概要
特に下顎後舌症の患者において、唇側傾斜歯を改善することが困難になることがある。 この問題を克服するための三段階の方法について述べた。 前報では，進行した温和セグメントの上面に形成された隙間に薄い皮質骨を有する骨増強についても取り上げた。 本研究では，客観的データを用いた三段階法の利点を確認するために，各ステップでセファロメトリック評価を行った。 すべての症例において、ポゴニオン（Ｐｏｇ）は実質的に前進した。 Pogの正味の線形前方移動およびSN-Pogの正味の変化は、それぞれ12mmから20mmおよび4.8°から7.0°であった。 下顎切歯の角度と顎間角度も望ましいレベルに改善した。 この方法は三つの別々の手術を必要とするが、このアプローチは安全に臨床状況を改善し、治療の有効性を強調する。
1. はじめに
下顎後鼻症の患者では、下顎前鼻症の患者と比較して、治療結果の術後安定性を達成する上で多くの困難が遭遇する。 前後方向の上下顎間の不調和に加えて、基底弓の幅、不足した周囲、およびその後の歯の混雑の問題を考慮する必要があります。 さらに、単に椎間板の変位から変性骨の変化に至るまでの顎関節障害も、他の骨格パターンを有する患者と比較して、これらの患者で頻繁に見られる。 これらの問題の中で、下顎切歯の軸は多くの関心を引き付ける傾向がなかった。 しかし，これは術後の安定性を達成し維持するための最も重要な要因の一つであることを示唆している。 Retrognathic下顎の患者では、下顎の切歯は頻繁に薄く、retruded symphysisのmentiに影響を与えられる根とlabially傾斜し、頬の皮層の骨は時々歯槽の粘膜の下に根がちょうど現在の非常に薄いです。 前方ガイダンスの観点からは、矢状切歯経路の角度は、一般的に矢状顆経路の角度よりも急でなければならず、口を開くときに前方に滑空しながら顆が滑らかに回転することができるようにすべきである。 さらに、すべての個々の下顎の歯は、歯が唇状に傾斜した切歯に沿って整列するので、前方から後方に順番にさらに内側に傾斜する。 接触点は望ましい位置から変更され、咬合面の縁稜は段階的に変更されます（図1）。 上顎切歯はひどく傾斜した下顎切歯のupthrustによってよりlabially傾斜し、両顎の切歯の不安定性につながるように、鋭いincisal間角度の条件の下でそしゃくことは、incisal間角のさらなるシャープ化になります。 その間、顎はだけでなく、顔のプロフィールの主要な決定要因の1つですが、また機能に直接つながり、retruded顎は無能な唇のシールで起因します。 顎の突出のための下顎の前進とともに下顎の切歯の軸線を改良することは口腔機能を改善し、安定した残る適切なintercuspationを達成するために不可欠です。
中央切歯が唇方向に傾斜している場合、下顎の歯は順番に中位に傾斜します（赤い線）。 連絡先も変更されます（矢印）。
しかし、前に述べたように薄い骨の交叉領域に歯の動きの余地がなく、切歯縁の周りの回転運動が強制されると根が露出するため、歯列矯正治療では切歯軸が必ずしも容易に改善されるとは限らない（図2(a)）。 したがって，外科的介入について考え，すべての傾斜歯を含む断面歯根周囲分節歯槽骨切り術を計画した。 しかし、別の問題は、歯状セグメントの表面と下顎体の間の水平骨切り部位での骨の接触がないことであり（図2（b））、セグメントが不安定であることを この問題を克服するために、私たちは3段階の手術を含む独自の方法を確立しました（図3）。 もともと、この論文は、この方法を提示することを意図していたのではなく、進歩のgenioplastyを行うときに、温和なセグメントに作成された隙間に薄い皮質骨 薄い皮質骨は進行した温和セグメントの鋭い側方上端から採取し，歯を有するセグメントの前方側面に傾いているだけの中点に移された。 