Resumen

El colgajo anterolateral del muslo puede proporcionar una paleta de piel grande nutrida por un pedículo largo y de gran calibre y se puede cosechar mediante trabajo en dos equipos. Lo más importante es que la morbilidad en el sitio del donante es mínima. Sin embargo, las variaciones anatómicas disminuyeron su popularidad. Al adaptar conceptos de colgajo de estilo libre, como el mapeo preoperatorio de los perforadores y estar familiarizado con la disección retrógrada de los perforadores, esta desventaja se había superado gradualmente. Además, varias modificaciones amplían sus aplicaciones clínicas: la lata de la fascia se puede incluir para la reconstrucción de cabestrillo o tendón, la voluminosidad se puede crear mediante la inclusión de músculo vasto lateral o la deepitelización del colgajo de piel, la flexibilidad se puede aumentar mediante disección suprafascial o adelgazamiento primario, la longitud del pedículo se puede alargar mediante la colocación excéntrica proximal del perforador, y así sucesivamente. Combinado con estos avances técnicos y conceptuales, el colgajo anterolateral del muslo se ha convertido en el colgajo de caballo de batalla para las reconstrucciones de tejidos blandos de la cabeza a los pies.

1. Introducción

Desde Song et al. introducido el colgajo anterolateral del muslo en 1984, gana popularidad debido a varias ventajas . En primer lugar, el colgajo se puede cosechar simultáneamente como trabajo de dos equipos. El tiempo de operación podría acortarse. En segundo lugar, la longitud del pedículo es lo suficientemente larga como para anastomosis con los vasos receptores. El injerto de vena podría evitarse. En tercer lugar, el gran calibre de los vasos pediculares facilita la microanastomosis. En cuarto lugar, el colgajo podría servir como colgajo fasciocutáneo, adipofascial o miocutáneo según sea necesario. En quinto lugar, el colgajo puede tener una gran variabilidad de volumen. La flexibilidad se podía lograr mediante el adelgazamiento primario. El volumen se puede agregar mediante la incorporación de la piel deepitelio o una porción del manguito muscular. Sexto, se puede incluir el nervio cutáneo femoral lateral para proporcionar un colgajo sensorial. Séptimo, el pedículo colgajo podría salvar el espacio vascular como colgajo de flujo, especialmente en extremidades mutiladas. Octavo, la morbilidad del sitio donante es mínima.

2. Anatomía del colgajo

2.1. Perforador

Se identificaron perforadores septocutáneos y musculocutáneos en los colgajos anterolaterales del muslo. Inicialmente, se pensó que la vía septocutánea compone la dominancia . Recientemente, los estudios anatómicos sugieren que la vía musculocutánea toma la mayoría . En Shieh et al.y Wei et al.según los informes, el 83,2% y el 87,1% de los perforadores fueron musculocutáneos, respectivamente . Las diferencias entre cada estudio podrían estar relacionadas con el sesgo de selección de los perforadores por parte de diferentes autores. Originalmente, las ubicaciones de los perforadores en relación con la piel anterolateral del muslo se describieron dentro de un círculo de radio de 3 cm centrado en el punto medio entre la columna ilíaca anterior superior (ASIS) y la esquina superolateral de la rótula en la mayoría de las circunstancias . Estos perforadores cerca del punto medio en la línea que une el ASIS y la parte superolateral de la rótula se clasificaron además como perforadores B (medios) en el estudio de Yu . También definió perforadores A (proximales) y C (distales) basados en la exploración de 72 colgajos de muslo anterolaterales. En su estudio, los perforadores A se presentaron en el 49% de los casos con una distribución casi igual de perforadores septocutáneos y musculocutáneos (52% frente al 48%), mientras que los perforadores B y C se presentaron en el 93% y el 63% de los casos, con dominancia musculocutánea en el 84% y el 95%, respectivamente. En general, los perforadores proximales tienen una mayor probabilidad de ser de tipo septocutáneo, y los perforadores distales generalmente son musculocutáneos en su mayoría . En el 0,9-5,4% de los casos, no se encontraron perforadores a pesar de un examen exhaustivo .

