表2に示すように、

ベースラインでのHn-およびHN+の生化学的および尿中パラメータ。

eGFR：CKD EPI式で計算された推定糸球体濾過速度。 Hba1c:グリコシル酸ヘモグロビン

血圧測定および制御

オフィスBPは、ベースラインおよびフォローアップ訪問の両方でHN-およびhn+で類似していた（表3）。 両方のグループは、ベースライン（HN-およびhn+で32％対37％、p=0.78）およびフォローアップ訪問（HN-およびHN+で39％対41％、p=0.51）で目標にオフィスBPを有する患者の同等の割合を示 患者のわずかな割合だけが両方の訪問でターゲットでオフィスBPを維持し、二つのグループ間で統計的に異ならなかった（HN-とHN+で18％と27％;p=0.21）。

表4に示すように、

Hn-およびHN+における外来血圧（ABP）。 **p<0.05ベースライン対フォローアップ。 SBP：収縮期血圧;DBP：拡張期血圧;BP: 血圧

表5に示すように、

ベースラインおよびフォローアップ時のHN-およびHN+における抗高血圧薬。 RAAS:レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系

図。 1.ＲＡＡＳ阻害治療を維持、導入または撤回したＨ Ｎ−とＨ Ｎ＋との間のΔ Ｅｇｆｒの比較。＜／ｈ５＞＜ｄｉｖ＞＜ｐ＞ＲＡＡＳ阻害治療を維持、導入または撤回したＨ Ｎ−とＨ Ｎ＋との間のΔ Ｅｇｆｒ HN-：他の腎症;HN+：高血圧性腎症。 RAAS阻害に関して:++ベースラインとフォローアップでRAAS阻害治療を維持;-ベースラインとフォローアップの両方でRAAS阻害治療ではない場合:–+ベースラインとフ

図。 2.

オフィスのBPコントロールがΔ Egfrに及ぼす影響に関して、HN-とHN+の間に顕著な違いが観察されました（図1）。 2). 特に、両方の訪問で標的でオフィスBPを維持した患者では、Hn-は、Hn+に関してΔ Egfrの有意な増加を示した（HN-：0.240±0.395およびHN+：-0.140±0.313ml/分/月;p=0.026;図 2). Office BPが標的でない患者では、Hn-およびHN+はΔ Egfrに差を示さなかった（HN-0.00±0.47;HN+-0.030±0.420ml/分/月;p=0.66）。異なる方法では、ＡＢＰ標的の維持は、Ｈ Ｎ−またはＨ Ｎ＋のいずれにおいてもΔ Ｅｇｆｒに有意な影響を示さなかった（図３）。 3). 標的でABPを維持した患者では、Δ Egfrは0.104±0.383および0.00±0であった。HN-およびHN+でそれぞれ476ml/分/月（p=0.42）。 標的Δ EgfrでABPを維持しなかった患者では、HN-およびHN+でそれぞれ-0.057±0.503および-0.092±0.325ml/分/月であった（p=0.87）。

ディスカッション

我々は、CKDの影響を受けた患者のコホート（ステージ3b-5）では、時間の経過とともにBP標的の維持が腎機能の低下に影響を与え、腎疾患の病因に応じて変化することを観察した。 特に、我々は、標的でオフィスBPを維持した患者の間で、Hn-はΔ Egfrの改善を示したが、HN+は腎機能のより速い低下を発症する傾向があったことを観察した。逆に、Δ Egfrに対するABPの効果に関する結果は、HN-またはHN+のいずれかにおけるABP標的の明確な影響を示さなかった。

逆に、Δ Egfrに対するABPの効果に関する結果は、HN-またはHN+におけるABP標的の明確な影響を示さなかった。可能性のある交絡因子を除外するために、結果に影響を与えた可能性のある変数について、2つのサブグループの患者を比較しました。

HN-およびHN+患者は、Δ Egfrに影響を与えた可能性のある他の臨床的および生化学的危険因子と同様に、平均オフィスおよび外来BP値についてもよく一致していたことが明らかになった。 ＲＡＡＳ阻害剤はＢＰコントロールとは無関係である可能性のある特異的な再保護効果を有するので，フォローアップ中にＲＡＡＳ阻害治療を変更または維持した患者における腎機能の変化を比較した。 しかしながら、唯一の有意な結果は、ベースラインとフォローアップの間でＲＡＡＳ阻害剤を低下させたＨ Ｎ＋個体におけるΔ Ｅｇｆｒのわずかな増加であった（図１Ｂ）。 1).

