それはあなたのEDで典型的な忙しい土曜日の夜です。 あなたが拾う次のチャートは、一日のための息と胸の痛みの咳息切れと15歳の男性です。 彼は背が高く、正常なバイタルで苦痛はなく、あなたは彼の右側に呼吸音が減少していることに注意してください。 胸部X線で確認されます：気胸。

救急部における気胸の治療のための小口径カテーテル挿入のための詳細なガイド。P>広告

それはあなたのEDで典型的な忙しい土曜日の夜です。 あなたが拾う次のチャートは、一日のための息と胸の痛みの咳息切れと15歳の男性です。 彼は背が高く、正常なバイタルで苦痛はなく、あなたは彼の右側に呼吸音が減少していることに注意してください。 胸部X線で確認されます：気胸。 あなたが彼を管理するための最善の方法について考え始めると、外傷チームはオーバーヘッドでページングされます。 車にはねられた40歳の女性の歩行者を連れてきた。 彼女は正常なバイタルを持っており、左肋骨の痛みと息切れを訴えています。 あなたの拡張高速検査では、左にスライド肺を検出しない、と外傷性気胸のあなたの疑いは、胸部X線によって確認されています。 あなたは従来のチューブ胸腔吻合術の専門家ですが、これら二つの安定した患者の気胸を緩和するための他の、おそらくより少ない痛みや外傷性の方

はじめに

伝統的に、edで見られる気胸を持つ患者は、チューブ胸腔吻合を受けます。 しかし、近年、american College of Chest Physicians（ACCP）とBritish Thorac Society（BTS）のガイドラインと声明は、基礎となる肺疾患や外傷のない安定した無症候性患者の観察、反復画像化、迅速な追跡の価値を強調しています。 ACCPコンセンサスステートメントは、さらにcxrのその後の拡張に進行せずに3cm PTX未満の無症候性患者で3-6時間の観察を安全に迅速なフォローアップと48時間以内に繰り返しx線撮影で排出することができることを明らかにした。 保存的治療の対象とならない患者では、代替療法は、選択された候補者（原発性自然気胸を有する安定した患者）における単純な吸引であり、ますます、より多様な患者のためのハイムリッヒ弁を備えた小口径胸部チューブである。

ピグテールカテーテルとも呼ばれる小口径の胸部チューブは、自発的および場合によっては外傷性気胸の両方を緩和するために使用されています。 これらのピグテールは中心静脈のカテーテルの挿入に類似したSeldingerのカテーテルにワイヤー技術と非常に置かれる。 小さい穴の箱の管のpercutaneous配置の利点は次のとおりである:ティッシュの解剖のためのより少ない苦痛、必要性無し、箱の管の取り外しに縫合のためのよ この技術は、合併症のリスクを減少させ、入院を短縮（または排除）する。

左：PTXの場合、最適な配置は、胸筋の側縁、latisimus dorsiの側縁、乳首のレベルでの第五肋間腔に沿った線で囲まれた安全三角形にあります。 肋骨の劣った面に沿って移動するneurovascular束への損傷を最小にするために肋骨の優秀な面に挿入されるますますより大きい針が付いている皮そしてよ

適応症

胸部チューブは、伝統的に気胸、血胸、および胸水を避難させるだけでなく、胸膜形成を提供するために配置されています。 急速な管のthoracostomyが不安定な患者でまだ好まれる間、Heimlich弁が付いているピグテールカテーテルはより少なく外傷性のより少なく苦痛な挿入および低価格による気胸および簡単な胸水の処置の大きい穴の箱の管にますます好まれます。 それらはまた抗凝固させた患者または出血の素質とのそれらの出血の減らされた危険を提供します。

小口径カテーテル（6-12F）は、自然気胸を有する英国の患者の最近の回顧的研究（Benton2009）において、伝統的な大口径カテーテル（20-32f）と比較した。 成功した解像度は、両方のグループ（80-88％）のために同じ速度で見られたが、大口径の患者は、より多くの感染症（24％）と高い合併症率（32％）を持っていました。 小口径カテーテル患者の間で主要な合併症は、脱臼（21％）であった。

小口径カテーテルをHeimlichバルブに取り付けることは、さらなる利点を提供する。 Heimlich弁は空気が呼気が付いている胸郭を出るようにするが、吸入の間に気胸の拡張を防ぐために閉まる一方通行のなびき弁である。 Heimlich弁を備えた8F小口径カテーテルを受けた自然気胸を持つカナダの患者のより小さな遡及的研究（Hassani2009）は、Benton研究と同様の成功と合併症率を示し、さらにこの介入を受けている患者の81％がEDから直接排出されたことを指摘した。

外傷チーム（EP&外科医）による外傷性気胸のための胸部チューブまたはピグテールカテーテルの配置を必要としたレベル1外傷センターの221人の外傷患者の再調査では、初期の患者管理として、機械的換気の使用、チューブ日数、およびICU日数（Kulvatunyou2011）に有意差はなかった。 実際には、202の安定した外傷患者の別のレトロスペクティブレビューは、胸管にピグテールカテーテルの利点を実証しました。 本研究では、ピグテールと胸部チューブは、同様の適応症（気胸、血胸、膿胸および滲出）のために配置され、全体的な合併症率は、胸部チューブよりもピグテールのために有意に低かった線維胸郭の速度を除いて、二つのグループ間で類似していた（Rivera2009）。 ピグテールのカテーテルと箱の管を比較するこれらおよび他の複数の調査にもかかわらず更なる研究、特に前向き調査は更にピグテール対箱の管のための徴候を特徴付けるために、行われる必要があります。流体の流れは管の内径と流体の粘度に依存するため、ピグテールは一般的に空気または薄くて自由に流れる液体を排出することに制限されています。

