男性	男性	53.1% (0.2–84.5)	16
平均フォローアップ、y	7.9±4.2	0
緊急	緊急	緊急	5.9% (0.0–20.6)	5
術前NYHAクラス
I/II	I/II	I/II	56.1% (24.8–79.5)	11
III/IV	III/IV	43.9% (20.5–81.0)	11
血行動態
大動脈弁狭窄症	大動脈弁狭窄症	大動脈弁狭窄症	大動脈弁狭窄症	大動脈弁狭窄症	9
大動脈弁逆流	大動脈弁逆流	39.6% (24.6–51.8)	10
組み合わせ	組み合わせ	19.2% (11.9–49.1)	8
心房細動	心房細動	心房細動	6.1% (0.7–18.9)	8
バイカスピッドAV	バイカスピッドAV	14.7% (13.8–18.9)	2
原因
先天性	原因
原因
原因
=”1″>10.7% (0.0–61.9)	7
変性/石灰化	変性/石灰化	36.1% (6.9–84.5)	6
リウマチ	リウマチ	30.4% (1.6–88.9)	8
心内膜炎	心内膜炎	心内膜炎	13.2% (0.0–11.3)	13
その他/不明	その他/不明	9.6% (0.0–30.4)	6
前の心臓介入	8.0% (0.0–13.0)	8
AV介入	AV介入	4.9% (0.0–9.8)	5
AVR	AVR	2.7% (0.0–9.8)	4
プロテーゼ
ブタ	プロテーゼ
ブタ	プロテーゼ
=”1″>52.0% (0.0–100.0)	18
ウシ心膜	ウシ心膜	47.9% (0.0–100.18
ステント	ステント	ステント	ステント	ステント	78.2% (0.0–100.0)	18
ステントレス	ステントレス	21.7% (0.0–100.0)	18
付随するプロシージャ
CABG	Cabg	Cabg	11.8% (0.0–27.0)	16
上行大動脈手術	上行大動脈手術	8.2% (0.0–17.5)	9
環状拡大手順	環状拡大手順	7.5% (0.0–19.7)	6
他のバルブの修理または交換	他のバルブの修理または交換	11.9% (0.0–26.12
その他	その他	その他	その他	その他	7.3% (0.0–21.1)	8

平均±SDまたはパーセンテージ（範囲）として提示されたデータ。研究の数は、それぞれの変数が報告された研究の数を表します。ＡＶは、大動脈弁；ＡＶＲ、大動脈弁置換；ＣＡＢＧ、冠状動脈バイパス移植；およびＮＹＨＡ、ＮｅｗＹｏｒｋＨＥａｒｔＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎを示す。P>

Kaplan–Meier Meta-Analysis

プールされたKaplan–Meier time-to-event meta-analysisは、公開されたKaplan-Meier曲線から個々の患者time-to–eventデータの推定値を外挿し、プールすることによって行われました。公開されたKaplan–Meier曲線をデジタル化し、個々の患者のイベントまでの時間データの推定値をデジタル化された曲線座標から外挿し、リスクのある患者の数が指定された各時点間の一定の検閲率を仮定した。4利用可能なKaplan–Meier曲線がなく、各事象の時点が報告されたか、または事象がなかった場合、個々の患者の事象までの時間データは、一定の検閲率の同じ仮定の下で、平均フォローアップ+2SDsの最大フォローアップまで手動で再構築された。その後、各研究の再構築された個々の患者のイベントまでの時間データを組み合わせた。

マイクロシミュレーション

私たちのメタ分析のプールされたアウトカム推定値に基づくマイクロシミュレーションモデルは、年齢別の平均余命とバルブ関連の罹患率の生涯リスクを計算するために使用されました。5-7

手術死亡リスク、各バルブ関連イベントの発生率、およびこれらのバルブ関連イベントのそれぞれの直接の結果としての死亡率および再構造弁劣化の発生率は、我々のプールされたイベントまでの時間データにワイブル分布をフィッティングすることによってモデル化された、ログ正規分布他のすべての事象の発生率は線形であると仮定した。バルブ関連事象に直接起因しない追加の過剰死亡率は、最小二乗法を用いて、以前に公表された生体人工AVR後の年齢特異的生存に基づいて、20〜40歳、40〜50歳、およ8,9一般集団の背景死亡率は、含まれた研究の間の介入のプールされた中央値の年（1998年、各研究で一定の発生率を仮定する）および含まれた研究集団の大部分が由来する地域（北米、患者の41％およびヨーロッパ、患者の30％）について得られた。10,11