このように薄い皮質骨の下に空いた空間が作られた。 手術から数ヶ月後，旧骨空隙部に新しい骨が増強され，滑らかな表面を有するボリューム状の形状が作成された。 これまで，口蓋傾斜切歯を有する後鼻症を改善するための段階的手術において，この骨増強術を採用してきた。 本研究では、三つの代表的なケースを用いて、セファロメトリックに各ステップでの変化を評価し、この三段階の方法の有効性を評価しました。div>
(a)
(b)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(a)
(b)
薄い結合を有する患者における歯の軸を改善する際に発生する問題の図。 （ア）根トルクを用いた歯列矯正運動: 歯が矢状に回転すると、歯槽骨から根が露出することがあります（矢印）。 （ｂ）分節歯槽骨切り術：歯状部分が回転することがあり、水平骨切り術ラインの基底切り株は骨との接触（矢印）がないようになる。 骨のギャップはまた縦のosteotomyラインで作成されます。
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
三段法の図。 （ａ）初期外観を提示した。 (b)進歩のgenioplasty(最初の外科)は順次periapical分節な歯槽のosteotomyのための十分な基底の骨の下部組織を組み立てるために行われます。 (c)薄い皮層の骨は温和な区分の上部の前頭縁から収穫されます、端は温和な区分を前方に滑らせることによって突出します。 薄い皮層の骨はosteotomyライン（矢頭）で作成されるosseousギャップで滑らかに置かれます。 空いているスペースは、薄い皮質骨（矢印）の下に作られています。 (d)新しい骨は前のosseous無効区域で増加し、滑らかな表面が付いている膨大な構成は作成されます（矢）。 （e）歯根周囲分節歯槽骨切り術（第二の手術、矢印）は、切歯の軸を改善するために行われます。 （f）切歯部分は切り株で十分な骨の接触を保っている間回ります。 最後に、理想的な閉塞を確立するために、二顎手術（第三の手術）が行われる。
2. 患者および方法
2.1。 被験者
retrognathiaと診断された代表的な症例（女性2人、男性1人）は、北海道大学病院で行われた矯正治療および矯正治療の連続した症例の中から選択された。 後鼻症の症例は，大学病院における顎変形症に関する会議における過半数の同意，外来病棟における身体検査，顔面測定の評価，作業歯科キャスト，セファロメトリー分析，コンピュータ断層撮影により判断された。
2.2. 歯科矯正治療
一般に、外科前矯正治療には、上顎第一小臼歯の抽出、混雑した前歯の整列、上顎前歯のlinguoversion、および下顎前歯のlabioversionが含まれていました。 二顎手術を終了した後，術後の矯正治療を行い，微細こう合を確立した。2.3.
手術
正確な方法は、私たちの以前のレポート（図3）に記載されています。 簡単に言えば、薄い皮質骨による骨増強を伴う進歩genioplastyは、下切歯の軸を改善するために行われたその後の歯槽骨骨切り術の基礎を確立するために、歯前治療の早期に行われた。 顎関節形成術と歯根周囲分節歯槽骨切り術を別々に行った後，二顎手術を行った。 必要に応じて、上顎骨はさらに下顎弓の幅に対応するために二、三の部分に分離された。 下顎骨は両側矢状枝分枝骨切り術を用いて手術した。 骨切除セグメントを元の方法で安定させるために，両側に二つのプレートを用いた。 顎下顎固定術を施行した患者はいなかった。2.4.