したがって、ピグテールの最適な候補は、気胸または新しい胸水を伴うEDに提示する安定した患者である。 胸水の場合にはピグテールがより少なく粘性液体とよりよくプリフォームとして浸出液の移動性そしてこうして粘着性を査定するために、側面decubitus CXRは得p>

針からシリンジを取り外し、針をクリアするのに十分なだけでガイドワイヤを渡します。 ガイドワイヤーのほとんどは掛かるべきです。 あまりにも遠くに挿入すると、ピグテールカテーテルを胸部の頂点に優先的に向けることは困難になる。

小児患者のピグテールカテーテル

小児患者の大口径対小口径胸部チューブを評価する文献は、成人よりも堅牢ではありません。 しかし、いくつかの研究（Dull2002、Kuo2013）は、成人と同様に、ピグテールは自然気胸の治療において従来の胸部チューブと同様の有効性および合併症率を有するこ

左：中央線の挿入と同じようにガイドワイヤに隣接する皮膚に小さな切開を行い、ワイヤの上に胸膜腔に拡張器を渡 あなたがいると、dilatorが”道を譲る”と感じるはずです。 ガイドワイヤーがワイヤーをよじれることを避けるためにこのプロセス中のdilatorを出入りして自由に動いていることを確認して下さい。

右：針から注射器を取り外し、針をクリアするのに十分なだけでガイドワイヤーを渡します。 ガイドワイヤーのほとんどは掛かるべきです。 あまりにも遠くに挿入すると、ピグテールカテーテルを胸部の頂点に優先的に向けることは困難になる。

ケース結論

両方の患者は、経皮的に配置されたピグテールカテーテルを受け取ります。 手順は最小限の不快感で展開し、彼らは彼らの移動性と症状の改善を感謝しています。 気胸が解消すると、Heimlichバルブとメンテナンスのための包括的な指示（周囲の皮膚を清潔に保ち、出口を遮るものを残さない）で家に排出され、数日後にピグテールの除去のために診療所のフォローアップが手配されている。

ステップバイステップ

1. 患者を横臥位または仰臥位のいずれかに置き、ベッドの頭を40-45度（気胸に最適）または後に滲出液にアクセスするための座位
2. 挿入のための最良の場所を決定します。 PTXの場合、最適な配置は、胸筋の側縁、広背筋の側縁、および乳首のレベルでの第五肋間腔に沿った線に隣接する安全三角形にある。 ここの挿入は神経、容器および器官への損傷の危険を最小にする。 滲出液の場合、配置は、超音波（ＵＳ）上の流体の位置に基づいて変更することができる。 これまでの研究は、ピグテールカテーテルのブラインド配置と超音波ガイダンスを比較して行われていないが、胸腔穿刺を用いた研究は、超音波ガイダンスとの合併症の減少を実証している。
3. 滅菌してドレープします。
4. 小口径カテーテル（6-12F）を胸部に対して測定し、胸膜腔内のすべての側孔を有する胸部の上の側面に配置するために挿入すべき場所を決定する。 ピグテールは簡単に引き戻すことができますが、手順が完了した後にさらに挿入することはできません。
5. 肋骨の下側の側面に沿って移動する神経血管束への損傷を最小限に抑えるために、肋骨の上の側面にますます大きな針を挿入して皮膚および 頭頂胸膜に麻酔をかける。 胸膜は特に敏感である;この位置で麻酔薬と寛大であって下さい。
6. ファインダー針に数mlの滅菌水を入れて、挿入中の空気の吸引を視覚化できるようにします。 引き戻している間肋骨の優秀な面上の針を挿入して下さい。 胸膜腔に入ると、シリンジプランジャーは気胸の気泡と胸水の滲出液を吸引する方法を与えます。
7. 注射器を針から取り外し、針を取り除くのに十分なだけガイドワイヤーを渡します。 ガイドワイヤーのほとんどは掛かるべきです。 あまりにも遠くに挿入すると、ピグテールカテーテルを胸部の頂点に優先的に向けることは困難になる。
8. ワイヤーを所定の位置に残して針を取り外しました。 中央線挿入と同じようにガイドワイヤに隣接する皮膚に小さな切開を行い、次にワイヤ上および胸膜腔に拡張器を通過させる。 あなたがいると、dilatorが”道を譲る”と感じるはずです。 ガイドワイヤーがワイヤーをよじれることを避けるためにこのプロセス中のdilatorを出入りして自由に動いていることを確認して下さい。
9. ピグテールとそのトロカールをワイヤーの上に通し、最後の側孔が胸膜腔内にあることを確認します。
10. トロカールとガイドワイヤーを取り外し、ピグテールカテーテルを所定の位置に残し、従来の胸部チューブと同様の方法でピグテールを胸壁に縫合します。
11. ピグテールカテーテルの端にHeimlich（フラッター）バルブを置き、空気に開いたままにするか、吸引で水シールに接続します。
12. 手順が完了した後、確認のx線を取得します。 手順全体には10-15分かかります。
13. Al Sacchettiからの小口径チューブ胸腔吻合のデモンストレーション：http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

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Drs.J.Michael Guthrie、Ben Azan、George Limはシナイ山救急医学部門の住民です