バルブ関連の罹患率の平均寿命と生涯リスクの推定値を得るために、一次不確実性（同一の患者間の転帰のランダム変動）と二次不確実性（入力パマイクロシミュレーションモデルは、シミュレーションごとに1000人の患者のサンプルサイズで500のシミュレーションに対して反復的に実行されました（こ各500のシミュレーションでは、入力パラメータの値は、上記のメタ分析から得られた各パラメータの点推定値および分散に対応する分布からランダムに引き出された。これは500の模倣された忍耐強い人口のそれぞれのための結果の推定値の完全なセットをもたらした。各アウトカム測定値について、500のシミュレートされた集団すべてのアウトカム推定値の平均はアウトカムのポイント推定値とみなされ、2.5番目と97.5番目のパーセンタイルはそれぞれ95%信頼区間の下限と上限とみなされました。年齢別の推定値を得るために、このプロセスを25、35、45、および55歳の特定の年齢と、メタアナリシス（男性53.1％）から得られた男性/女性比で別々に繰り返内部検証の目的のために、モデルはさらに、プールされた平均年齢（50.7歳）およびプールされた男性/女性比（53.1％男性）で10 000回の反復で実行されました。このモデルから得られた数理計算上の生存曲線は、早期死亡率を除いて、我々のKaplan–Meierメタ分析で観察されたプールされた全生存曲線に対してプロットされた。microsoft Office Excel2011(Microsoft Corp,Redmond,WA)でベースライン患者および研究特性およびイベントリスクおよび線形化された発生率のメタ分析を行った。

ソフトウェア

microsoft Office Excel2011(Microsoft Corp,Redmond,WA)で行われた。公開されたKaplan–Meier曲線は、Engauge Digitizer（バージョン10.3、http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer）を使用してデジタル化されました。デジタル化された曲線からの推定された個々の患者の事象までの時間データの外挿、そのメタ分析、マイクロシミュレーションおよびメタ回帰を、R統計ソフ2、R開発コアチーム、統計計算のためのR財団、ウィーン、オーストリア）。

結果

体系的な文献検索では、4105の出版物が同定され、そのうち19はメタアナリシスに含まれ、合計2686人の患者と21人の117人の患者のフォローアップ（プールされた平均フォローアップ：7.9±4.2年、図1）が含まれていた。データ補足の13-31表1は、含まれる研究の特性を表しています。

プールされたベースライン患者の特性を表1に示す。

早期死亡のプールされたリスクおよび後期死亡および後期病的事象のプールされた線形化された発生率を表2に示す（個々の研究推定値はデータ補足の表2 出血および血栓塞栓症の再検討、および後期ペースメーカー移植を除いて、早期の罹患率は、>1試験で一貫して報告されておらず、したがって分析に含めることはできなかった。全原因死亡率および罹患率からの自由度のプールされたKaplan–Meier曲線を図2から図5に示します。構造弁の劣化までの時間の中央値は17.3年であり、全原因の最初の再浸出までの時間の中央値は16.9年であった。p>

d colspan=”1″rowspan(%/y)

0.48 (0.37–0.62)

0.53 (0.42–0.67)