2.2. Pedículo

Se cree que el pedículo del colgajo de muslo anterolateral es la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral (AFCL) que se originó a partir de la arteria femoral profunda . Sin embargo, algunos perforadores de la piel en realidad se originan en otros lugares, como la rama transversal de la LCFA, la arteria femoral profunda o incluso el tronco de la arteria femoral . En Shieh et al.en el estudio, todos los colgajos se pudieron cosechar con éxito en base a los perforadores originados de la rama descendente de LCFA en el 67,6% de los casos y la rama transversal de LCFA en el 32,4%. En Kimata et al.en los estudios de Yu, los perforadores surgieron de la arteria femoral profunda o tronco de la arteria femoral en 1,4-4% de los casos.

3. Consideraciones Clínicas en el diseño de colgajos

3.1. Longitud del pedículo

La longitud del pedículo está determinada básicamente por el perforador elegido más proximal si se selecciona más de un perforador. En el estudio de Yu, la longitud media del pedículo fue de 9,7 cm o 13,2 cm basada en perforador A o B, respectivamente . No midieron la longitud del pedículo si se utilizó el perforador C como el más proximal elegido. En general, la longitud promedio del pedículo era de aproximadamente 12 cm y hasta 20 cm de largo. Si se requiere una longitud de pedículo larga en el escenario clínico, se deben usar perforadores distales mientras el tamaño sea confiable, o se puede obtener una longitud adicional de la colocación excéntrica proximal del perforador seleccionado en el diseño de colgajo.

3.2. Vasos receptores

En el cuero cabelludo, la base del cráneo y la reconstrucción de la cara superior, la elección del vaso receptor es la arteria temporal superficial y sus venas concomitantes. En la reconstrucción de la cara media, la cara inferior y el cuello, las opciones de las arterias receptoras serán la arteria facial, la arteria tiroidea superior y la arteria cervical transversal. Las venas receptoras utilizadas comúnmente son las venas concomitantes de las arterias receptoras, la vena yugular externa o la vena yugular interna. En la reconstrucción mamaria, los vasos receptores podrían ser la arteria mamaria interna y la arteria toracodorsal. En la reconstrucción de la pared abdominal, el colgajo anterolateral del muslo podría diseñarse como colgajo pediculado proximal. En la parte superior del abdomen, donde el arco rotacional no puede alcanzar el colgajo pediculado, se sugiere colgajo libre con microanastomosis a los vasos epigástricos inferiores profundos. Desde la parte inferior del abdomen hasta la rodilla, el colgajo pediculado podría tener una amplia gama de arco rotacional basado en el diseño pediculado proximal o distal. Para la reconstrucción de la pierna y el pie, el colgajo libre podría ser anastomosis al sistema de tibia posterior o al sistema de tibia anterior de extremo a lado para evitar perturbar la circulación distal de las extremidades.

3.3. Componentes del colgajo versus Requisito de defecto

El colgajo de muslo anterolateral tiene la ventaja de tener diferentes componentes de tejido, como piel, grasa, fascia y músculo. Por lo tanto, podrían diseñarse como colgajos fasciocutáneos, adipofasciales o miocutáneos. En la región de la cabeza y el cuello, si la duramadre o el cabestrillo de la fascia es necesario para reconstruir el defecto de la duramadre o la competencia oral, la lata de la fascia podría incluirse en los colgajos. Si el objetivo es el aumento de tejido blando facial, se podría diseñar un colgajo adipofascial. Si se necesita otro colgajo óseo para la reconstrucción ósea, el colgajo anterolateral del muslo podría diseñarse para cubrir la piel, y su extremo distal del pedículo o sus braches del pedículo principal, como la rama del recto femoral y la rama del vasto intermedio, podrían servir como vasos receptores en una conexión en serie «piggy-back» o conexión paralela, respectivamente . Cuando el volumen es necesario para la obliteración del espacio muerto, el colgajo se puede recolectar como colgajo miocutáneo para incluir parte del músculo vasto lateral o para cosechar más almohadilla de grasa subdérmica, ya sea socavando o profundizando. A veces, el colgajo se usaba a propósito para tratar infecciones, como la osteomielitis; el colgajo miocutáneo debería ser la primera opción en función de la razón por la que el músculo podría lograr un mejor control de la infección . Cuando la flexibilidad del colgajo es el factor que nos preocupa, podría ser un adelgazamiento primario para usar en las extremidades superiores, el tobillo y la cobertura de la piel del pie. Si se necesita reconstrucción tendinosa para un defecto tendinoso de una extremidad, la lata de la fascia podría usarse como sustitutos de los tendones.