評価
側頭図は、5回に得られた：すぐに前と後にgenioplasty（T1とT2、resp。）、歯根周囲分節骨切り術（T3）の直後、二顎手術（T4）の直前、および剥離（T5）である。 側頭図は、単一の研究者（K.M.）によって追跡された。）少なくとも1ヶ月離れて二つの別々の機会に、セファロメトリーのエラーが小さく、この研究の目的のために許容されたように。 調整のために、SN平面を基準平面とみなし、フランクフォート平面が水平軸と垂直軸に対する線形測定のために地面に平行になるように反時計回りに7°回転させた。 側頭図上のこのクロスグリッドでは、SNA、SNB、ANB、SN-Pog、SN-Mp、SN-こう合平面、incisal間、およびL1-Mpの角度とオーバーバイト（OB）、オーバージェット（OJ）、およびPog運動の線形長を測定した。
3. 結果
3.1. ケース1
34歳の女性は、そしゃく機能不全と無能な唇シールの主訴で私たちの部門を訪問しました。 代表値はSNA,+0.1標準偏差(SD);SNB,-3.0SD;SN-Pog,-3.3SD;L1-Mp,0.0SD;incisal angle,-0.9SD;OB,+0.5mm;およびOJ,+9.0mmであった.各ステップで撮影されたセファログラムは図4に示され、重畳されたセファロメトリックトレーシングは図5に示されている. 下部および上部の第二小臼歯は、混雑のために11歳ですでに抽出されていた。 セファログラムによる正確な治療経過はすでに以前に記載されており、本研究における症例1および2は以前のものと同じである。 進歩のgenioplastyを使用して、Pogonion（Pog）は水平に前方に10.0mmおよび縦に上向きに2.0mm動かされました。 SN-Pogは4.3°に改善されました。 骨は進行セグメントと歯支持セグメントの前方側面の接合部で十分に増強された。 この時点で、下顎平面角はGoとPogの位置によって定義され、pogはgenioplastyによって前方および上位の両方に移動したため、L1-下顎平面角は基準線の変化によ 約8ヶ月後、分節肺胞骨切り術が行われた。 L1-下顎平面の角度は92.9°に戻され、より望ましい値を表し、顎間角度は115.5°から123.1°に改善された。 歯前治療は、この期間（T3-T4）の間に見られる明らかな頭測定の変化なしに、別の9ヶ月間行われました。 最後のステップとして，二顎手術を行った。 上顎弓を調整し，下顎弓に対して適切な両側間の幅を確保するために，上顎を三つの部分に分離した。 上顎骨は上に2.0mm、後に2.0mmの位置に再配置された。 下顎骨の本体は、矢状分割枝骨切り術によって両側の左第一大臼歯の頬溝に隣接する垂直骨切り線で3.0mm進んでいた。 術後の矯正治療は、手術の2ヶ月後に開始され、閉塞を詳細にするために2年間継続された。 全体的な活動的な治療時間は4年であった。 引退後は、両アーチにリテーナーを着用していた。 Pogの正味の動きは、水平方向に12mm、上向きに1mmであり、SN-Pogで4.8°回転した。 下顎平面角および咬合平面角の正味の増加は、それぞれ6.2°および6.0°反時計回り（T5）であった。 これらのデータは，Ｐｏｇの位置が遠位下顎セグメントの反時計回り回転によって大きく影響されることを示している。 すべての切歯は重要であり、明らかな後退は観察されなかった。 根の再吸収は処置の間に決して明白ではなかった（図6）また強直症は見られなかった。 治療前および治療後の口腔写真を図7に示す。 顔の外観の有意な改善が達成され、患者は安静時および意識的な努力なしに以前よりも容易に唇を閉じることができた（図8）。 処置の間になされるすべてのcephalometric測定は表1にリストされています。
ケース1の各ステップでの横セファログラム。 T1:genioplastyの直前;T2:genioplastyの直後;T3:periapical分節的な歯槽のosteotomyの直後;T4:二顎の外科の直前;T5:debondingで。
ケース1のセファロメトリックトレースを重ね合わせました。 T1からT5の定義は、図4と同じです。 The change in the lower facial profile is dramatic.
(a)
(b)
(a)
(b)
Intraoral photograph. (a) Pretreatment. (b) Posttreatment. Gingival recession is not observed.