表2. プールされた結果の推定値
	プールされた推定値(95%CI)	異質性	いや研究の
早期死亡率（％）				早期死亡率（％）	3.30 (2.39–4.55)	i2=41.7%(P=0.051)	14
出血の再検査(%)	出血の再検査(%)	出血の再検査(%)	出血の再検査(%)	出血の再検査(%)	4.08 (1.96–8.51)	I2=71.4%(P=0.007)	5
血栓塞栓症(%)	血栓塞栓症(%)	1.60 (0.89–2.87)	I2=0.0%(P=0.930)	4
後期死亡率(%/y)
後期死亡率(%/y)
後期死亡率(%/y)
後期死亡率(%/y)
後期死亡率(%/y)	2.39 (1.13–2.94)	I2=75.0%(P<0.001)	15
心臓(%/y)	心臓(%/y)	0.96 (0.71–1.29)	I2=52.4%(P=0.017)	12
バルブ関連(%/y)	バルブ関連(%/y)	バルブ関連(%/y)	バルブ関連(%/y)	バルブ関連(%/y)	0.60 (0.37–0.98)	I2=55.5%(P=0.017)	10
SUD(%/y)	SUD(%/y)	SUD(%/y)	SUD(%/y)	0.30 (0.12–0.76)	I2=66.			1.82 (1.31–2.52)	I2=88.9%(P<0.001)	17
SVD(%/y)	SVD(%/y)	SVD(%/y)	SVD(%/y)	SVD(%/y)	1.59 (1.21–2.10)	I2=74.4%(P<0.001)	15
NSVD(%/y)	NSVD(%/y)	NSVD(%/y)	NSVD(%/y)	NSVD(%/y)	0.24(0.10-0.58)	I2=0.0%(P=0.749)	2
心内膜炎(%/y)	心内膜炎(%/y)	心内膜炎(%/y)	心内膜炎(%/y)	心内膜炎(%/y)	I2=0.0%(P=0.535)	9
血栓塞栓症(%/y)	血栓塞栓症(%/y)	血栓塞栓症(%/y)	血栓塞栓症(%/y)	血栓塞栓症(%/y)	I2=7.5%(P=0.372)	12
バルブ血栓症(%/y)	バルブ血栓症(%/y)	0.07 (0.02–0.20)	I2=0.0%(P=0.545)	5
ブリード(%/y)	ブリード(%/y)	ブリード(%/y)	ブリード(%/y)	ブリード(%/y)	0.22 (0.16–0.32)	I2=0.0%(P=0.619)	10

データは、パーセンテージ（95％CI）または線形化された発生率（95％CI）として提示されます。研究の数は、それぞれの変数が報告された研究の数を表します。ＮＳＶＤは非構造弁機能不全，ＳＵＤ，突然の原因不明死，ＳＶＤ，構造弁変性を示した。

図2。 — 図2. Pooled Kaplan–Meier freedom from all-cause mortality of the study population compared with the age- and sex-matched general population. AVR indicates aortic valve replacement.

Figure 3. Pooled Kaplan–Meier freedom from reintervention and structural valve deterioration (SVD). AVR indicates aortic valve replacement.

Figure 4. Pooled Kaplan–Meier freedom from thromboembolism and bleeding. AVR indicates aortic valve replacement.

Figure 5. Pooled Kaplan–Meier freedom from endocarditis. AVR indicates aortic valve replacement.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. マイクロシミュレーションモデルは、メタアナリシスで観察されたプール死亡率とよく調整されました（データ補足の図1）。

図6. 弁関連の罹患率生体人工大動脈弁置換（AVR）のマイクロシミュレーションベースの年齢固有の生涯リスク。誤差バーは95%の信頼できる区間を表します。ＮＳＶＤは非ＳＶＤを示し，ＳＶＤは構造弁劣化を示す。

図7。マイクロシミュレーションベースの年齢特異的平均余命は、年齢と性別が一致した一般集団と比較して、生体人工AVR後。誤差バーは95%の信頼できる区間を表します。

バルブ関連イベントに直接関連しない過剰死亡率はかなりのものであり、手術時の20-40歳の患者では、バックグラウンド+過剰死亡率対バックグラウンド死亡率のハザード比は3.6、40-50歳のハザード比=2.7、50-60歳のハザード比=1.7であった（データ補足の表3）。 25歳の平均寿命（32.5歳）は、年齢と性別が一致した一般人口（50.7歳）の64.1％、35歳の61.6％（25.5歳対41.3歳）、45歳の64.9％（21.0歳対32.3歳）、55歳の75.0％（23.9歳対23.9歳）であった。

感度分析は、プールされた結果は、サンプルサイズによる研究の最小四分位数の一時的な除外後に大部分が変わらなかったとして、任意の最終的な出版: 早期死亡、後期死亡、再介入、構造弁の悪化、心内膜炎、血栓塞栓症、および出血）。

