Introducción
Las lesiones cervicales no múltiples (NCCLs) se desarrollan como resultado de un desgaste normal, anormal o patológico y causan abfracción, abrasión y erosión o degradación química de los tejidos dentales.1 El aspecto clínico de los NCCLs puede variar según el tipo y la gravedad de los factores etiológicos involucrados.2 De todos los factores etiológicos posibles para los NCCLs, las fuerzas de estrés oclusal han recibido la máxima atención a lo largo de los años. El esfuerzo de tracción por maloclusión y fuerzas masticatorias se propuso inicialmente como el factor primario en las NCCLS3;poco después, estas lesiones se denominaron lesiones por abfracción.4 A pesar de muchos esfuerzos para demostrar que las fuerzas oclusales son la causa principal de la abfracción, su etiología sigue siendo poco conocida y controvertida.5 Hoy en día, generalmente es incorrecto designar solo un mecanismo para ser la causa de cualquier tipo de NCCLs.6 En cambio, la evidencia actual apoya una etiología multifactorial para todos los NCCLs, con factores del paciente responsables de los diversos grados de pérdida de dientes.7-10 En la Figura 1 se muestra el esquema de mecanismos patodinámicos responsables de la iniciación y perpetuación de los NCCLs, propuesto por Grippo et al.6
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Figura 1 Esquema de mecanismos patodinámicos involucrados en los NCCLs propuesto por Grippo et al.6 Nota: © 2011 Wiley Periodicals, Inc. Reproducido de John Wiley and Sons. Grippo JO, Simring M, Coleman TA. Abfracción, abrasión, biocorrosión y el enigma de las lesiones cervicales no primarias: una perspectiva de 20 años. J Esthet Restor Dent. 2012;24(1):10-23. 6 Abreviaturas: NCCL, lesión cervical no contagiosa; HCl, ácido clorhídrico. |
Los NCCLS son afecciones clínicas relativamente comunes que pueden afectar negativamente la integridad estructural, la retención de placa dental, la sensibilidad dental, la vitalidad pulpar y la estética.5,9,11 Se espera que la incidencia de NCCLs aumente a medida que la población envejezca y los dientes se retengan por más tiempo; sin embargo, existen marcadas variaciones en la práctica dental con respecto al diagnóstico y manejo de estas lesiones.12 La planificación del tratamiento se basa principalmente en las creencias de los dentistas sobre la eficacia de las intervenciones restaurativas o alternativas en términos de longevidad y minimización de la pérdida de dientes.13 Un estudio basado en la práctica dental reveló que los NCCLS son la razón principal, aparte de la caries, para la colocación de restauraciones en superficies dentales permanentes sin restaurar previamente.14 Sin embargo,la longevidad limitada de las restauraciones de NCCL es un problema continuo en odontología, 15 y desafortunadamente, no hay guías basadas en evidencia disponibles en la literatura para ayudar a los dentistas con respecto a cuándo y cómo se deben restaurar estos defectos dentales. Notablemente, los médicos han sido engañados durante mucho tiempo por artículos que proponían recomendaciones de tratamiento para la abfracción sin datos científicos creíbles. Esta revisión tiene como objetivo proporcionar información sobre la situación actual de las lesiones por abfracción en la investigación y la práctica clínica, presentando el conocimiento actual y las opciones de tratamiento para estas lesiones.