(a)
(b)
(a)
(a)
(a)
(a)
(b)
横方向のプロファイル。 （a）前処理。 (b)治療後。 無能な唇のシールは著しく改善されます。
3.2. ケース2
17歳の少女は、顎間接触の欠如、下顎切歯の混雑、および下顎再灌流の主訴を提示した。 彼女は凹状のプロファイルと重度のクラスII骨格関係を持っていた。 初回検査ではクリック，関節痛，開口部の制限は認められなかった。 こう門吸収や枝高の短縮は認められなかった。 治療コースと当社独自の気晴らし方法は、すでに他の場所に記載されています。 簡単に言えば、患者はretrognathiaと-22mmの総アーチ不一致を持っていた。 代表値は、SNA、-3.4SD;SNB、-4.5SD;SN-Pog、-4.2SD;L1-Mp、+0.5SD;incsal angle、-2.1SD;OB、2.0mm;およびOJ、10.0mmであった。 各ステップで撮影されたセファログラムを図9に示し、重畳されたセファロメトリックトレーシングを図10に示します。 これらの測定値を表1に示します。 ケース1と同じ操作が採用され、歯槽骨の長さ不足のためにいくつかの変更が行われました。 前進genioplastyによって基礎基礎を作った後、前方4mmおよび下方2mm、切歯セグメントの歯耐えられた気晴らしは周囲を延長し、切歯の軸線を改善するために行 この変化は、図10のT3とT4の線の違いとして明らかに現れました。 8週間の統合期間の後、矯正治療はさらに22ヶ月間行われ、最後に前歯列の混雑を排除した後、二顎手術が行われた。 適切な切歯軸を有するＰｏｇの実質的な動きが下顎平面に確認された。 SN-Pog角の純増加は6.6°であり、Pogは水平に前方に14mm、垂直に下方に3mm移動した。 手術後の矯正治療は、手術の2ヶ月後に開始され、さらに10ヶ月間継続された。 リップシールの改良により望ましい骨格構成が得られた。 すべての切歯は重要であり、明らかな後退は観察されなかった。 強直症も認められなかった。 しかし、下顎切歯の微妙な頂端再吸収が観察された（図11）。 治療中のすべての頭部測定値を表1に記載する。 下歯の混雑は、軸補正により著しく改善された（図12）。 顔の外観の有意な改善も達成された（図13）。
ケース2の各ステップでの横セファログラム。 T1からT5の定義は、図4と同じです。
ケース2のセファロメトリックトレーシングを重ね合わせました。 T1からT5の定義は、図4と同じです。div>
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(a)
(a)
(a)
(b)
口腔内写真。 （a）前処理。 (b)治療後。 歯肉後退は観察されない。div>
(a)
(b)
(a)
(a)
(a)
(a)
(b)
横方向のプロファイル。 （a）前処理。 (b)治療後。 無能な唇のシールは著しく改善されます。
3.3. ケース3
重度のオープン咬傷と下顎再灌流を持つ21歳の男性は、私たちの部門に紹介されました。 初期測定値は、SNA、+0.7SD、SNB、-2.0SD、ANB、+4.0SD、SN-Pog、-2.4SD、関節間角度、-2.4SD、L1-Mp、+0.6SD、OB、+4.8mm、およびOJ、+8.1mmであった。 最初のgenioplastyでは、Pogは水平方向に9mm、垂直方向に1.2mm前進し、SN-Pogは3.1°に改善されました。 約17ヶ月後、分節肺胞骨切り術が行われ、顎間角は9.0°改善された。 さらに1年間の歯前治療を完了した後、二顎手術を行った。 Pogの正味の直線運動は、咬合面の反時計回り回転の助けを借りて前方に20mm、上方に3mmであった6.9°。 手術後の矯正治療は手術から2ヶ月後に開始され、閉塞を詳細にするために1年間継続された。 SN-Pogの純増加は7.0°であった。 下切歯のアライメントは、明らかな根の再吸収なしに行われた（図16）。 すべての切歯は重要であり、明らかな後退は観察されなかった。 強直症も認められなかった。 治療中のすべての頭部測定値を表1に記載する。 口腔内および口腔外の写真をそれぞれ図17および図18に示す。
ケース3の各ステップでの横セファログラム。 T1からT5の定義は、図4と同じです。
ケース3のセファロメトリックトレーシングを重ね合わせました。 T1からT5の定義は、図4と同じです。
(a)
(b)
(a)
(b)
Intraoral photograph. (a) Pretreatment. (b) Posttreatment. Gingival recession is not observed.