平均年齢が50歳以上の研究のみを含む感度分析（n=9;データ補足の表4）は、平均年齢が55歳以上のすべての研究の主な分析（n=19）と比較して、早期死亡率（それぞれ4.59％対3.30％）、後期死亡率（1.61％/y対2.39％/y）、再介入率（1.69％/y対1.82％/y）、構造弁の劣化を明らかにした。（1.28％/Y対1.59％/y）、心内膜炎（0。43％/y対0.48％/y）、血栓塞栓症（0.50％/y対0.53％/y）、および出血（0.19％/y対0.22％/y）。平均年齢が低い研究では、手術年の中央値が早く（ピアソンr=0.60）、リウマチ性の原因が多い（ピアソンr=-0.89）、術前ニューヨーク心臓協会クラスが高い（ピアソンr=-0.66）、環状拡大手順が多い（ピアソンr=-0.78）。

異質性

出血、後期死亡率、再移植、および構造弁の劣化の再検討にはかなりの異質性があった。

単変量効果メタ回帰（データ補足の表5）は、後期死亡率が高いことを報告する研究には、平均年齢が高いコホート（P=0.006）、先天性原因の割合が高い（P=0.001;前手術の割合が高いと中等度の相関、Pearson r=0.44）、ブタのプロテーゼとは対照的にウシ心膜プロテーゼのより頻繁な使用（P=0.048;より高い年齢と中等度の相関、Pearson r=0.44）が含まれていることを示した。0.48）、およびより頻度の低い環状拡大手順（p<0.001）。

後期再移植率が高いと報告されている研究には、リウマチ原因の割合が低いコホートが含まれていました（P=0.014）。

構造弁の悪化率が高いと報告されている研究には、手術の早い年（P=0.03）、より長い平均フォローアップ（P=0.007）、変性/石灰化原因の割合が高い（P=0.037）、術前のニューヨーク心臓協会クラスが低い（P=0.012;変性/石灰化原因の割合が高いと強い相関、Pearson r=-0.92）が含まれていた。研究デザイン、性別、緊急性、血行動態、および以前の介入の違いは、これらのアウトカム測定のいずれにおいても異質性と関連していなかった。

限られたサンプルサイズは、分析にすべての共変量を含めることはできませんでしたが、研究/ベースラインの患者の特性と出血の再検討の間に関連

Discussion

この研究は、若年成人におけるバイオプロテーゼを伴うAVRは、構造弁の劣化および再介入の高い率に関連しており、手術時の20-40歳のほぼすべての患者が生涯にわたって一つ以上の再介入を受けると予測され、手術時の60-75歳の患者の40-60％以上が手術を受けていることを示している。早期死亡率は低いが、長期生存率は損なわれており、平均寿命は年齢および性別に一致した一般集団の平均寿命の60％〜75％以上である。血栓塞栓症および出血率は、手術時の年齢に応じて、機械的AVR後よりも低いが、ゼロではなく、生涯の血栓塞栓症リスクは10％〜20％、出血リスクは5％〜10％である。

死亡率

我々の結果は、若年成人における生体人工AVRが低い早期死亡率（3.30％）と関連していることを示しているが、後期死亡率は高い（2.39％/y）であり、一般集団と比較して平均寿命が損なわれている。この後期死亡率は、若年成人におけるRoss処置（0.64％/y）および機械的AVR（1.55％/y）について以前に報告された後期死亡率よりも高い。1,32

これは、Ross処置後よりも高い血栓塞栓症および出血率と組み合わせて3の全体的な再注入率が最も高く、その後弁関連死亡率が高いbioprosthetic AVRによっ

バルブ関連死亡率が高いことに加えて、バルブ関連イベントに直接関連していない過剰死亡率もRoss手順後よりも高くなります。

バルブ関連死亡率が高いことに加えて、バルブ関連33生体人工物の血行動態があまり良好でないことは、この観察された差において役割を果たす可能性がある。術前の患者特性の34の違いも考慮する必要があります。 Ross処置を受けている成人と比較して、bioprosthetic AVR患者は平均してわずかに高齢であり、変性およびリウマチ性弁疾患を有する頻度が高く、併用処置を受ける頻度が高いが、逆に、以前の手術も少なく、併用大動脈手術も少ない。33

