はじめに
非子宮頸部病変（NCCLs）は、正常および異常または病理学的摩耗の結果として発症し、歯組織のabfraction、摩耗、および侵食または化学的劣化を引き起こす。1NCCLsの臨床的外観は、関与する病因の種類および重症度に応じて変化し得る。NCCLsのためのすべての可能な病因論的要因の2、こう合の圧力力は長年にわたって最高の関心を受けました。 不正咬合およびそしゃく力からの引張応力は、最初にNCCLsの主な要因として提案された;3その後まもなく、これらの病変はabfraction病変と呼ばれていた。4咬合力がabfractionの主な原因であることを実証するための多くの努力にもかかわらず、その病因はあまり理解されておらず、議論の余地があります。5今日では、Ncclのいずれかのタイプの原因であるために一つのメカニズムだけを指定することは一般的に間違っています。6代わりに、現在の証拠は、患者の要因が様々な程度の歯の喪失に関与しているすべてのNCCLsの多因子病因を支持する。図7-10図1は、Grippoらによって提案されたNCCLsの開始および永続化に関与する病態力学的メカニズムのスキームを示している。6
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図1Grippoらによって提案されたNCCLsに関与する病態力学的メカニズムのスキーム。6 abfractionの理論 Abfractionは、ラテン語の単語”ab”、または”離れて”と”fractio”に由来する用語”離れて破る”ことを意味します。4abfractionの理論は歯の構造のそれ以上の疲労そして変形を用いるエナメルおよび象牙質のhydroxyapatiteの水晶のmicrofracturesに終って頚部区域の歯のたわみがocclusal圧縮力およ16–18Abfraction病変はまた、エナメル質の薄い構造と子宮頸部におけるハンター-シュレーガーバンド（HSB）の低い充填密度によって促進されると言われている。19多くの実験室の調査は歯の圧力の配分の現象を再生するように試みました。3,16,17,20,21例えば、生物工学研究は、有限元素分析または光弾性法を採用することにより、咬合ストレスと子宮頸部摩耗との関連を検討してきた。3,20,22,23しかし、利用可能ないくつかの臨床研究は、咬合負荷とabfraction病変との間の正の関連を確認することができませんでした。24-26子宮頸部欠損部位から遠く離れた咬合負荷は、剥離病変の原因とはみなされないと主張されている。27全体として、NCCLsと咬合因子との間には弱い関連性がある（遊行運動、力、早期接触、ガイダンスのタイプ、および最大咬合への中心咬合のスライドにおける干渉）。 abfraction病変を有するすべての患者が咬合摩耗（歯ぎしりまたは食いしばり）を示すわけではなく、咬合摩耗を有するすべての患者がNCCLsを示すわけではない25光コヒーレンス断層撮影は、最近、nccl寸法と咬合摩耗と子宮頸部脱塩の臨床発生率との関係を調べるために使用されています。この研究では、象牙質脱灰は早期からNcclの形成を促進するが、咬合ストレスはこれらの病変の進行に寄与する病因因子であることが示唆されている。28NCCLsにおける咬合負荷の役割は、必ずしも提案された、古典的なabfractionメカニズムに従わないかもしれない多因子イベントの一部であるように見えます。6,29したがって、abfractionの理論はまだ証明されていません。 診断 任意の臨床状態と同様に、abfractionの診断は、これらの病変の適切な管理に重要な役割を果たしています。 これは注意深い臨床検査と一緒に伴われる完全な忍耐強いanamnesisと達成できます。 Abfractionの損害にmultifactorial性質があり、貢献の要因がそのうちに変わるかもしれないことを考えればそのような頚部損害を持つ患者を検査している間すべての潜在的な原因要因が評価されることは命令的である。 