Teoría de la abfracción
Abfracción significa «separarse», un término derivado de las palabras latinas «ab», o «alejarse» y «fractio».4 La teoría de la abfracción sostiene que la flexión dental en el área cervical es causada por fuerzas compresivas oclusales y tensiones de tracción, lo que resulta en microfracturas de los cristales de hidroxiapatita del esmalte y la dentina con mayor fatiga y deformación de la estructura dental.16-18 También se dice que las lesiones de abfracción se ven facilitadas por la estructura delgada del esmalte y la baja densidad de empaquetamiento de la banda de Hunter–Schreger (HSB) en el área cervical.19 Muchos estudios de laboratorio han intentado reproducir el fenómeno de la distribución del estrés en los dientes.3,16,17,20,21 Por ejemplo, los estudios de bioingeniería han explorado la asociación entre el estrés oclusal y el desgaste cervical mediante el empleo de análisis elemental finito o métodos fotoelásticos.3,20,22,23 Sin embargo, los pocos estudios clínicos disponibles no fueron capaces de confirmar una asociación positiva entre la carga oclusal y las lesiones por abfracción.24-26 Se ha argumentado que una carga oclusal que está lejos del sitio del defecto cervical no puede ser considerada como la causa de lesiones por abfracción.27 En general, existe una asociación débil entre los NCCLs y los factores oclusales (interferencia en los movimientos excursivos, fuerza, contactos prematuros, tipo de guía y deslizamiento de oclusión céntrica para la máxima intercuspidación).
Es evidente en la práctica clínica que no todos los pacientes con lesiones por abfracción presentan desgaste oclusal (bruxismo o apretamiento), y no todos los pacientes con desgaste oclusal presentan NCCLs.La tomografía de coherencia óptica se ha utilizado recientemente para examinar la relación entre la incidencia clínica del desgaste oclusal y la desmineralización cervical con dimensiones de LCC.28 El estudio sugiere que la desmineralización de la dentina promueve la formación de NCCLs desde una etapa temprana, mientras que el estrés oclusal es un factor etiológico que contribuye a la progresión de estas lesiones.28 El papel de la carga oclusal en los NCCLS parece ser parte de un evento multifactorial que puede no seguir necesariamente el mecanismo de abfracción clásico propuesto.6,29 Por lo tanto, la teoría de la abfracción aún no ha sido probada.
Diagnóstico
Como con cualquier condición clínica, el diagnóstico de abfracción juega un papel importante en el manejo adecuado de estas lesiones. Esto podría lograrse con una anamnesis completa del paciente acompañada de un examen clínico cuidadoso. Dado que las lesiones por abfracción tienen una naturaleza multifactorial y los factores contribuyentes pueden cambiar con el tiempo, es imperativo que todos los factores causales potenciales se evalúen al examinar a un paciente con dichas lesiones cervicales. Además de un historial médico completo, que debe incluir una evaluación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, los trastornos de la alimentación y los contribuyentes a la dieta, se deben evaluar los hábitos de oclusión, parafunción y orales, incluidos los comportamientos ocupacionales y rituales.30 La interacción entre los factores químicos, biológicos y de comportamiento es crítica y ayuda a explicar por qué algunas personas exhiben más de un tipo de mecanismo de desgaste cervical que otras. La identificación de los factores del paciente que pueden estar relacionados con la abfracción, así como la comprensión de las características clínicas más comunes de estas lesiones, sin duda pueden ayudar en el diagnóstico y, lo que es más importante, ayudar al médico a desarrollar un plan de tratamiento adecuado para pacientes individuales.
