DISCUSSION

悪性黒色腫は、表皮および口腔粘膜、胃腸粘膜、ブドウ膜、髄膜などの他の器官に生じる神経堤由来のメラノサイトの新生物である。 悪性の黒色腫は皮の露出されたか、またはunexposed区域で成長するかもしれません。 悪性黒色腫の発生率は、日本をはじめとする他の癌と比較して増加しています。 ただし、女性のニップルで起きる第一次黒色腫は悪性の黒色腫の非常にまれな変形に残ります。 ハーゲンセンは1971年に乳頭の原発性黒色腫を報告した。 乳房のすべての皮膚黒色腫の中で乳頭および乳輪黒色腫の報告された発生率は12％である。 乳房のほくろ様悪性黒色腫は，Ｐａｇｅｔ病，脂漏性角化症，良性ほくろと区別しなければならない。 このような腫瘍は、色素沈着した皮膚に囲まれ、衣類で覆われている。 Dermoscopyはmelanocytic損害の評価の促進によって腫瘍の鑑別診断に主として貢献するが、感度が高い診断技術は要求される。 したがって、これらの腫瘍は診断が遅れる傾向があります。 確定診断のために、細針吸引生検、剥離細胞診、コア針生検、またはオープン（切開、切除）生検などの手順は、精度に基づいて選択されます。 しかし，針生検では悪性細胞播種や血行性metastasisのリスクがあるため，本症例では潰よう腫ようの剥離細胞診のみを行った。 悪性黒色腫は、クラークの基準に従って分類され、以下のタイプを区別する: 表在性拡散黒色腫（ＳＳＭ）、結節性黒色腫（ＮＭ）、黒子悪性黒色腫、および先端性黒子黒色腫。 Dermoscopyは肉眼に見えない形態学的構造を明らかにし、こうしてモルを評価するのに使用される貴重な臨床情報を加える。 最も一般的なサブタイプである結節性黒色腫は、非特異的な皮膚鏡的特徴を有する可能性がある。 腫ようは黒褐色の非構造領域を伴う乳頭状結節であった。 青白いベールと不規則に中心の黒い点の観察は，この病変を色素性乳腺Ｐａｇｅｔ病と区別することを困難にした。 しかし，組織学的には乳頭および乳輪のメラノーシスが確認され，ＮＭの分類につながった。 NMは、日本のすべての黒色腫の21％を占めることが知られており、臨床的に区別され、リスクが高いと考えられています。

黒色腫の標準的な治療法は、原発腫瘍の周囲に安全マージンを有する外科的切除を含む。 適切な外科マージンは美学よりもむしろ予想の点ではより重要です。 無作為化比較試験の分析では、Ｌｅｎｓ ｅ ｔ ａ ｌ． 広い切除群（3-5cmのマージン）と狭い切除群（1-2cmのマージン）を比較すると、5年の全体的および無病生存率に統計的に有意な差がないことを示した。 2cm以下のマージンを有する外科的切除は、より広い切除で達成されたものに予後をもたらした。 1cmのマージンではなく2cmのマージンをサポートする試験はないため、腫瘍の厚さ>2mmの原発性黒色腫の周りの最適な外科的マージンは2cmでなければならない。 したがって、切除マージンの最適な幅は不明のままである。 乳房切除術は、原発病変の広い局所切除（すなわち、乳房温存手術）よりも利点を提供していません。 センチネルリンパ節生検は、乳がんや悪性黒色腫の局所リンパ節の関与を決定する標準的な手順であり、副作用を軽減するのに役立ちます。 我々の場合、腫瘍は乳頭に位置し、2mmを超える厚さを有していたので、乳房全摘術を行った。

進行した疾患発症のリスクが高い術後患者には、メラノーマ微小転移酵素を標的とする全身補助療法が適応される。 Ｄａｖ併用化学療法は悪性黒色腫の補助療法として日本で広く用いられていた。 1988年から1995年にかけて行われた日本の臨床試験の結果は、DAVとFeronとの併用療法がDAV単独療法よりも優れていることを示唆している。 本症例では，病期，年齢，腫よう厚さを慎重に考慮した後，ＤＡＶ-Ｆｅｒｏｎ療法を選択した。 最近の調査がメラノーマと関連付けられる複数の癌遺伝子を識別したが補助療法は現在潜在的な副作用を与えられて予想を劇的に改善しません。

乳頭および乳輪黒色腫の臨床的特徴は、これらの腫瘍の組織学的特徴を評価した研究はほとんどないため、ほとんど不明のままである。 パパクリストウ他 皮膚乳房黒色腫における良好な行動を記載した。 Ｃｌａｒｋは，臨床ステージｉ皮膚黒色腫のいくつかの独立した予後因子，例えば，平方ミリメートル当たりの有糸分裂率，腫よう浸潤リンパ球，腫よう厚さ，原発性黒色腫の解剖学的部位，患者の性別，および組織学的退行を報告した。 腫瘍の厚さは、原発性皮膚黒色腫を有する患者にとって最も重要な予後因子として同定されている。 我々の場合、腫瘍の厚さは12mmであり、以前の研究では、>4mmの厚さカットオフポイントが報告されており、ベースラインの厚さ≤1mmと比較して死亡の相対リスクが非常に有意に増加していることを示している。 日本では，ＮＭは最悪の予後と関連しているが，ＳＳＭは最も良好な予後を有する。私たちの知る限りでは、これは非常に大きな腫瘍の厚さを有する診断された乳頭/乳輪黒色腫の最初の英語の報告である。

私たちの知る限りでは、これ 乳頭および乳輪黒色腫の臨床的特徴は不明であるが，腫ようの位置は厚さおよび亜型ではなく，本症例の予後に影響を与えている可能性がある。 患者は外科および化学療法を経た後7年間再発無しで好ましいコースがありました。