La detección temprana y el manejo eficaz de los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson (EP) es esencial para la calidad de vida de los pacientes y los cuidadores. A pesar de que el deterioro cognitivo en las primeras etapas de la enfermedad puede ser sutil, la presencia de déficits cognitivos tempranos ahora está bien establecida, siendo los déficits de la función ejecutiva los más frecuentemente reportados.1-7

Incluso si una evaluación exhaustiva de las funciones ejecutivas es fundamental para obtener una descripción precisa del perfil neuropsicológico de un paciente, tales evaluaciones no siempre están disponibles para los médicos que trabajan con pacientes con EP. Por lo tanto, la existencia de una herramienta de cribado breve, fácil de administrar y que, sin embargo, muestra una alta sensibilidad y especificidad en la detección de déficits ejecutivos en pacientes con EP temprana, sería de gran valor para los médicos que trabajan con pacientes con EP.

Ante una prueba de fluidez verbal, se les pide a los sujetos que enumeren palabras que comiencen con una letra dada dentro de un período de tiempo limitado (fluidez fonológica) o palabras dentro de una categoría dada, como animales (fluidez semántica). Estas tareas son fáciles de administrar, no duran más de 2 minutos y no requieren materiales específicos. Se cree que la versión fonológica refleja más fuertemente el funcionamiento ejecutivo, ya que exige que los participantes enumeren las palabras utilizando una regla que no es natural para la forma en que las palabras están organizadas en nuestro cerebro.8 La prueba de fluidez fonológica ha demostrado ser útil en la detección de déficits cognitivos en patologías con afectación frontal.9 Aunque la fluidez verbal representa una prueba bien conocida de la función ejecutiva con normas establecidas basadas en la edad, sus propiedades como herramienta de detección en la detección de una disfunción ejecutiva más amplia en la EP aún no se han establecido.

El objetivo del presente estudio fue, por lo tanto, investigar la utilidad de la prueba de fluidez verbal fonológica en la detección de déficits ejecutivos en pacientes con EP temprana.

Métodos

El permiso para el estudio se obtuvo inicialmente del comité local de ética en investigación, y todos los participantes firmaron un consentimiento informado antes de la inclusión.

Treinta y dos pacientes que cumplían los criterios del Banco de Cerebros de la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido, entre los estadios I a II de Hoehn y Yahr10,fueron reclutados para un estudio más amplio en curso en el Instituto de Neurología Cognitiva (INECO). También se incluyeron en el estudio veintidós sujetos de control, comparados por edad, nivel educativo e inteligencia premórbida. Los voluntarios de control se obtuvieron de boca en boca y solo se incluyeron si no informaron antecedentes de trastornos neurológicos o psiquiátricos. Los pacientes con EP se agruparon según tenían (PDD N=15) o no tenían disfunción ejecutiva (PDNED N=17) en función de su desempeño en las pruebas ejecutivas estándar de oro (ver más adelante). Se consideró que un paciente tenía disfunción ejecutiva si el desempeño en al menos una de las pruebas de la batería ejecutiva fue superior a 1,5 desviaciones estándar bajo la media de los controles.

Evaluación neuropsicológica

Tarea de fluidez verbal.

Todos los sujetos fueron evaluados con la versión fonémica argentina estándar de la prueba de fluidez verbal fonológica, 11 pidiendo a los sujetos que generaran palabras que comenzaran con la letra P en un bloque de 1 minuto. La puntuación fue el número total de palabras correctas generadas.

Batería ejecutiva estándar.

Los sujetos también se evaluaron con pruebas ejecutivas estándar de oro, generalmente utilizadas para evaluar las funciones ejecutivas en pacientes con EP. Dicha batería ejecutiva incluía la Prueba de Fabricación de Senderos, Parte B, la Prueba de Retroceso de 12 Dígitos, 13 y la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin.14

Análisis de datos.

Los datos demográficos y neuropsicológicos se compararon entre los grupos mediante análisis de varianza (ANOVA) y pruebas post hoc de diferencia honestamente significativa de Tukey (cuando fue apropiado). Para controlar la influencia de la edad en las tareas de las funciones ejecutivas, se aplicaron pruebas de análisis de covarianza (ANCOVA) ajustadas para la edad. El valor α para todas las pruebas estadísticas se fijó en 0,05.

Para comparar la utilidad del IFS (Cribado Frontal INECO) en la detección de la disfunción ejecutiva de pacientes con EP, determinamos la sensibilidad y especificidad de esta prueba para discriminar entre 1) controles sanos y pacientes con EP (PDD y PDNED), y 2) pacientes con PDD y PDNED. Esto se hizo por medio de una curva de características operativas del receptor, detectando los puntajes de corte óptimos. Se utilizó el área bajo la curva de características operativas del receptor como medida de precisión discriminatoria

Los resultados

El perfil demográfico y las puntuaciones totales en las pruebas de estado cognitivo general se resumen en la Tabla 1. No se encontraron diferencias significativas para la edad (t (52) = 0.98; p=0,33) años de educación formal (t (29) =-0.52; p=0,57) ni CI premórbido (t (52) = -1.66; p=0,10) entre los pacientes con EP y controles. Se encontraron diferencias significativas para la edad entre los pacientes con DP y los controles (F2, 51=5, 54; p=0,028) y entre los primeros y los pacientes con DP (F2, 51=5, 54; p=0,007).