Los procesos de erosión a menudo se asocian con el diagnóstico de lesiones por abfracción. La erosión es la pérdida progresiva de tejido duro dental causada por ácidos de fuentes no bacterianas, intrínsecas o extrínsecas. El término biocorrosión también se ha propuesto para incluir todas las formas de degradación química, bioquímica y electroquímica.6 La regurgitación puede ser involuntaria como complicación de problemas gastrointestinales, o inducida por el paciente como en anorexia nerviosa o bulimia. La erosión de la dieta se produce debido al alto consumo de alimentos o bebidas que contienen una variedad de ácidos, como los de cítricos y otras frutas, jugos de frutas (ácido cítrico), refrescos, vino y otras bebidas carbonatadas (ácido carbónico y otros ácidos). Se ha informado que la erosión o la biocorrosión también pueden ocurrir por el uso frecuente de enjuagues bucales ácidos.6 Los casos menos frecuentes de erosión industrial y ambiental se han asociado a la exposición a procesos en el lugar de trabajo (por ejemplo, fábricas de baterías), que producen vapores ácidos o gotitas, y actividades de ocio, como nadar en piscinas cloradas.31
Las diversas manifestaciones clínicas de la abfracción parecen depender del tipo y la gravedad de los factores etiológicos involucrados.2 La Figura 2 muestra la presencia de una lesión de abfracción avanzada en el segundo premolar superior de un paciente que presenta otro tipo de lesiones cervicales, lo que ilustra la naturaleza multifactorial de los NCCLs. La prevalencia de NCCLs es mayor en incisivos y premolares que en caninos y molares.8,11 Los premolares mandibulares se ven afectados por los NCCLs con más frecuencia y gravedad que los premolares maxilares.8 Las lesiones por abfracción y otros NCCLS, como la erosión, también pueden afectar a toda la dentición en casos graves en los que el envejecimiento se asocia con otros factores patológicos, como se muestra en la Figura 3.
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la Figura 2 Un típico abfraction lesión en un paciente con múltiples tipos de NCCLs. |
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la Figura 3 Un paciente de edad exhibiendo NCCLs, en el conjunto de la dentición.Nota: Cortesía del Dr. Alex J Delgado.Abreviatura: NCCL, lesión cervical no contagiosa. |
Las lesiones por abfracción se observan principalmente en las superficies bucales y suelen ser lesiones en cuña o en forma de V con ángulos internos y externos claramente definidos.20 Investigadores también han descrito que las lesiones por abfracción pueden manifestarse como lesiones en forma de C con pisos redondeados o lesiones de forma mixta con paredes oclusales planas, cervicales y semicirculares.32 Los factores que contribuyen a la erosión o abrasión también pueden modificar el aspecto clínico de estas lesiones al hacer que los ángulos sean menos afilados y el contorno más amplio y con más forma de platillo. Además, las lesiones por abfracción pueden ser más profundas que anchas, dependiendo de la etapa de progresión y de los factores causales relacionados.
Lesiones de abfracción múltiples que se superponen entre sí, como las observadas en la Figura 4, parecen ocurrir debido a diversas fuerzas que producen tensión de tracción.3,9,20 Los casos ocasionales de lesiones por abfracción que se detectan por debajo de los márgenes gingivales, más allá del alcance de un cepillo de dientes u otros dispositivos que podrían causar fuerzas de fricción, también se cree que tienen fuerzas de carga biomecánicas como un contribuyente importante.9 Asimismo, un solo diente en un cuadrante con una lesión por abfracción es una indicación de que el estrés oclusal podría ser el principal factor contribuyente.9
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la Figura 4 Abfraction lesiones de diferentes formas, anchos y profundidades, las características de sus diferentes etapas de progresión.Nota: Cortesía del Dr. Alex J Delgado. |
Tras el examen, las facetas brillantes de los dientes o las restauraciones existentes pueden ser indicadores de la presencia de procesos erosivos. Las características clínicas de las lesiones erosivas también incluyen concavidades amplias dentro del esmalte dental liso, pérdida de la anatomía de la superficie del esmalte, aumento de la translucidez incisal y astillado incisal y ahuecamiento de las superficies oclusales con exposición a la dentina. La erosión causada por el vómito afecta típicamente las superficies palatales de los dientes superiores, pero esta condición también puede ser causada por los ácidos dietéticos. El diagnóstico de erosión puede no ser fácil de lograr porque los pacientes pueden no ofrecer información como en los casos de trastornos de la alimentación, o los pacientes pueden no vincular la acidez estomacal o los trastornos estomacales con defectos dentales. Además, se debe hacer hincapié en las condiciones médicas que predisponen a los dientes a la erosión. Las afecciones médicas y el uso de medicamentos que causan una reducción en el flujo salival pueden agravar el efecto erosivo en las superficies dentales. La derivación y la colaboración con profesionales médicos pueden ser necesarias para investigaciones, diagnósticos y manejo adicionales de estas afecciones médicas subyacentes.