(a)
(b)
(a)
(b)
Lateral profile. (a) Pretreatment. (b) Posttreatment. Incompetent lip seal is markedly improved.
4. Discussion
Successful attainment of treatment goals was accomplished through cooperation between the orthodontist, prosthodontist, and maxillofacial surgeon. 私たちはこれまでチームのアプローチを採用してきました。 この三段階の顎形成術、分節骨切り術、および二顎手術の方法は、治療計画と最終目標の議論で思いついた。 確かに、下顎後鼻症を伴う骨格オープン咬傷は、私たちが直面している不正咬合を伴う最も困難な顎変形症の一つです。 一般的に、下顎および上顎顎の両方の外科的再配置がしばしば選択される。 顎の関係や咬合は手術前に深く検討されることが多いが、歯と歯槽骨との関係は口腔外科医の間ではあまり考慮されていないようであり、これを矯正歯科医の領域として認識している可能性がある。 Retrognathiaの患者では、下顎平面に対する軸は90°の正常値よりもはるかに高い。 手術前に、特に下切歯領域では、歯槽骨に関連して歯軸の望ましい構成を作成するとともに、歯の転倒の代償不全は、前方指導を達成するために不可欠で これは、これらの結果が、患者自身の認識にかかわらず、手術後の長期安定性および機能改善と密接に関連しているためである。 解決策が歯科矯正的に達成されるか、または達成されない限り、それは外科的に達成されるべきである。
歯根周囲分節歯槽骨切り術を行った場合、骨切り術後の歯状セグメントの基底表面は、切歯縁の周りの回転運動によって体の反対面から解放され、固定してもセグメントは安定しないであろう。 顎の構造に関しては、それはよい唇の能力および受諾可能なプロフィールを達成するには十分に突出するべきです。 セグメント不安定性と後退顎の問題を同時に克服するために，ここで提示したアプローチを最終的に考案した。 デボンディングの最終的な状況は、当初予想よりも良好な結果を示した。
切歯軸のみを改善するために、Triaca et al. ヒンジ付き骨板を用いた前歯槽プロセスの分節気晴らしの望ましいと信頼性の高いアイデアを報告した。 実は、私たちのチームはこのアプローチを患者の治療に適用することについて深く議論していましたが、元の顎の突起の程度が私たちとはかなり異なっていたのであきらめなければなりませんでした。 その論文に記載されている強い顎を有する症例とは異なり、我々の症例はすべて重度の顎を後退させ、前方の骨の増強を管理しなければならなかった。 補足のgenioplasty単独で、顎の位置の進歩のためのだけ未来の日付に二顎の外科か二次外科と行われるかどうか、元のlabially傾斜した切歯を未処理に残している間、切歯が突出した顎および前方の指導との下顎平面に垂直に置かれるような望ましい構成を達成しなかった。
私たちと同様の状況に対する一段階の治療も報告されており、歯槽骨の骨切り術と進歩のgenioplastyは一回の手術で行われています。 その報告書では、著者らは、下顎骨の右側と左側の間の連続性を維持するために5mmの骨梁を保存する必要があると述べた。 但し、これはこの処置を必要とするmicromandibleとのそれらのケースのsymphyseal地域の不十分な下顎の高さそして幅とのケースで常に達成することができません。 ボリュームの問題を考慮する必要があります。 下顎骨の前頭部分は、顎の動きの間に歪み応力を含む様々な方向から大量の力を受け、骨折のリスクを考慮する必要があります。 さらに、西洋人と比較して、東洋人はしばしば小さくて棘状の顎を持っています。 本法はこれらの特性に基づいて開発されたもので，下顎の両側の連続性を維持し，治療中の周囲の軟部組織の影響を含めた歯と顎の状態を段階的に確認できるという観点から信頼性が高いと思われる。