胃食道逆流症、摂食障害、および食事の貢献者の評価を含むべきである徹底的な病歴に加えて、職業的および儀式的行動を含む閉塞、傍機能、および口腔習慣を評価すべきである。30化学的、生物学的、および行動的要因間の相互作用は重要であり、一部の個体が他の個体よりも複数のタイプの子宮頸部摩耗機構を示す理由を説明す これらの損害の共通の臨床特徴の理解と同様、abfractionと関連しているかもしれない忍耐強い要因の同一証明は診断を確かに助け、重大に、個々の患者のための適 侵食プロセスは、多くの場合、abfraction病変の診断に関連しています。 侵食は、非細菌性、内在性、または外因性の源からの酸によって引き起こされる歯科硬質組織の進行性の損失である。 生物腐食という用語はまた、化学的、生化学的、および電気化学的分解のすべての形態を含むことが提案されている。6逆流は胃腸問題の複雑化として不随意発生であるかもしれませんまたは拒食症のnervosaか過食症のように患者誘発されます。 食餌療法の腐食は柑橘類および他のフルーツ、フルーツジュース（クエン酸）、清涼飲料、ワインおよび他の炭酸飲み物（炭酸および他の酸）からのそれらのよ 腐食かbiocorrosionがまた酸性口の洗浄の頻繁な使用によって起こることができることが報告されました。6工業的および環境的侵食の頻度が低いケースは、酸の煙や液滴を生成する職場（例えば、電池工場）におけるプロセスへの暴露、および塩素化プールでの遊31 abfractionの様々な臨床症状は、関与する病因の種類および重症度に依存するようである。2図2は、NCCLsの多因子性を示す、他のタイプの子宮頸部病変を提示する患者の第二上部小臼歯における高度なabfraction病変の存在を示しています。 NCCLsの有病率は、犬歯および大臼歯よりも切歯および小臼歯で大きい。8,11下顎小臼歯は、上顎小臼歯よりも頻繁に、より深刻なNCCLsの影響を受けています。8Abfraction病変および侵食などの他のNcclは、図3に示すように、老化が他の病理学的要因と関連している重篤な症例でも歯列全体に影響を与える可能性があ
Abfraction病変は、主に頬表面に観察され、典型的には、明確に定義された内角および外角を有するくさび形またはV字型の病変である。20人の研究者はまた、abfraction病変は、丸みを帯びた床を有するC字型病変または平らな、頸部、および半円形の咬合壁を有する混合型病変として現れることが32侵食または摩耗につながる寄与因子は、角度をより鋭くし、輪郭をより広く、より皿状にすることによって、これらの病変の臨床的外観を修正するこ さらに、abfractionの損害は進行および関連の因果要因の段階によってより広いより深いかもしれません。 図4で観察されたように、互いに重なり合う複数のabfraction病変は、引張応力を生じる様々な力のために発生するようです。3,9,20歯ブラシや摩擦力を引き起こす可能性のある他のデバイスの手の届かない歯肉縁の下で検出されるabfraction病変の時折のケースは、また、主要な貢献者と9同様に、abfractionの損害が付いている象限儀の単一の歯はこう合の圧力が第一次貢献の要因であるかもしれないこと徴候です。9
検査時に、歯の光沢のある面または既存の修復は、びらん性プロセスの存在の指標である可能性があります。 びらん性病変の臨床的特徴には、滑らかな歯のエナメル質内の広い凹み、エナメル質表面の解剖学的構造の喪失、切歯半透明性の増加、および歯質曝露に伴う咬合面からの切歯チッピングおよびカッピングが含まれる。 嘔吐によって引き起こされる侵食は、典型的には、上の歯の口蓋表面に影響を与えるが、この状態はまた、食餌酸によって引き起こされる可能性があ 侵食の診断は、患者が摂食障害の場合のように情報をボランティアしないかもしれない、または患者が歯の欠陥と胸焼けや胃の混乱をリンクしな さらに、歯を侵食する素因となる病状に重点を置く必要があります。 唾液流の減少を引き起こす病状および薬物の使用は、歯の表面に対するびらん性効果を悪化させる可能性がある。 