Las lesiones por abfracción son más prevalentes en la población adulta, con una incidencia que aumenta de 3 a 17% entre los 20 y los 70 años de edad.4,9,10 La observación de que los dientes premolares de pacientes mayores de 40 años son los sitios más comunes de restauraciones colocadas debido a NCCLs destaca la importancia de las intervenciones preventivas a una edad más temprana para evitar la necesidad de tratamientos restaurativos futuros o cualquier otro tratamiento irreversible.14 Evidentemente, el grado de desgaste oclusal y cervical aumenta con la edad y, por lo tanto, debe considerarse como un proceso fisiológico natural. Las facetas de desgaste se pueden encontrar en el esmalte, la dentina primaria, la dentina secundaria fisiológica y la dentina reparadora (esclerótica). En casos raros, el desgaste es tan extenso que expone la pulpa. Los mecanismos de defensa activados en los dientes como resultado del desgaste incluyen la formación de dentina reaccionaria y reparadora y la obstrucción de los túbulos dentinarios expuestos por depósitos minerales.1 El punto importante en este contexto es que las células odontoblásticas conservan su capacidad de formar dentina en los dientes vitales a lo largo de la vida del diente y, si se destruyen, las células precursoras mesenquimales en la pulpa son capaces de diferenciarse en nuevas células similares a los odontoblastos.33 Al reconocer que los cambios progresivos en el área cervical del diente, como la abfracción, son parte de un proceso fisiológicamente dinámico que ocurre con el envejecimiento, se puede evitar una intervención prematura e innecesaria.
La actividad de las lesiones por abfracción debe evaluarse y considerarse en el proceso de planificación del tratamiento. Los enfoques para determinar la actividad de la lesión incluyen el uso de fotografías intraorales estandarizadas, modelos de estudio y la medición de las dimensiones de la lesión a lo largo del tiempo. La evaluación de la actividad también se puede realizar mediante una prueba de rasguños.5 La observación visual de los cambios en el rasguño inicial creado con una hoja de bisturí no 12 puede ofrecer una indicación de la tasa de pérdida de la estructura dental. La pérdida de la definición total o parcial del rasguño puede significar que el proceso está activo. Además, se han propuesto varios índices de desgaste dental para registrar y monitorear la progresión de lesiones por abfracción o cualquier NCCLs.35 El índice de Smith y Knight utiliza una escala de 0 a 4, donde 0= ningún cambio en el contorno, 1= pérdida mínima del contorno, 2= defecto <1 mm de profundidad, 3= profundidad del defecto entre 1 mm y 2 mm, y 4= profundidad del defecto >2 mm o exposición de dentina secundaria o pulpa.36 Recientemente se ha propuesto otro índice para NCCLs que incluye no solo la profundidad de la lesión, sino también el ancho y el ángulo entre la lesión y las paredes oclusal y cervical, con una escala de la siguiente manera: 1= bucolingüe y oclusogingival ≤1 mm de profundidad, tiene forma de cuña o en V y tiene un ángulo agudo (<90°), 2= bucolingüe y oclusogingival de profundidad >1 mm y hasta 2 mm, tiene forma de platillo y tiene un ángulo obtuso entre 90° y 135°, y 3= bucolingüe y oclusogingival >2 mm de profundidad, tiene forma de platillo y tiene un ángulo obtuso >135°.37 Con la reciente introducción de la odontología digital, los estudios futuros también deberían probar si los sistemas de diseño asistido por computadora y fabricación asistida por computadora (CAD-CAM) pueden ser útiles para el diagnóstico y el monitoreo de la actividad de NCCL.