4. Aplicaciones clínicas

4.1. Cabeza y cuello

4.1.1. Cuero cabelludo y Calvarias

Se informó que la transferencia de tejido libre para defectos del cuero cabelludo y calvario después de extirpación tumoral, traumatismo o infección logró resultados satisfactorios . El colgajo anterolateral del muslo tenía las ventajas de ser recolectado como colgajo adipofascial, fasciocutáneo o miocutáneo de acuerdo con los requisitos del defecto. En el defecto de la base del cráneo, la fascia podría usarse para duraplastia. Si había espacio muerto, el diseño miocutáneo podría ser útil. Sin embargo, las posibles desventajas de usar el colgajo ALT para este tipo de defectos incluyen: (1) en muchos pacientes, es demasiado voluminoso incluso sin músculo; (2) si se usa como colgajo perforador sin músculo, los perforadores son más propensos a la compresión (contra el hueso). Incluir un manguito de músculo alrededor de los perforadores puede evitar la compresión o las torceduras. Si el colgajo es demasiado voluminoso, usar músculo vasto lateral solo con injerto de piel es otra alternativa.

4.1.2. Cara / Cavidad oral

El colgajo de muslo anterolateral fue más famoso por su uso después de la ablación del cáncer oral. Cuando el defecto está limitado en el revestimiento intraoral, el colgajo debe extraerse para su máxima flexibilidad. Eso podría hacerse bajo la técnica de disección suprafascial o adelgazamiento primario. Cuando los defectos son de principio a fin, no solo el revestimiento intraoral, sino también la cobertura de la piel externa, el colgajo debe diseñarse para tener dos paletas de piel. Cuando hay más de un perforador, las dos paletas de piel se pueden separar en función de su propio perforador. Si solo se identifica un perforador en la recolección de colgajos, las dos paletas de piel se podrían puentear al profundizar la piel entre ellas. Cuando el defecto involucra el labio que causa incompetencia oral, la lata de la fascia podría usarse como eslingas estáticas o eslingas dinámicas para restaurar la competencia oral y disminuir el babeo de saliva . El defecto después de la hemiglosectomía debe reconstruirse con un colgajo flexible para evitar alterar la motilidad residual de la lengua. En el cáncer de lengua avanzado, mientras se realiza una glosectomía subtotal o total para extirpar el tumor, se debe recrear la voluminosidad para evitar que se acumule la saliva y mejorar el contacto neotongue-paladar al tragar . Cuando el defecto involucra la maxilectomía, el espacio muerto podría taponarse con la masa muscular o utilizando la parte del colgajo deepitelizado. Cuando se planifica la reconstrucción ósea, el colgajo anterolateral del muslo podría proporcionar una cobertura externa de la piel. Además, su tocón de pedículo distal o sus ramas fuera del pedículo principal podrían usarse para conectar un segundo colgajo óseo. El muslo anterolateral también se podía cosechar de manera adipofascial y servirse para el aumento facial .