Se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la prueba de fluidez verbal (F (2, 50)=6,87, p<0,01, η2 = 0,21). A pesar de que los controles mostraron una media de 18.09 (SD=5.07), PDNED presentó una media de 16.71 (SD=4.19) y PDED una media de 11.60 (SD=3.96) palabras en esta prueba. Un análisis post hoc (diferencia honestamente significativa de Tukey, MS=20.51,df = 50) reveló que los controles se desempeñaron significativamente mejor que PDED (p< 0.01) y PDNED (p<0.001). Además, ambos grupos de DP diferían significativamente entre sí (p<0.01), con PDNED superando a PDED. Como era de esperar, también se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la mayoría de las pruebas ejecutivas de referencia. En este sentido, se encontraron diferencias significativas en la Parte B de la Prueba de Fabricación de Senderos (F (2, 50)=6,60; p<0,01, η2 = 0,20). Un análisis post hoc (diferencia honestamente significativa de Tukey, MS=4383.6, df=50) mostró que ambos controles (p<0.01) y PDNED (p<0.01) tuvieron un mejor desempeño que PDED, incluso si un efecto significativo de la edad (p<0,01) se observó en el Rendimiento de la Prueba de Fabricación de Senderos Parte B. También se encontraron diferencias significativas entre los grupos en el WCST (Prueba de Clasificación de tarjetas de Wisconsin) (F (2, 50)=29.46, p<0.01, η2 = 0.50). Un análisis post hoc (diferencia honestamente significativa de Tukey, MS = 0.76, df = 50) reveló que PDNED (p< 0.01) y los controles (p<0.01) exhibieron un rendimiento más alto que PDED. Inesperadamente, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos en la Prueba de Retroceso de Dígitos (F (2, 50)=2,50, p = 0,92, η2 = 0,09). Esta falta de diferencias significativas puede estar relacionada con el hecho de que la Prueba de retroceso de dígitos se basa en la memoria de trabajo verbal en lugar de visual, esta última de las cuales se reduce más comúnmente en pacientes con EP temprana.15

se encontraron correlaciones Significativas entre la fluidez verbal puntuación, y el número total de categorías abstractas en el WCST (r=0,52; p<0.001), y el tiempo para completar el TMT-B (r=-0.82; p<0.001). No se encontraron correlaciones significativas entre la puntuación de fluidez verbal y la Prueba de retroceso de Dígitos (r=0,23; p<0.01)

Un análisis de curva de características operativas del receptor en la puntuación total de fluidez verbal comparando controles sanos y pacientes con DP (PDD y PDNED) generó una puntuación de corte de 14 puntos con sensibilidad de 73,3% y especificidad de 82,1% (Figura 1A).

Con una puntuación de fluidez verbal de 14, el 73,3% de los pacientes con DP, el 76,4% de los pacientes con DP y el 86,3% de los controles fueron clasificados correctamente. El área bajo la curva característica de operación del receptor fue de 0,85 . Además, cuando los pacientes se dividieron en PDD y PDNED, un análisis de curva característica operativa del receptor que comparó ambos grupos generó una puntuación de corte de 14 puntos, con una sensibilidad de 73,3% y una especificidad de 76,4% y un área bajo la curva de 0,81 (IC 0,66–0,96; p<0,01) (Figura 1B).

Discusión

En el presente estudio, se demostró que la tarea de fluidez verbal fonológica puede ser una buena prueba de cribado para la detección de déficits ejecutivos en la EP. Nuestros hallazgos muestran una validez concurrente adecuada, revelada por las correlaciones significativas que la prueba mostró con las tareas ejecutivas, y una validez discriminante adecuada, evidenciada por la capacidad de la prueba para diferenciar significativamente a los pacientes con DP de los controles sanos y de los pacientes con DP. Todas las diferencias entre grupos siguieron siendo significativas incluso después de controlar el efecto de la edad, excepto un efecto de la edad observado en el rendimiento de la prueba B de Trail Making. Esto no es inesperado, ya que varios estudios16–18 han demostrado que entre los adultos la velocidad de procesamiento está correlacionada positivamente con la edad.

Utilizando un puntaje de corte de 14 puntos, la Tarea de Fluidez Verbal mostró una sensibilidad de 73,3% y una especificidad de 76,4% en la detección de déficits ejecutivos en DP. Estos resultados sugieren que esta prueba breve es capaz de clasificar correctamente a la mayoría de los pacientes con EP con disfunción ejecutiva y aquellos sin ella.

Nuestros resultados tienen implicaciones importantes para los médicos que trabajan con pacientes con EP que no siempre pueden acceder a evaluaciones neuropsicológicas más extensas. La presente investigación indica que la tarea de fluidez verbal fonológica puede actuar como una herramienta de cribado sensible y específica en la detección de déficits ejecutivos en esta patología. Incluso si una evaluación extensa de las funciones ejecutivas puede ser crítica para obtener una descripción precisa del perfil neuropsicológico de un paciente, esta herramienta de detección de 2 minutos, combinada con una entrevista adecuada sobre el impacto de la disfunción cognitiva en la vida de los pacientes, puede ser útil en la detección de pacientes que pueden beneficiarse de evaluaciones cognitivas más extensas e intervenciones dirigidas cognitivamente.

Aunque ninguna prueba única puede reemplazar el valor de una toma de antecedentes completa y enfocada o la de una evaluación neuropsicológica integral, el presente estudio indica que la fluidez verbal fonológica puede actuar como una herramienta confiable, breve y fácil de administrar para el cribado de la disfunción ejecutiva en la EP. En este sentido, la prueba de fluidez verbal fonológica podría actuar como una herramienta simple para ser utilizada en la práctica clínica diaria para detectar a aquellos pacientes con EP que se beneficiarán de una batería neuropsicológica más completa, que incluye una historia cognitiva exhaustiva y una prueba adicional de funcionamiento ejecutivo y social.