大動脈弁修復後の死亡率との我々の調査結果の比較は、利用可能なアウトカムデータの希薄さ、適応症の格差、およびデータ報告の標準化の欠如のた35AVIATOR registryなどの共同イニシアチブは、ネイティブバルブ保存の利点が生存の利点に翻訳するかどうかについてより多くの光を当てることができます。35

構造弁の劣化と再介入

生体人工器官の最も重要な欠点は、特に若い患者において、経時的な構造弁の劣化に対する感受性である。19,27,28,36これは、中年および高齢患者（0.60％/y）のために以前に報告されたよりもかなり高い1.59％/yの構造弁劣化率の我々の調査結果によって反映されます。37これは、手術時に40歳未満のすべての患者が一生の間に一つ以上の再手術を受けると予測され、60歳から75歳の患者の40歳から60歳の患者の60％から75％全体的な再換気率は、Ross手順に関連する右心室流出路の再換気を考慮した後でさえ、Ross手順後よりも高い。32再介入率は、選択された患者における大動脈弁修復および機械的AVRのために以前に報告されたよりも高い。1,35

構造弁劣化の年齢に関連した性質の正確なメカニズムはまだ完全には理解されていません。免疫能力の増加、より活発なカルシウム代謝および血行動態は、すべて以前に役割を果たすことが提案されていたが、決定的な証拠は欠けている。36,38,39血行動態と弁の耐久性との間のますます認識された関係に照らして、患者-プロテーゼの不一致を回避することを目的とした技術的な考慮事項は、転帰の改善に有用であることが証明される可能性がある。36

現代の生体人工物の設計における多くの改善は、耐久性および血行動態を改善するために提案されているが、これらの変更によって提供される40-42

バルブインバルブTAVIは、デバイスの位置異常、高勾配、不整脈、および冠状閉塞のかなりのリスクがあるが、高リスク高齢患者における失敗したbioprosthesesの再43しかし、若い、低リスクの患者におけるその有効性、複数の連続バルブインバルブTAVIsの実現可能性および中長期的な転帰は調査されていない。

血栓塞栓症と出血

私たちの研究は、血栓塞栓症（0.53％/y）と出血（0.53％/y）であることを示しています。22％/y）率は、若年成人における機械的AVRについて報告されているよりもはるかに低い（それぞれ0.90％/yおよび0.85％/y）。1しかし、これらのリスクはゼロではありません。我々は、血栓塞栓症と出血率が一般集団よりも高く、Ross手順（血栓塞栓症と出血を組み合わせた0.36％/y）と大動脈弁修復後に報告されたよりも高いことを発見したが、bioprosthetic AVR、Ross手順と弁修復は同様に抗凝固の必要性を避けることを目指している。32,35,44

ベースライン患者の特性の可能性のある違いに加えて、血栓塞栓症および出血率の観察された違いは、フォローアップ中に生じる抗凝固の適応症含まれている研究の2つは、フォローアップの終わり（平均≥10年）に、患者の25％〜30％が主に心房細動のために経口抗凝固療法を必要としたことを報告した。15,20この観点から、抗凝固の適応の術後発達に関連する術前因子に関するさらなる研究は、生体人工AVRから最も利益を得る患者を選択するのに役立つ

心内膜炎

我々は、機械的AVR（0.41％/y）に匹敵する生体人工AVR（0.48％/y）後の心内膜炎率を発見したが、ロス手順（自家移植0.18％/y、右心室流出路0.14％/y、合計0.27％/y）と大動脈弁修復（0.16％/y）1,35,45これは、自己組織とは対照的に、人工材料の感染に対する感受性の増加の症状であり得るが、これは常に考慮されるべきである。46

弁の選択/将来の展望

2017年の米国および欧州の弁膜性心疾患管理ガイドラインでは、50歳から60歳未満の成人におけるAVRの生物学的代替抗凝固療法が禁忌である場合、または患者が生物学的代替法を好む場合、両方のガイドラインはbioprosthesesを推奨し、米国のガイドラインのみがRoss手順を考慮す47,48