4.1.3. Reconstrucción faringoesofágica

La reconstrucción faringoesofágica por colgajo fasciocutáneo anterolateral del muslo obtuvo gran éxito en Yu et al.es trabajo . De acuerdo con la experiencia reciente de 114 pacientes, se podrían esperar excelentes resultados clínicos y funcionales con una morbilidad mínima en el sitio donante y una recuperación rápida mediante el uso de un colgajo de muslo anterolateral. En el 91% de los pacientes se pudo lograr una dieta oral sin alimentación por sonda. El habla fluida se pudo lograr en el 41% de los pacientes con punción traqueoesofágica primaria y en el 81% de los pacientes con punción traqueoesofágica secundaria. Las fístulas y las estenosis solo ocurrieron en el 9% y el 6% de los pacientes, respectivamente. El colgajo fue diseñado para tener un ancho de 9,4 cm para lograr un tubo de piel de 3 cm de diámetro para neofaringe. Para el defecto cercano al circumferencial (<tira de mucosa izquierda de 2 cm de ancho), el ancho del colgajo se diseñó restando el ancho de la mucosa faríngea restante de 9,4 cm. Se recolectó un ancho adicional de fascia para reforzar las líneas de sutura del tubo de piel. En la anastomosis esofágica distal, se realizó una incisión longitudinal del extremo esofágico cervical anterior de 1,5 cm para prevenir la estenosis. Siempre que sea posible, se deben incluir dos perforadores para crear dos paletas de piel, una para el tubo de piel y la otra para la cobertura y/o monitoreo de la piel del cuello.

4.2. Tronco

4.2.1. Reconstrucción postmastectomía

El colgajo de muslo anterolateral podría ser una opción alternativa para la reconstrucción mamaria postmastectomía si la transferencia de tejido de la pared abdominal inferior está contraindicada debido a un volumen de tejido blando inadecuado, abdominoplastia previa, cicatrices abdominales múltiples o de paramediano inferior y planes para el embarazo . Aunque tradicionalmente se pensaba que el colgajo glúteo era la segunda opción, el colgajo anterolateral del muslo aprovecha el pedículo más largo sin necesidad de injerto de vena, la calidad superior de la piel y la grasa, y los trabajos de dos equipos sin cambio de posición. Cuando se necesita una gran cantidad de tejido o en pacientes delgados, el colgajo anterolateral del muslo podría extraerse mediante un debilitamiento subdérmico extendido para incluir más tejido adiposo.

4.2.2. Reconstrucción de la pared torácica

En pacientes con neoplasias malignas de la pared torácica que requieren cirugía ablativa extensa o en pacientes que recibieron radioterapia complicada por radionecrosis, los colgajos musculares locales o regionales generalmente se violan y, por lo tanto, limitan su uso en la reconstrucción de la pared torácica. La transferencia de tejido libre será preferida por su vascularización superior. El colgajo anterolateral del muslo se sugiere por las ventajas del pedículo largo que permite la anastomosis vascular extratorácica, el colgajo de piel confiable para la cobertura de la piel y la capacidad de transportar músculo vasto lateral para mejorar la circulación local y borrar el espacio muerto. La anastomosis vascular extratorácica se recomienda por su alejamiento de los vasos receptores lesionados en la región torácica, el calibre adecuado de los vasos con el pedículo anterolateral del colgajo del muslo y la perturbación mínima de la respiración en movimiento durante la microanastomosis .

4.2.3. Pared Abdominal y Defecto pélvico

El colgajo de muslo anterolateral pediculado tenía un arco ancho para la reconstrucción de la pared abdominal y la pelvis y se notificó que podía alcanzar los 8 cm por encima del ombligo . Cuando el arco rotacional no pueda alcanzar el defecto, se indicará colgajo de muslo anterolateral libre. Las opciones de vasos receptores incluyen vasos extraperitoneales, como vasos epigástricos inferiores, vasos ilíacos circunflejos profundos, vasos epigástricos superiores y vasos mamarios internos; vasos intraperitoneales, como vasos gastroepiploicos y yeyunales. Cuando es necesario un defecto grande, se podría adoptar un colgajo de lámina de fascia tensorial adyacente combinado anterolateral del muslo. Cuando los defectos involucran la fascia abdominal, la lata de fascia vascularizada podría incluirse en el diseño del colgajo anterolateral del muslo para minimizar el riesgo de hernia y evitar problemas asociados con materiales sintéticos . La cosecha compuesta con músculo vasto lateral es útil para llenar el espacio muerto después de la exenteración pélvica. Se podrían lograr resultados satisfactorios con una morbilidad mínima en el sitio donante en dicha reconstrucción de pared abdominal compuesta .