これらの基礎となる病状のさらなる調査、診断、および管理のために、開業医との紹介および協力が必要な場合があります。 Abfraction病変は成人集団でより一般的であり、発生率は3％から17％に増加し、20歳から70歳の間に増加する。4,9,10 40歳以上の患者の小臼歯がNCCLsのために置かれた修復の最も一般的な部位であるという観察は、将来の修復またはその他の不可逆的治療の必要性を避けるために、より早い年齢での予防的介入の重要性を強調している。14明らかに、咬合および子宮頸部の摩耗の程度は年齢とともに増加するため、自然な生理学的プロセスとして考慮されるべきである。 摩耗面はエナメル質、一次象牙質、生理学的な二次象牙質およびreparative(sclerotic)象牙質に見つけることができます。 まれに、摩耗が非常に広範囲であるため、パルプが露出します。 摩耗の結果として歯で活動化させる防衛メカニズムは反動的な、reparative象牙質の形成および鉱床によって露出された象牙細管の妨害を含んでいます。1この文脈で重要な点は、歯芽細胞が歯の生涯を通じて重要な歯に象牙質を形成する能力を保持し、破壊されると、歯髄中の間葉系前駆細胞が新しい歯芽芽様細胞に分化することができることである。歯の頚部領域における進行性の変化（例えば、失裂）が、加齢に伴って生じる生理学的に動的な過程の一部であることを認識することにより、時期尚早で不34 abfraction病変の活性を評価し、治療計画プロセスで考慮する必要があります。 病変活動を決定するためのアプローチには、標準化された口腔内写真の使用、研究モデル、および経時的な病変の寸法の測定が含まれる。 活性評価は、スクラッチテストを使用して実行することもできます。12メスの刃によって作成される最初の傷の変更の5つの目視観察は歯の構造の損失の率の徴候を提供できません。 スクラッチの全体的または部分的な定義の損失は、プロセスがアクティブであることを意味する可能性があります。 さらに、歯の摩耗のいくつかの指標は、abfraction病変または任意のNCCLsの進行を記録し、監視するために提案されています。35Smith And Knight indexは0から4までのスケールを使用し、0=輪郭の変化なし、1=輪郭の最小損失、2=欠陥<深さ1mm、3=1mmから2mmの欠陥の深さ、4=欠陥の深さ>2mmまたは二次象牙質またはパルプの露出。36NCCLsのための別の指標は、病変の深さだけでなく、病変と咬合壁および子宮頸部壁との間の幅および角度も含むことが最近提案されており、以下のスケー: 1=舌と咬合の深さ≤1mm、くさび形またはV字型であり、鋭角（<>1mmおよび最大2mm、受け皿状であり、90°から135°の鈍角、3=舌と咬合>深さ2mm、受け皿状で、鈍角>135°です。37最近のデジタル歯科の導入により、将来の研究では、コンピュータ支援設計およびコンピュータ支援製造CAD-CAMシステムがNCCL活動の診断および監視に役 治療オプション NCCLsを治療するためのいくつかの管理戦略が提案されているが、5、38-40これらの病変の治療計画は、歯科医の間で大きな変動12介入の有無にかかわらず、これらの病変の予後に関する臨床的証拠の欠如は、歯科医の経営判断の変化に大きな貢献をする可能性があります。 利用できる処置の作戦のいくつかはabfractionの損害のために合うかもしれ、他は問題の忍耐強い要因そして重大度によってすべての病因学のNCCLsのために、使 前に論議されるように、abfractionまたはNCCLsの巧妙な防止そして管理は危険率の理解を必要とし、これらの危険率が個々の患者でいかにそのうちに変わるか。 予防的介入には、食事、ブラッシング技術、食いしばりや歯ぎしりを減らすための保護ナイトガードの使用、唾液の流れを増やすためのチューインガムの使用、および/または潜在的な本質的な医学的または精神的状態がある場合は治療または医師の診察を求めるなど、患者の行動の変化に対するカウンセリングが含まれる。 