Opciones de tratamiento
Si bien se han propuesto varias estrategias de manejo para tratar las NCCLS5,38-40,la planificación del tratamiento para estas lesiones sigue siendo un área de gran variabilidad entre los dentistas.12 La falta de evidencia clínica sobre el pronóstico de estas lesiones con o sin intervención puede ser un importante contribuyente a las variaciones en las decisiones de manejo de los dentistas. Algunas de las estrategias de tratamiento disponibles se pueden adaptar a las lesiones por abfracción y otras se utilizan para los NCCLS de todas las etiologías, según los factores del paciente y la gravedad del problema. Como se mencionó anteriormente, la prevención y el manejo exitosos de la abfracción o de cualquier NCCLs requiere una comprensión de los factores de riesgo y de cómo estos factores de riesgo cambian con el tiempo en pacientes individuales. Las intervenciones preventivas pueden incluir asesoramiento para cambios en el comportamiento del paciente, como la dieta, la técnica de cepillado, el uso de guardias nocturnos protectores para reducir el apretón o el bruxismo, el uso de chicles para aumentar el flujo salival y/o para buscar terapia o atención médica si existe una condición médica o mental intrínseca potencial. Otras opciones de tratamiento se revisan a continuación e incluyen las siguientes: monitorización de la progresión de la lesión, ajustes oclusales, férulas oclusales, técnicas para aliviar la hipersensibilidad, colocación de restauraciones y procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular en combinación con restauraciones.
Monitoreo de lesiones
La decisión de monitorear lesiones por abfracción en lugar de intervenir debe basarse en la edad del paciente y en cómo la lesión compromete la vitalidad y la función del diente. Al igual que con todas las formas de desgaste de los dientes, es fundamental considerar la edad del individuo y la tasa esperada de desgaste de los dientes. En general, el desgaste fisiológico cervical es un proceso crónico y lento. El desgaste de los dientes se puede considerar fisiológico en individuos mayores cuando el diente en cuestión no está en riesgo de fractura o exposición a la pulpa y se vería que dura toda la vida del paciente sin intervención quirúrgica. Sin embargo, si es probable que el desgaste de los dientes comprometa el pronóstico a largo plazo del diente, se puede requerir una intervención quirúrgica. También en estas circunstancias, cuando las lesiones por abfracción son indoloras y no afectan a la estética, normalmente no hay queja por parte del paciente. En tales casos y en los casos en que las lesiones no causen consecuencias clínicas graves y/o sean de poca profundidad (<1 mm), es aconsejable controlar la progresión de estas lesiones a intervalos regulares sin intervención de tratamiento. La evaluación de la actividad de la lesión se puede realizar cada 6 a 12 meses y durante las visitas de higiene regulares.
Ajuste oclusal y férulas oclusales
Como resultado de las asociaciones reportadas entre el estrés oclusal y las lesiones por abfracción, el ajuste oclusal se ha propuesto como un tratamiento alternativo para prevenir el inicio y la progresión de estas lesiones y para minimizar el fracaso de las restauraciones cervicales.15,41 El ajuste oclusal puede implicar alterar las inclinaciones de las cúspides, reducir los contactos pesados y eliminar los contactos prematuros. Sin embargo, la eficacia de este tipo de intervención no está respaldada por pruebas.5,18,24 De hecho, los ajustes oclusales inadecuados pueden aumentar el riesgo de ciertas afecciones, como caries, desgaste de los dientes oclusales e hipersensibilidad dentinaria. Los dispositivos que afirman ayudar al médico a ajustar la oclusión y, por lo tanto, a controlar la abfracción, también deben considerarse con precaución. Como se sugirió anteriormente, si se sospecha que la abfracción es un factor dominante en la etiología de los NCCLs, cualquier decisión de llevar a cabo un tratamiento destructivo e irreversible, como el ajuste oclusal, debe considerarse con mucho cuidado.5 También se han recomendado férulas oclusales para reducir la cantidad de bruxismo nocturno y fuerzas dentales no axiales para prevenir el inicio y la progresión de lesiones por abfracción.32 Si bien las férulas oclusales proporcionan una opción de tratamiento conservador para el manejo de las lesiones sospechosas, no hay pruebas que respalden su uso.
