高血圧性網膜症は、重度の高血圧の人の死亡率のリスク指標と長い間考えられてきたが、現代の臨床 以前の研究では、軽度の高血圧性網膜症の徴候は検出および測定が困難であるが、重度の高血圧性網膜症の徴候はまれであることが示唆されている。 しかし最後の十年では高血圧のretinopathyの印が高血圧の臨床診断のない人を含む40歳およびより古い大人の一般集団で共通であることを新しい人口基づかせていた調査は示します。

中等度の高血圧性網膜症の徴候を有する患者は、心血管リスクのさらなる評価（例えば、コレステロールレベルの評価）と、臨床的に示されている場合、適切なリスク低減療法（例えば、コレステロール低下剤。

いくつかの高血圧性網膜症の徴候は、同時血圧レベルだけでなく、過去の血圧レベルと関連しており、慢性高血圧障害を反映していることを示唆している。 全般性および焦点性網膜細動脈狭窄および動静脈ニッキングなどの軽度の高血圧性網膜症は、心血管疾患と弱く関連しているだけである。 対照的に、網膜出血、脱脂綿斑点、および微小動脈瘤などの中等度の高血圧性網膜症は、脳卒中およびうっ血性心不全を含む無症状および臨床的心血管疾患の両方と強く関連している。 したがって、高齢者における高血圧性網膜症の徴候の臨床的評価は、心血管リスク層別化のための有用な情報を提供することができます。 この記事では、全身性疾患のマーカーとしての高血圧性網膜症の役割と、臨床医がこの関連を理解することからどのように利益を得ることができるか

定義

高血圧性網膜症は、血圧上昇者の網膜に見られる一連の臨床徴候を指す。1高血圧性網膜症の徴候は、一般化された細動脈狭窄および細動脈壁混濁などのびまん性網膜徴候と、焦点性細動脈狭窄、動静脈（AV）ニッキング、ブロットおよび炎状出血、綿毛斑点、および微小動脈瘤などの限局性徴候に大きく分類することができる。2

高血圧（JNC）の予防、検出、評価、および治療に関する米国合同全国委員会を含む国際高血圧管理ガイドラインは、リスク層別化のた3これらのガイドラインは、高血圧性網膜症は、左心室肥大および腎障害とともに、標的臓器損傷の指標と考えることができることを示唆している。

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of “mild” generalized retinal arteriolar narrowing; グレード2は、”より重度の”一般化された狭窄、細動脈狭窄の焦点領域、およびAVニッキングから構成され、グレード3は、グレード1および2の徴候に加えて網膜出血、微小動脈瘤、硬滲出液および綿毛スポットの存在から構成され、グレード4は、時には加速（悪性）高血圧網膜症と呼ばれ、視神経乳頭腫脹および黄斑浮腫を加えた前の三つのグレードからの徴候から構成される。 この分類システムの主な制限の1つは、初期の高血圧性網膜症の等級を区別することの難しさです（例： したがって、最近、修正された分類が提案されている（表2参照）。

最近の人口ベースの研究は、一般集団における様々な高血圧性網膜症の徴候の有病率に関するデータを提供している。 これらの研究からのデータは、網膜写真から定義された高血圧性網膜症の徴候が、40歳以上の成人の3〜14％に見られることを示している。5-10

新しい高血圧性網膜症の徴候の長期的な発生率に関する研究は少ない。 ウィスコンシン州で43歳から86歳の4,926人の成人を対象としたビーバーダム眼研究のデータは、糖尿病のない人々における焦点細動脈狭窄、AVニッキングおよ7

心血管リスクと疾患

•血圧。 高血圧性網膜症の徴候は、血圧と段階的かつ一貫した関連を有するという強力な証拠がある（表1参照）。5-10ビーバーダム眼の研究では、高血圧の個人は、網膜出血および微小動脈瘤を有する可能性が50-70％高く、焦点性細動脈狭窄を有する可能性が30-40％高く、正常血圧の人よりもAVニッキングを有する可能性が70-80％高かった。 さらに、ビーバーダムの研究では、制御されていない高血圧（降圧薬の使用にもかかわらず血圧がまだ上昇していた人と定義されている）の人は、血圧が薬で制御されている人よりも網膜症の徴候を発症する可能性が高いことが示された。

いくつかの最近の人口ベースの研究は、網膜細動脈の直径を測定するためのコンピュータベースのイメージング方法を含む、高血圧網膜症 この技術を利用した1つの研究は、4つの米国のコミュニティから選択された45〜64歳の人の心血管疾患の集団ベースのコホート調査である、地域社会のアテローム性動脈硬化症リスク(ARIC)研究です。 本研究では、写真から狭い細動脈直径によって示される一般化された網膜細動脈狭窄は、血圧の上昇と強く関連していたことを示した。 ARICおよび他の研究からのデータは、血圧と特定の高血圧性網膜症の徴候との関連のパターンが変化するという証拠を提供する。 一般化された網膜細動脈の狭小化とAVニッキングは、累積、長期的な高血圧損傷のマーカーであるように見え、独立して網膜評価の前に五から八年に測定された過去の血圧レベルとリンクされています。11対照的に、焦点細動脈狭窄、網膜出血、微小動脈瘤、および綿毛スポットは、急性血圧上昇のより一過性の変化を反映し、網膜評価時に測定された同時血圧11

さらに、人口ベースの研究は、一般化された網膜細動脈狭窄、血圧損傷のマーカーは、実際にはインシデント高血圧の発症を予測すること12,13ARIC研究では、一般化された細動脈狭窄を有する正常血圧の参加者は、既存の血圧レベル、体格指数、および他の既知の高血圧危険因子とは無関係に、細動脈狭窄を有さない正常血圧の個人よりも、その後の三年以内に高血圧と診断される可能性が60パーセント高かったことが示された。12