他の処置の選択は下記に見直され、次を含んでいます: 損害の進行の監視、occlusal調節、occlusal副木、hypersensitityを軽減する技術、復帰の配置、および復帰を伴う根の適用範囲の外科的処置。 病変の監視 介入するのではなく、abfraction病変を監視する決定は、患者の年齢と病変が歯の活力と機能をどのように損なうかに基づいている必要があ 歯の摩耗のすべての形態と同じように、個人の年齢および歯の摩耗の期待された率を考慮することは重大です。 一般に、生理学的な頚部摩耗は慢性および遅いプロセスです。 歯の摩耗は問題の歯がひびまたはパルプの露出のための危険がない状態にあり、操作中の介在なしで患者の寿命によって持続するために見られる しかし、歯の摩耗が歯の長期予後を損なう可能性がある場合、手術的介入が必要となることがある。 またこのような状況では、abfractionの損害が痛みのなく、estheticsに影響を与えないとき、患者からの不平が普通ありません。 このような場合、および病変が重度の臨床的結果を引き起こさない、および/または深さが浅い場合（<1mm）、治療介入なしに定期的にこれらの病変の進行を監視することをお勧めします。 病変活動の評価は、6ヶ月から12ヶ月ごとに、定期的な衛生訪問中に行うことができます。 咬合調整と咬合副木 咬合ストレスとabfraction病変との間の報告された関連の結果として、咬合調整は、これらの病変の開始と進行を防ぎ、子宮頸部修復の失敗を最小限に抑えるための代替治療として提案されている。15,41咬合調整は、尖端の傾斜を変更し、重い接触を減少させ、早期の接触を除去することを含むことができる。 しかし、このタイプの介入の有効性は証拠によって支持されていない。5,18,24実際には、不適切な咬合調整は、虫歯、咬合歯の摩耗、および象牙質過敏症などの特定の状態のリスクを高める可能性があります。 従って閉塞を調節し、abfractionを管理することの臨床医を助けると主張する装置はまた注意して考慮されるべきです。 以前に示唆されたように、abfractionがNCCLsの病因において支配的な因子であると疑われる場合、咬合調整などの破壊的で不可逆的な治療を行う決定は非常に慎重に考慮されるべきである。夜行性の歯ぎしりおよびnonaxial歯力の量を減らす5つのOcclusal副木はまたabfractionの損害の開始そして進行を防ぐために推薦されました。32咬合副木は、疑いのある病変を管理するための保存的治療オプションを提供するが、それらの使用を支持する証拠はない。 過敏症の問題 象牙質過敏症は、刺激に応答して短く鋭い痛みを特徴とする。 歯の感受性は、abfraction病変の初期段階に関連する一時的な症状である可能性があります。 象牙質再石灰化の自然なプロセスを伴うabfractionの慢性的な性質は、歯の感受性をゆっくりと緩和することが期待される。 感受性が持続すれば、露出された象牙質は不快を取り除くか、または除去するために治療上の処置を必要とするかもしれません。42,43開いた象牙細管を部分的または完全に閉塞することを目的とした非侵襲的で比較的費用対効果の高い治療選択肢は、患部への接着剤層、脱感作剤、またはフッ化物ワニスのオフィスでの適用、および高濃度のフッ化物およびアルギニン製品の家庭での使用、硝酸カリウムまたはフッ化銀ジアミンを含む脱感作性歯磨き粉の使用などである。44-46の異なったタイプのレーザーはまた歯の感受性を扱うための代わりとなる選択として導入されましたが、臨床効力は明白ではありません。47 GLUMA(Heraeus Kulzer GmbH,Hanau,Germany)のような象牙質脱感作剤は、尿細管を遮断するヒドロキシエチルメタクリル酸塩および象牙質液の血漿タンパク質の凝固を引き起こ 象牙質の結合代理店およびニスは象牙細管の一時的な密封剤として働きます。 しかし、象牙質過敏症を治療することは、臨床医および患者にとって依然として課題である。 回復の配置はこれらの非侵襲的な選択への不成功の応答の後でhypersensitivityの持続の極度な場合にだけ要求されるかもしれません。 