バイオプロテーゼの設計の改善仮説の血行力学的および耐久性の利点、再予防の安全性および結果の継続的な改善、再予防の選択肢としての経カテーテル弁内弁置換の見通しに対する熱意は、ますます若い患者におけるバイオプロテーゼの使用の増加につながっている。14,23,31,49しかし、現代のbioprosthesesの耐久性が改善されているとこれらの若い患者におけるtranscatheterバルブ-イン-バルブ交換の将来の役割は不明のままであるという考これは、血栓塞栓症、出血、再移植、および死亡率の高い率とともに、ロス手順の後よりも、これらの若い患者における生物学的代替としてのbioprosthesesの価値に疑但し、rossのプロシージャの技術的に挑戦的な性質と対照をなして注入の広い供給そして容易さはBioprosthesesにRossのプロシージャとRossのプロシージャのための候補者

現在利用可能なすべての弁代替物の限界に照らして、現在進行中の技術的進歩と大動脈弁修復における適応の拡大は有望であり、将来的に増加35,50

いずれにしても、患者に合わせたエビデンスに基づくリスクと、共有された意思決定プロセスにおけるすべての治療選択肢の利益の伝達は非常に重要である。47,48患者情報ポータルや意思決定支援などの革新的なソリューションは、この設定で有用であることが証明されています。51,52

さらに、ますます若く、リスクの低い患者への一次介入としてTAVIへの関心の高まりとともに、我々の知見は、ベンチマークとして非高齢成人患者（外科的AVR）しかし、これらの患者におけるTAVIの潜在的な役割は解明されていない。

制限

まず、主にレトロスペクティブ観察研究のメタ分析の固有の制限を考慮する必要があります。53未発表のデータ、抄録、プレゼンテーションが含まれていなかったため、選択バイアスが観察された結果に影響を与えた可能性があります。漏斗プロットは、絶対的なリスクの結果の場合に意味のある解釈を可能にしないため、出版バイアスを調査するために使用できませんでした。54代替弁補綴物との直接比較は、公開された比較データの欠如によって妨げられている。不均一性は、結果に不確実性を導入した可能性がありますが、この不確実性は、変量効果モデルの使用による95％の信頼/信頼区間に反映されています。マイクロシミュレーションモデルでは、観測されたフォローアップ期間を超えたイベント発生率の進化について仮定を行う必要があり、不確実性を導入している可能性があります。機械的AVRに関する以前に公開されたマイクロシミュレーション研究と私たちのマイクロシミュレーション結果の比較は、方法論の違いのために困難1

結論

若年成人における生体人工AVRは、主に高い年齢に依存する構造弁の劣化のために、高い全体的な再介入率と関連している。血栓形成および抗凝固の負担を回避することにより、若年成人における生体人工AVRは、低い血栓塞栓症および出血率と関連している。しかし、これらのリスクは存在せず、Ross手順について以前に報告されたよりもかなり高いが、比較データは欠けている。後期死亡率は高く、平均余命は一般集団と比較して損なわれている。結論として，若年成人における生体人工ＡＶＲ後の転帰は最適ではないが，機械的弁置換によって提供される転帰と一致しない患者とＲｏｓｓ処置の候補者ではない患者に生物学的選択肢を提供することに成功した。 AVRに直面している患者は、共有された意思決定プロセスにおけるすべての治療選択肢のリスクと利益のエビデンスに基づく推定値を伝達する権利

謝辞

私たちは、Wichor Bramer（生物医学情報スペシャリスト、エラスムス大学医療センター）に文学検索を支援してくれたことに感謝します。

資金源

Drs Etnel、Roos Hesselink、Takkenbergはオランダの心臓財団（2013T093）によって資金提供されています。シモーネA.ホイヘンスは、オランダ心臓血管研究イニシアチブによって資金を供給されています: オランダ心臓財団、大学医療センターのオランダ連盟、健康研究開発のためのオランダ組織と科学の王立オランダアカデミー。

開示

なし。

脚注

心臓弁学会、モナコ、March2-4、2017の第三回年次総会で部分的に発表されました。

心臓弁学会、ニューヨーク、ニューヨーク、April12-14、2018の第四年次総会で一部発表されました。

データ補足はhttps://www.ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIRCOUTCOMES.118.005481で入手できます。Johanna J.M.

Johanna J.M. Takkenberg,MD,PhD,心胸手術の部門,BD-565,エラスムス大学医療センター,私書箱2040,3000CAロッテルダム,オランダ. メールj.j.m.nl

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