•アテローム性動脈硬化症の危険因子。 血圧との強い関連とは対照的に、高血圧性網膜症の徴候は、アテローム性動脈硬化症またはその危険因子の直接的な尺度と一貫して関連していない（表1 例えば、ARIC研究では、一般化された細動脈狭窄は頸動脈プラークと関連していたが狭窄ではなく、AVニッキングは頸動脈狭窄と関連していたがプラークでは7

高血圧性網膜症の徴候と炎症および内皮機能不全との関連が最近調査されている。 網膜細動脈狭窄およびＡＶニッキングの炎症（例えば、白血球数）および内皮機能不全（例えば、ｖｏｎ Ｗｉｌｌｅｂｒａｎｄ因子）のバイオマーカーとの断面関連は、ＡＲＩＣ研究７および他の群で報告されている。14これらの研究は、高血圧性網膜症の典型的な徴候が血圧以外の血管プロセスに関連している可能性があるという事実を強調する。

•脳卒中および脳血管疾患。 種々の高血圧性網膜症徴候と無症候性および臨床的脳血管疾患および脳卒中死亡率との間の強い関連が報告されている。 ARICの調査は網膜の出血、microaneurysmsおよび綿毛の点を持つ個人が血圧、喫煙、脂質および他の危険率の効果のために制御する3年以内の事件の臨床打撃を、開発す15脳卒中または一過性虚血発作のない参加者の間で、高血圧性網膜症の徴候はまた、認知機能の変化、16および脳白質高強度病変および萎縮に関連していた。17,18

ARIC研究から生じる重要な観察は、高血圧性網膜症の存在がMRI定義無症状脳疾患を有する個人における臨床脳卒中リスクの追加 MRI定義白質病変と高血圧性網膜症の両方を持つ個人は、白質病変または高血圧性網膜症のいずれかのないものよりもインシデント臨床脳卒中イベン17

•冠状動脈性心疾患および心不全。 高血圧性網膜症の徴候はまた、無症候性および臨床的冠状動脈性心疾患およびうっ血性心不全の両方と関連している。 例えば、様々な高血圧性網膜症の徴候と、血管造影上の冠動脈狭窄、およびインシデント冠状動脈性心疾患および心筋梗塞との関連を示す研究があ20ARICの研究では、既存の危険因子をコントロールした後、網膜出血、微小動脈瘤、および綿毛スポットを有する個体は、網膜症のない個体よりもうっ血性心不全を発症する可能性が2倍であることが報告されている。21実際、心不全のリスクが低いと考えられる個人（既存の冠状動脈性心疾患、糖尿病または高血圧のないもの）の間でさえ、高血圧性網膜症の徴候の存在は、心不全事象の三倍のリスク増加を予測した。

他の全身性疾患および心血管死亡率

多くの全身性疾患は、異なる高血圧性網膜症徴候（表1参照）と関連している。 ARIC研究では、AVニッキング、網膜出血、微小動脈瘤および綿毛スポットを有する個体は、血圧、糖尿病、他の危険因子および高血圧状態とは無関係に、これらの徴候のないものと比較して腎機能障害を発症する可能性が高かった。22一般化された網膜細動脈の狭小化はまた、伝統的な糖尿病の危険因子とは無関係に、2型糖尿病の発生率を予測する。16,23

未治療の高血圧の人では、高血圧性網膜症の徴候が死亡率の指標であることが長い間知られています。4ビーバーダム眼研究のより最近の分析では、網膜微小動脈瘤および網膜出血を有する個体は、これらの徴候のない個体と比較して心血管イベントによ24

臨床応用

医師はこれらのデータをどのように使用すべきですか？ 網膜検査はまだ今日の臨床診療に関連していますか？ 最近の研究は、網膜症の状態の評価から決定することができる情報は、伝統的な危険因子とは無関係であり、網膜症の徴候の存在は、感受性および前臨床全身性血管疾患の発症を示すようであることを示唆している。 臨床的有用性については、高血圧性網膜症の単純化された三グレード分類システムを表2（下）に示し、様々な高血圧性網膜症のグレードを有する患者のための提案されたアプローチを示した。 軽度の高血圧性網膜症の徴候を有する患者は、日常的なケアを必要とする可能性が高く、血圧制御は確立されたガイドラインに基づくべきである。 中等度の高血圧性網膜症の徴候を有する患者は、心血管リスク（例えば、コレステロールレベル）のさらなる評価と、臨床的に示されている場合、適切なリ 重度の高血圧性網膜症の患者は、緊急、即時、抗高血圧管理を引き続き必要とする。

高血圧性網膜症の兆候が退行するかどうかは現時点では不明です。 血圧の制御を伴う網膜症の退行の臨床報告があった。しかし、心血管リスクの変化の指標として、経時的に網膜症の状態を監視する価値を決定するためには、さらなる研究が必要である。

研究は、高血圧性網膜症は、様々な全身性血管疾患のリスクマーカーであることを示しています。 特に、最近の研究では、中等度の高血圧性網膜症の徴候（成人の10％までに発生する40歳以上）は、無症状および臨床的脳卒中、他の脳血管転帰、うっ血性心不全、およ したがって、高血圧性網膜症の徴候の臨床的評価は、心血管リスク層別化のための重要な臨床情報を提供する可能性がある。

博士。 Wong氏は、メルボルン大学オーストラリア眼研究センターの眼科教授です。 32Gisborne St.,East Melbourne3002,Australiaにお問い合わせください。 電話：61 3 9929 8352、ファックス：61 3 9662 3859、電子メール：[email protected]。彼は議論されたトピックには財政的利益を持っていません。

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