新しい文書は、ユーバー、アリゾナ州、また車のオペレータのどちらも警戒していなかったことを示唆している
次の五秒間、システムは車、自転車、未知のオブジェクトとしてヘルツベルクを分類することを交互に行いました。 それぞれの不正確な分類は危険な結果をもたらした。 車がHerzbergを車または自転車と思ったとき、彼女はUberの車と同じ方向に移動するが、隣接する車線で移動すると想定していました。 それが彼女を未知の物体として分類したとき、それは彼女が静的であると仮定しました。
さらに悪いことに、分類が反転するたびに、車は彼女を新しいオブジェクトとして扱いました。 それは、彼女の以前の軌道を追跡し、衝突が起こりそうであると計算することができなかったことを意味し、したがって減速さえしなかった。 悲劇的に、ボルボ独自の都市安全自動ブレーキシステムは、レーダーがユーバーの自動運転センサーを妨害している可能性があるため、無効になっていました。
XC90がヘルツベルクからちょうど秒離れていた頃には、車は最終的にそれの前にあったものは何でも避けることができないことに気づ この時点で、それはまだ影響を軽減するためにブレーキを叩いている可能性があります。 代わりに、”行動抑制”と呼ばれるシステムが蹴られました。
これは、Uberのエンジニアが誤った警報に対応して不必要な極端な操縦を避けるために実装した機能でした。 それは同時に警告し、人間の安全運転者に制御を戻す間、完全な秒の間計画されたブレーキがかかることを抑制した。 しかし、それは遅すぎました。 運転手は車がすでにヘルツベルクに当たった後にブレーキをかけ始めた。 彼女は衝撃によって23メートル（75フィート）投げられ、現場で怪我で死亡した。
四日クラッシュ後、夜の同じ時間に、テンペ警察はかなり不気味な再制定を行いました。 ヘルツベルクに扮した警官が彼女が殺された場所に自転車を持って立っている間、別の人が実際の衝突車両をゆっくりと彼女に向かって運転した。 運転手は、少なくとも194メートル（638フィート）離れてから役員を見ることができました。
テンペのユーバーの254人の人間の安全運転者のための主な任務は、積極的に自己駆動技術と前方の道路を監視していました。 実際、事故車のカメラからの録音は、運転手が車両のセンターコンソールの近くに置かれたものを見て、時にはあくびや歌を見て不運な旅行の多くを費や カメラは、彼女が衝突の直前に少なくとも5秒間道路から離れて見ていたことを示しています。
警察の捜査官は後に、運転手が彼女の個人的なスマートフォンでテレビ番組をストリーミングしていた可能性が高いことを確認しました。 検察は、伝えられるところによると、まだ彼女に対する刑事告発を検討しています。
“ゴーストタウン”と呼ばれるユーバーのテンペ施設は、運転中に薬物、アルコール、またはモバイルデバイスを使用することを厳格に禁止していました。 同社はまた、ログとダッシュ内のカメラ映像をランダムにスポットチェックする方針を持っていました。 しかし、UBERはNTSBの捜査官に、電話チェックが行われたかどうか、いつ行われたかを明らかにした文書やログを提供することができませんでした。 同社はまた、それが任意の薬物検査を行ったことがなかったことを認めました。
もともと、同社は、オペレータがその安全ルールに違反した同僚を報告することを奨励して、常にその車に二人の安全運転手を必要としていました。 2017年10月には、1つだけを持つことに切り替えました。
調査はまた、ユーバーは警戒と疲労に関する包括的な政策を持っていなかったことを明らかにしました。 実際には、NTSBは、ユーバーの自動運転車部門は、”スタンドアロンの運用安全部門や安全マネージャーを持っていなかったことがわかりました。 さらに、正式な安全計画、標準化された操作手順（SOP）、または安全のためのガイド文書を持っていませんでした。”
代わりに、エンジニアやドライバーは、”私たちは行動と説明責任のためのバイアスを持っている”、”私たちは最も厳しい課題を探して、私たちはプッシュ”、”時”
NTSBの捜査官は、アリゾナ州は、安全性に同様にリラックスした態度を持っていたことがわかりました。 2015年、ダグ-デュシー知事からの行政命令により、自動運転車両監督委員会が設立された。 その委員会は、NTSBの捜査官に言って、その代表者の一人で、二回だけ会いました”委員会は、技術革新の多くが窒息し、実質的に安全性を向上させなかったことを決定しました。 さらに、企業が執行命令と既存の法令を遵守している限り、さらなる行動は不要であると感じました。”
捜査官が、委員会、アリゾナ州運輸省、またはアリゾナ州公安省が、自動運転会社から業務の安全性を監視するための情報を求めていたかどうかを問
結局のところ、致命的な衝突は、テンペのUberの40台の自動運転車が関与していた最初の衝突からはほど遠いものでした。 2016年9月から2018年3月の間に、NTSBは、自律モードでUberのテスト車両を含む37件の他のクラッシュや事件があったことを知りました。 ほとんどはマイナーなリアエンドフェンダーベンダーでしたが、ある時にはテスト車両が自転車レーンのボラードに運転しました。 別の時間は、安全運転手は、正面衝突を避けるために車の制御を取ることを余儀なくされていました。 その結果、車は駐車中の車両に衝突しました。