全体的に我々の結果は、HN+CKD患者は、HN-doのように低いオフィスBPターゲットの維持から利益を得ないことを示唆している。 私たちの研究のデザインは、私たちの結果を説明することができる特定の病態生理学的メカニズムを提供することはできませんが、とにかくそれに 特に、我々のデータは、全身BPが異なるHN+とHN-における腎内微小循環に送信されるという仮説を支持するように見えます。 これは慢性の高血圧の主題で小さい腎動脈（を含む求心性細動脈）が腎臓の糸球体への血の流れの生理学的なautoregulationを妥協するいくつかの機能的な、解剖学的変化（硝子動脈硬化、myointimal増殖）で負うという事実に左右されるかもしれません。 ＨＮの進行に伴い，糸球体内圧は腎潅流圧に依存し，ＧＦＲは全身ＢＰと直接相関する。 さらに、HNは小さな腎血管（特に小葉間および糸球体前細動脈）のアテローム性動脈硬化性損傷と関連しているため、全身BPの正常化は腎低灌流および虚血 逆に、蛋白尿性腎症では、HNのほぼ全体を表す-私たちの研究では、糸球体内圧の低下は、より良い腎予後を付与する蛋白尿の減少をもたらす。 したがって，この仮説が正しいかどうかは，全身ＢＰが低い標的に維持されると，ｈｎ＋は慢性腎虚血を発症し，ｈｎ-は蛋白尿のより高い減少から利益を得るという事実によって説明できる。 この仮説は、以前の観察とも一致するであろう。 実際、三つの大規模な臨床試験の結果は、腎機能の保存の面でより厳しいBPコントロールの利点は、タンパク尿患者ではるかに大きいことを示しています。

この仮説はまた、RAAS阻害剤の回収が、HN-に対するHN+患者におけるΔ GFRの相対的改善と関連していた理由を説明する可能性がある。

ＲＡＡＳは，腎潅流圧の機能において遠心性糸球体細動脈を収縮または拡張することにより，糸球体内圧およびろ過画分を調節するのに寄与する。 腎臓のhypoperfusionによって特徴付けられる条件では、gfrは遠心性細動脈のRAAS仲介されたvasoconstrictionによるろ過一部分の増加によって主に維持されます。 その結果、腎低灌流または虚血の状態では、ＲＡＡＳの阻害はＧＦＲの低下を誘導する。 したがって，ｈｎは糸球体自己調節障害および腎実質低灌流によって特徴付けられることが真実であるかどうか，ＨＮ＋ではＧＦＲの保存は主にＲＡＡＳ活性に依存し，ＲＡＡＳ阻害の撤退はＧＦＲの増加を誘導する可能性がある。