Problema de hipersensibilidad
La hipersensibilidad dentinaria se caracteriza por un dolor corto y agudo en respuesta a un estímulo. La sensibilidad dental puede ser un síntoma temporal asociado con las primeras etapas de lesiones por abfracción. Se espera que la naturaleza crónica de la abfracción, que se acompaña del proceso natural de remineralización dentinaria, alivie lentamente la sensibilidad dental. Si la sensibilidad persiste, la dentina expuesta puede requerir tratamiento terapéutico para aliviar o eliminar el malestar.42,43 Hay un amplio espectro de opciones de tratamiento no invasivas y relativamente rentables que tienen como objetivo obstruir parcial o completamente los túbulos dentinarios abiertos, incluida la aplicación en el consultorio de una capa adhesiva, desensibilizadores o barniz de fluoruro en el área afectada y el uso en el hogar de productos de fluoruro y arginina de alta concentración o pastas dentales desensibilizantes que contienen nitrato de potasio o incluso fluoruro de diamina de plata.44-46 Diferentes tipos de láseres también se han introducido como una opción alternativa para tratar la sensibilidad dental, pero su eficacia clínica no está clara.47
Los desensibilizadores dentinarios, como GLUMA (Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Alemania), contienen metacrilato de hidroxietilo que bloquea los túbulos y glutaraldehído que causa la coagulación de las proteínas plasmáticas del líquido dentinario, lo que resulta en una disminución de la permeabilidad. Los agentes adhesivos y barnices de dentina funcionan como selladores temporales de los túbulos dentinarios. Sin embargo, el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria sigue siendo un desafío para los médicos y los pacientes. La colocación de una restauración solo puede ser necesaria en casos extremos de persistencia de hipersensibilidad después de una respuesta fallida a estas opciones no invasivas. Las restauraciones deben permitir el establecimiento de una barrera fisicomecánica para la protección dentinaria contra las causas de sensibilidad o los factores de riesgo etiológicos que conducen a la biocorrosión de los sustratos esmalte–dentina. Se informó que las restauraciones de compuestos a base de resina (RBC) y cemento de ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC) redujeron significativamente la sensibilidad dentinaria inicialmente, pero también se asociaron con una mayor sensibilidad al aire y al frío, respectivamente, en 20 a 30% de los NCCL restaurados cuando se evaluaron a los 6 meses.48
Tratamiento restaurador
El valor de la odontología restauradora para tratar los NCCLs sigue siendo un problema cuestionable en odontología.Cabe señalar que el fracaso de las restauraciones colocadas para tratar los NCCLs se observa comúnmente, ya que la etiología multifactorial de estas lesiones puede no ser manejada de manera efectiva. La figura 3 ilustra un caso clínico de tratamiento restaurador de los NCCLs, en el que no se abordaron los factores etiológicos, lo que llevó a la progresión continua de las lesiones y al fracaso de las restauraciones. Los desafíos restauradores de estas lesiones también se atribuyen a la dificultad para controlar la humedad, para acceder a los márgenes subgingivales5,38 y para tratar la dentina esclerótica,el tejido más afectado por estos defectos, con técnicas adhesivas.40 Las cargas oclusales,la calidad de los sustratos dentales15,49,50 y las propiedades mecánicas de los materiales restauradores51 se han considerado como factores importantes que afectan la retención y el rendimiento clínico de las restauraciones de LCC.