修復は、エナメル質–象牙質基質の生体腐食につながる感受性または病因的危険因子の原因に対する象牙質保護のための物理機械的障壁の確立を可 樹脂ベースの複合材料（Rbc）と樹脂変性ガラスアイオノマーセメント（RMGIC）修復が大幅に最初に象牙質の感度を低下させることが報告されたが、また、20％から30％の6ヶ月で評価されたときに復元されたNCCLsの空気と寒さに対する感度の増加と関連していた。48 修復治療 NCCLsを治療するための修復歯科の価値は、歯科において疑問のある問題のままである。39これらの病変の多因子病因が効果的に管理されない可能性があるため、NCCLsを治療するために配置された修復の失敗が一般的に観察されることに 図3は、病因因子が対処されず、病変の継続的な進行および修復の失敗につながるNCCLsの修復治療の臨床例を示しています。 これらの病変に対する修復的な課題は、水分制御の難しさ、歯肉下縁へのアクセスの獲得、5、38、およびこれらの欠陥による最も影響を受けた組織である硬化性象牙質の接着技術による治療の難しさにも起因する。40咬合負荷、歯科基材の品質、15、49、50および修復材料の機械的特性51は、NCCL修復の保持および臨床性能に影響を与える重要な要因として考慮されている。 abfraction病変をいつ回復させるべきかを示す文献には、一般的に受け入れられている特定のガイドラインはありません。 それにもかかわらず、NCCLsの修復治療が病変のさらなる発達を阻害するのに有効であるという証拠はなく、したがって、修復は病変の進行を止める予防措置として使用することはできない。 ここでは、abfraction病変の修復治療は、次の条件の一つ以上が存在する場合にのみ考慮すべきであることを示唆している：1）abfraction病変に関連付けられているアク; う蝕リスク評価は、患者の危険因子と口腔衛生コンプライアンスに対処するための最も適切なう蝕管理計画を決定するために行われなければな 6)忍耐強い要求による審美的な要求。 取り外し可能な部分義歯のアバットメントとして計画されている歯のabfraction病変を修復するには、補綴修復が必要な場合があります。 これらの状況では、臨床医は頚部復帰の余分なocclusal圧力を避けるために軸負荷配分を説明しなければならない。 RBCの復帰は好ましい審美的な結果を提供するが、語頭音添加、特に止め金の挿入そして取り外しは、復帰の摩耗を加速するかもしれません。 審美と外観は、歯科治療をより厳しいものにしました。 専門家として、歯科医は患者に彼らの審美的な心配を課すべきではない。 彼らは自分の目標を認識した後、治療の選択肢を選択する際にエステの強化のためのガイドラインは、患者を助けることができます。 子宮頸部修復の望ましい結果を達成するためには、笑顔分析を実施しなければならない。52おそらく、低スマイルラインを持つ患者は、すべての後に任意の修復治療を必要としない場合があります。 子宮頸部修復は、虫歯および歯周病の開始およびさらなる発症につながる可能性のあるプラーク蓄積の増加に寄与する可能性があることを考慮する したがって、abfraction病変の修復治療を検討する際には、リスク便益分析を実施しなければならない。 回復の配置のための必要性があれば、NCCLsはできるだけ低侵襲ように元通りになるべきです。 Abfractionの損害の復帰のために計画している間注意に値するもう一つの重要な要因は復帰の保持である。 多くの要因が歯の位置、患者の年齢および閉塞のような復帰の保持に、影響を与えることが報告されました。53人の著者は、頸部病変の修復材料の選択中に、弾性率が低く、象牙質への良好な接着性、耐摩耗性、および酸溶解に耐える能力を有する材料を考慮すべきであることを示唆している。利用できるrestorative技術の7,8,39,54、付着力システム、とりわけRbcは、審美的で、より保守的な部品が原因でNCCLsを元通りにする歯科医の好まれた選択である。14,55Nccl修復のためにGICs、RMGICs、およびGIC/RMGICとRBCとの積層技術の使用が提唱されているが、50,56これらの材料は頻繁に使用されていない。