高血圧性腎症は、現在、CKDの主要な原因の一つであり、それはまた、心血管リスクの有意な増加に関連しています。 糖尿病の有無にかかわらず高血圧患者で実施された以前の試験から、より低いBP値を維持するために無作為化された患者は、急性腎臓損傷のエピソード しかし、低血圧に治療された患者における腎機能の急性低下の臨床的意義は依然として議論されている。 実際、糖尿病性腎症の患者では、eGFRの急性低下は、長期的には腎機能の低下が遅いことに関連していた。 逆に、糖尿病のない高血圧性CKD患者では、Kuらは、eGFR>20％の急性減少が末期腎疾患のリスク増加に関連していることを示した。 SPRINT研究では、より低いBP標的に到達するように治療された患者は、過剰の急性腎事象を発症した。 これらのデータは最近、CKD患者およびckd患者の両方における腎機能に対する低血圧標的の有害な影響を証明するSPRINTの2つの二次分析によって確認さ スプリントの集中的なBP治療の害に割り当てられたBP目標は、我々の研究で評価されたものよりもはるかに低いが、我々はまだ行うことができるいく 実際、包含基準によれば、スプリントに含まれるCKD患者の大部分が実際にHNの影響を受けていたことはもっともらしい。 スプリント研究で報告されたeGFRに対するBP減少の有害な影響は、BP値を下げるために無作為化された患者に限定されなかったが、BP標的とは無関係にBP形ベースラインの変動にむしろ比例していた。 以上より，ＳＰＲＩＮＴの結果は腎機能障害のもっともらしい原因としての腎低灌流の仮説を支持すると考えられた。私たちの研究では、Δ Egfrに対するオフィスおよび外来BPの影響に関する矛盾した結果が観察されました。

私たちの研究では、Δ Egfrに対するオフィスおよ 実際，ＡＢＰは目標で維持されたかどうかにもかかわらず，Ｈｎ-とＨｎ＋の間にΔ Ｅｇｆｒの差は認められなかった。

我々の研究は、Δ Egfrに対するABPの影響を検出するために力不足であったことを排除することはできませんが、オフィスと外来BPは、CKD患者の腎とCVイベン 結果のこの不一致は、CKDの個人事務所と外来BPがほとんど相関していないという事実にも依存する可能性があります。 さらに、我々は、両方の訪問で目標にオフィスまたは外来BPを維持した患者の間で、20％が白衣高血圧の影響を受け、11％がマスク高血圧の影響を受けたこと また、これらの分類の不一致は、オフィスおよび外来BPで観察された異なる結果を説明するのに寄与する可能性があると考えられている。

私たちの研究は、私たちの結果に影響を与えた可能性のあるいくつかの潜在的な欠点を提示しています。 まず第一に、我々が採用したHNの定義は、診断生検によって確認されなかったため、推定に過ぎなかった。 したがって、HN+群はいくつかの病因学的異質性を示す可能性があり、したがって、この群の腎臓疾患の根底にある異なる病態生理学的メカニズムの可能性は完全に排除することはできない。 しかし、我々はまた、それが以前に大規模な研究で行われたように、HNの診断は、通常、危険因子、腎エコー発症特徴および腎疾患の時間経過などの臨床的特徴に さらに、進行したCKD患者では、腎生検のリスク/便益バランスは最大の不確実である。 本発明者らは、Ｈ Ｎ以外の腎疾患を合理的に除外すべき厳格な臨床基準に基づく選択プロトコルを適用することによって、Ｈ Ｎを定義することを好バイアスの別の可能なソースは、我々の研究のレトロスペクティブデザインから派生する可能性があります。

しかし、これも強みのポイントと考えられるかもしれないと考えています。 我々の分析では、Δ Egfrが主なエンドポイントであった安定した臨床状態を特徴とする患者のみを評価し、実際には死亡またはESRDのためにフォローアップ中に落ちたすべての患者を除外した。 さらに、我々の分析は、少数の個人だけが適切なBPコントロールを維持する外来患者の設定の現実的な画像を示しています。

結論

我々の研究は、高血圧性CKD患者において、bp標的が腎疾患の病因に応じて変化する可能性があるという概念の証明を表している。

結論

我々の研究は、高血圧性ckd 特に、我々の結果は、HN+が厳密なBPコントロールもeGFRの速い低下を誘導することができる腎損傷の明確な表現型を表すことができることを示唆している。

開示声明

この原稿の著者は、財政的支援および利益相反を宣言していません。Klag MJ、Whelton PK、Randall BL、Neaton JD、Brancati FL、Ford CE、Shulman NB、Stamler J：男性における血圧および末期腎疾患。 Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ１ ９ ９ ６；３ ３ ４：１ ３−１ ８．

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Simone Vettoretti,MD

腎臓透析および腎移植ユニット,Fondazione IRCC Ca’Granda

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