4.3. Extremidades

Reconstrucción de colgajos libres para extremidades mutiladas El salvamento está indicado cuando los vasos principales, nervios principales, tendones o huesos están expuestos, especialmente cuando los tejidos locales se violan haciendo inviables los colgajos locales . El colgajo anterolateral del muslo tiene varias ventajas en la reconstrucción de extremidades mutiladas. En primer lugar, el pedículo vascular largo y grande podría diseñarse como patrón de flujo para reconstruir el defecto del vaso mayor. En segundo lugar, la inclusión de la fascia lata vascularizada sirve como un plano de deslizamiento para tendones transferidos o reparados. En tercer lugar, un colgajo de piel grande es confiable para la cobertura de estructuras vitales. En cuarto lugar, el enfoque de dos equipos y la falta de necesidad de cambio de posición pueden disminuir efectivamente el tiempo de operación.

El colgajo anterolateral del muslo pediculado es capaz de reconstruir la extremidad entre la ingle y la rodilla, ya sea en base proximal o distal. Cuando se realice un colgajo de muslo anterolateral de base distal, el flujo retrógrado de la arteria genicular superior lateral o de la arteria femoral profunda debe mantenerse de forma segura mediante una disección cuidadosa a 10 cm por encima de la rodilla e incluyendo un 0.manguito de 5 cm de músculo vasto lateral con pedículo intramuscular. El arco de rotación podría alcanzar el tercio superior de la pierna en función del punto de pivote de 3 a 10 cm por encima de la rodilla y una longitud de pedículo promedio de 15 cm. Shieh y Jou transpusieron un colgajo muscular vastus lateralis pediculado de base proximal para tratar eficazmente la infección crónica intratable de cadera. El colgajo llenó la cavidad de la cadera con tejido blando bien vascularizado capaz de resistir la infección y resultó en una artroplastia secundaria total de cadera exitosa. Ofrece un procedimiento alternativo ideal para tratar este tipo de infección intratable de cadera. En las extremidades inferiores distales, el colgajo anterolateral del muslo podría utilizarse como transferencia de tejido libre por microanastomosis a los vasos receptores más superficiales, como la arteria tibia posterior o la arteria dorsalis pedis. Además, el colgajo anterolateral del muslo podría adaptarse a defectos de rótula o tendón de Aquiles reconstruidos mediante la inclusión de la lata de fascia vascularizada . Este sustituto del tendón vascularizado no solo favorece la cicatrización, sino que también es más resistente a las infecciones. Cabe esperar buenos resultados funcionales.

5. Resumen

El colgajo de muslo anterolateral tiene varias ventajas y una gran versatilidad para reconstrucciones de tejidos blandos. Sin embargo, sus variaciones anatómicas en la ruta del perforador y el origen del pedículo pueden impedir el uso del colgajo. Adaptando los conceptos de estilo libre postulados por Wei et al. , el colgajo anterolateral del muslo podría elevarse de una manera más segura. Los principios principales de los colgajos de estilo libre son mapear los vasos de la piel con un dispositivo Doppler manual y estar familiarizado con la disección retrógrada de perforadores intramusculares. Al principio, el colgajo anterolateral del muslo podría servir como modelo para practicar tales técnicas de colgajos de estilo libre. Y, por último, el colgajo anterolateral del muslo puede elevarse de manera confiable con una morbilidad mínima en el sitio del donante para la reconstrucción de pies a cabeza basada en estas técnicas de cosecha de estilo libre.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado por las Subvenciones del Consejo Nacional de Ciencia NSC 99-2314-B-006-013-MY2 y NSC 95-2314-B-006-086, Taiwán.