14少数の長期臨床調査だけ頚部損害の異なったrestorative材料の性能を評価しました。53,57-59系統的レビューでは、NCCLsの修復に対する現代の接着剤の臨床的有効性を、時間の関数としての修復保持の観点から評価した。55全体的に、ガラスアイオノマーおよびマイルドタイプのセルフエッチング接着修復は、臨床的結合効果の文脈で最良の結果を明らかにした。55 ルートカバレッジ外科的処置 Abfraction病変は、歯肉後退、すなわち、罹患した歯の歯肉縁が頂端に移動し、根表面を口腔に露出させることに関連してもよい。60Millerの分類によると、61クラスIおよびII歯肉後退における歯間歯周付着および骨の損失はなく、完全な根被覆（セメントエナメル接合部のレベルまで） クラスIIIおよびIVの歯肉後退では、歯間歯周付着の軽度/中等度および重度の喪失がそれぞれ存在し、根被覆は部分的または不可能である。 歯の回転、押し出し、臨床的に識別できないCEJなどの他の重要な要因も、根の被覆率の程度に影響を与える可能性があります。具体的には、ＣＥＪは、根被覆の程度を決定するための重要な解剖学的構造である。露出した根の表面の適用範囲のためにいくつかの外科的処置が提案されているが、63abfraction病変が根の表面に限定されないことを考慮することは重要で 歯肉後退に関連する病変のほとんどの場合、CEJを消失させる歯冠の硬組織の損失があり、根被覆手順はこれらの歯冠欠損の治療には有効ではない。 その結果、これらの臨床状況では、組み合わせた修復外科的アプローチが示されることがある。64 結合されたrestorative外科アプローチでは、操作分野のよりよい可視性およびcoronally高度の折り返し(CAF)に安定した、堅い、凸の基質を提供する終了する復帰のため63,64abfractionのために失われた歯科組織を適切に回復させるためには、根被覆の最大レベルを事前に決定する必要がある。すなわち、治癒過程の後の歯肉縁のおおよその将来の位置は、根表面におけるおおよその頂端レベルの修復を示すために、手術の前に決定されなけ 修復は、歯冠の輪郭だけでなく、根部の失われたCEJの輪郭も再現しなければならない。66 最近の系統的レビューでは、CAFと結合組織移植片（CTG）の組み合わせが、適切に実施された場合、根被覆のための最良の臨床転帰を提供することが指摘されている。67,68CAFに関連するCTGの必要性は、主に摩耗病変に起因する根の窪みが存在し、実行される修復に頂端に位置する場合に増加する。 これらのケースでは、CTGは根の適用範囲のプロシージャの望ましくない結果をもたらすことができる不況に折り返しの崩壊を防ぎます。69悪い審美的な結果はまた接木された区域の傷の出現そしてより軽いピンク色が隣接したgingival/粘膜のティッシュのそれらとかなり異なる自由なgingival接63遊離歯肉移植片は、NCCL領域における角質化組織の高さを増強するために有用であり得るが、根被覆のためではない。要約すると、修復-外科的アプローチは、深い根の擦り傷に関連するabfraction病変の治療選択肢として推奨されることがある。 回復はCAFとCTGを結合する外科的処置に先行している根の適用範囲の最高のレベルの位置で失われたCEJを作り直さなければならない。64,69 結論 Abfractions病変は、他のNCCLsと同様に、多因子病因を有する。 異なった病因学的な要因の組合せは臨床出現で異なるかもしれないabfractionの損害の開始そしてそれ以上の開発で起因します。 潜在的な病因因子の同定および管理は、適切な診断および治療計画のために重要である。 Abfractionの損害のための信頼でき、予想できる、巧妙な処置の養生法のための決定的な証拠はありません。 開示 著者らは、この作業に利益相反は報告していません。p>
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