気晴らしosteogenesisも同様の状況を克服するために採用されています。 このアプローチによって、下顎ボディを延長し、下顎の角度およびこう合の平面角度を改善することを達成することができます。 しかし，下顎平面に対する切歯角は変化しない。 基本的に、方向の電気器具の設定そしてベクトル制御は一般に予想されるよりはるかに困難であり、患者は時々小さい口腔の電気器具を身に着けている不快を不平を言います、従ってあらゆる患者の一般的な利用は実行可能ではありません。
最後に、この方法のもう一つの利点は、下顎切歯の根の明らかな再吸収が放射線学的に見られなかったか、または臨床的に重要でないことであった。 これは、骨切り術によって軸が改善され、歯の動きに過度の力が必要なくなったためである可能性がある。 さらに，これまでの経験から，骨はリモデリング過程により局所的にやや柔らかくなることが示唆されており，この特徴的な変化は歯の動きが容易で，調整時の根の吸収が少ないことが示唆されている。
他の方法よりもこの戦略の優位性を確認するための比較研究は明らかに望ましいでしょうが、この方法以外の方法を本質的に取ることができな 一段階の方法または気晴らし骨形成を受けるのに十分な骨量を有する症例はほとんど見られなかった。 言い換えれば、他の方法が合理的に実行可能でない場合には、この方法を採用しました。 何よりも、安全性と確実性の配慮を深く重視しました。 すべての要因をまとめると，本法は臨床的に有用であり，ある場合には切歯の逆流した顎および唇傾斜を改善することができる。詳細な測定からの図に見ることができるように、Pogは、望ましいL1-下顎平面の達成とともに実質的に進歩した。
“Genioplastyの前に”と”debonding”間のCephalometric重畳は顔のハーモニーが劇的に改善されたことを示した。 切歯は歯槽骨の中心に下顎平面に対して垂直に配置されていた。 SN-Pog角度は、それぞれ+4.8°、+5.6°、および+7.0°のケース1-3で増加しました。 顎は、それぞれ10mm、4mm、および9mm、生殖形成術単独で、および12mm、14mm、および20mmの三段階の手術で前方に移動した。 しかし、いくつかの測定値は、正常範囲以下またはそれ以上のままである。 これらの値を正規化することに固執するのではなく、安定性を維持できる適切な状況を目指しています。 各ケースには個々の特性があるため、すべての測定値を修正できるわけではありません。 私たちは平均値と測定値を参照しますが、必ずしもそれらに依存するわけではありません。 目視検査は、時には数学的な数字や数値解析よりも有益であることがあります。 言い換えれば、口腔の良好な印象は、セファロメトリック分析上の合理的な構造を示唆している。
顎の変形を有する患者は、時には実質的な精神的苦痛を経験する。 Orthognathic処置はそれと改善された機能およびestheticsの点ではまた高められた自尊心のような心理社会的な利点の利点の広い範囲を、だけでなく、運ぶ。 この手術はより一般的になってきており、以前に手術のために示されていなかった多くの患者は、将来的にそのような処置を受けるであろう。 非現実的な期待のない明確な治療計画は、各患者にとって必要である。 治療の前に、高品質に重点を置いた単純で非積極的な治療法も必須です。 これらの観点から、私達の方法は扱いの相対的な容易さおよび扱いにくいプロセスの回避のために利点である。 三つの別々の操作が必要ですが、結果は努力を正当化します。 患者の状態に応じて，切歯の陰唇傾斜を伴う逆流した顎を含む症例に対する戦略を選択する際には，この操作が候補の一つであると考えられた。
5. 結論
この研究に基づいて、記載されている標準的な進歩のgenioplastyは優れた臨床結果をもたらし、骨および軟部組織の安定性は、この一連の三人の患者で一般的に非常に良好であった。
同意
著者は患者の許可とインフォームドコンセントを取得しています。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言しています。