No existen directrices específicas generalmente aceptadas en la literatura que indiquen cuándo deben restaurarse las lesiones por abfracción. Sin embargo, no hay evidencia de que el tratamiento restaurador de los NCCLs sea efectivo para impedir el desarrollo posterior de las lesiones y, por lo tanto, las restauraciones no se pueden usar como medida preventiva para detener la progresión de la lesión. En este caso, sugerimos que el tratamiento restaurador de las lesiones por abfracción se considere solo cuando se presente una o más de las siguientes afecciones: 1) lesiones cariadas activas cavitadas asociadas con lesiones por abfracción; se debe realizar una evaluación del riesgo de caries para determinar el plan de manejo de caries más adecuado para abordar los factores de riesgo del paciente y el cumplimiento de la higiene bucal, 2) los márgenes cervicales o todos los márgenes de la lesión se localizan subgingivalmente y evitan el control de la placa, lo que aumenta el riesgo de caries y enfermedad periodontal, 3) pérdida extensa de la estructura dental, que compromete la integridad del diente, o el defecto está muy cerca de la pulpa, o la pulpa ha estado expuesta, 4) hipersensibilidad dentinaria persistente, en la que las opciones terapéuticas no invasivas han fallado, 5) pilar protésico, y 6) demandas estéticas a petición del paciente.
Las restauraciones protésicas pueden ser necesarias para restaurar lesiones de abfracción en dientes que se planifican como pilar para una dentadura parcial removible. En estas situaciones, el médico debe tener en cuenta la distribución de la carga axial para evitar un estrés oclusal excesivo en la restauración cervical. Las restauraciones de glóbulos rojos ofrecen un resultado estético favorable, pero la inserción y extracción de la prótesis, en particular el cierre, pueden acelerar el desgaste de la restauración.
La estética y las apariencias han hecho que el tratamiento dental sea más exigente. Como profesionales, los dentistas no deben imponer sus preocupaciones estéticas al paciente. Las pautas para la mejora de la estética pueden ayudar al paciente a seleccionar opciones de tratamiento después de que haya reconocido sus objetivos. Se debe realizar un análisis de sonrisa para lograr los resultados deseados de las restauraciones cervicales.52 Tal vez un paciente con una línea de sonrisa baja no necesite ningún tratamiento restaurador después de todo. También es importante considerar que las restauraciones cervicales pueden contribuir al aumento de la acumulación de placa, lo que puede conducir al inicio y desarrollo de caries y enfermedad periodontal. Por lo tanto, se debe realizar un análisis de riesgo-beneficio al considerar el tratamiento restaurador de las lesiones por abfracción. Si es necesario colocar la restauración, los NCCLS deben restaurarse de la manera menos invasiva posible. Otro factor importante que merece atención al planificar la restauración de lesiones por abfracción es la retención de restauración. Se ha informado que muchos factores afectan la retención de la restauración, como la ubicación del diente, la edad del paciente y la oclusión.53 Autores han sugerido que durante la selección de materiales restauradores para lesiones cervicales, se deben considerar materiales con bajo módulo de elasticidad, buena adhesión a la dentina, resistencia al desgaste y capacidad para soportar la disolución ácida.7,8,39,54 De las técnicas restauradoras disponibles, los sistemas adhesivos, específicamente los glóbulos rojos, son la opción preferida de los dentistas para restaurar los NCCLS, probablemente debido a sus componentes estéticos y más conservadores.14,55 Aunque el uso de GIC, RMGIC y la técnica de laminación de GIC/RMGIC con RBC se ha defendido para restauraciones de NCCL, 50,56 estos materiales no se utilizan con frecuencia.14 Solo unos pocos estudios clínicos a largo plazo han evaluado el rendimiento de los diferentes materiales restauradores en lesiones cervicales.53,57-59 Una revisión sistemática evaluó la eficacia clínica de los adhesivos contemporáneos para la restauración de NCCLs en términos de retención de restauración en función del tiempo.55 En general, el ionómero de vidrio y los tipos de restauraciones adhesivas de autograbado más suaves revelaron los mejores resultados en el contexto de la eficacia de la unión clínica.55
Procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular
Las lesiones por abfracción pueden estar asociadas con recesión gingival, es decir, los márgenes gingivales de los dientes afectados migran apicalmente, exponiendo las superficies radiculares a la cavidad oral.60 De acuerdo con la clasificación de Miller,61 no hay pérdida de unión periodontal interdental ni de hueso en las recesiones gingivales de clases I y II, y se puede esperar una cobertura total de la raíz (hasta el nivel de la unión cementoenamel). En las recesiones gingivales de clases III y IV, están presentes, respectivamente, la pérdida leve/moderada y severa de la unión periodontal interdental, y la cobertura radicular es parcial o imposible. Otros factores importantes, como la rotación de los dientes, la extrusión y un CEJ clínicamente no identificable, también pueden afectar el grado de cobertura radicular.62 Específicamente, el CEJ es una estructura anatómica importante para determinar el grado de cobertura radicular.61 Aunque se han propuesto varios procedimientos quirúrgicos para cubrir la superficie radicular expuesta, 63 es importante considerar que las lesiones por abfracción no se limitan a las superficies radiculares. En la mayoría de los casos de lesiones asociadas con recesión gingival, hay una pérdida de los tejidos duros de la corona del diente que hace que el CEJ desaparezca, y los procedimientos de cobertura radicular no son eficaces para tratar estos defectos de la corona. En consecuencia, en estas situaciones clínicas puede estar indicado un enfoque quirúrgico restaurador combinado.64
En el abordaje combinado restaurador-quirúrgico, la restauración debe colocarse antes del procedimiento quirúrgico para una mejor visibilidad del campo operatorio y para que la restauración terminada proporcione un sustrato estable, duro y convexo para el colgajo coronalmente avanzado (CAF).63,64 Para restaurar adecuadamente los tejidos dentales perdidos debido a la abfracción, el nivel máximo de cobertura radicular debe estar predeterminado.65 Es decir, la ubicación futura aproximada del margen gingival después del proceso de curación debe determinarse antes de la cirugía para indicar el nivel apical aproximado de restauración en la superficie radicular. La restauración debe recrear no solo el contorno de la corona del diente, sino también el contorno del CEJ perdido en la porción de la raíz.66
Revisiones sistemáticas recientes han señalado que la combinación de CAF con injerto de tejido conectivo (CTG) proporciona los mejores resultados clínicos para la cobertura radicular cuando se realiza de manera adecuada.67,68 La necesidad de CTG en asociación con CAF aumenta cuando las depresiones radiculares que se deben principalmente a lesiones por abrasión están presentes y ubicadas apicalmente a la restauración realizada. En estos casos, la CTG evita el colapso del colgajo en las depresiones, lo que podría conducir a resultados indeseables del procedimiento de cobertura radicular.69 Los resultados estéticos deficientes también pueden estar relacionados con el uso de injertos gingivales libres, donde la apariencia de la cicatriz y el color rosado más claro del área injertada difieren significativamente de los del tejido gingival/mucoso adyacente.63 Los injertos gingivales libres pueden ser útiles para aumentar la altura del tejido queratinizado en áreas de NCCL, pero no para cubrir las raíces.En resumen, se puede recomendar el abordaje quirúrgico restaurador como opción de tratamiento para las lesiones por abfracción asociadas con abrasiones profundas de las raíces. La restauración debe recrear el CEJ perdido en la posición del nivel máximo de cobertura radicular seguido del procedimiento quirúrgico de combinación de CTG con CAF.
Conclusión
Las lesiones por Abfracción, como cualquier otro NCCLs, tienen una etiología multifactorial. Una combinación de diferentes factores etiológicos dará lugar al inicio y desarrollo de lesiones por abfracción que pueden diferir en su aspecto clínico. La identificación y el manejo de los posibles factores etiológicos son cruciales para el diagnóstico y la planificación del tratamiento adecuados. No hay pruebas concluyentes de regímenes de tratamiento confiables, predecibles y exitosos para las lesiones por abfracción.
Divulgación
Los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.
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