La erupción malar típica del lupus, cortesía de NIH a través de Wikipedia
El lupus se define en Taber Diccionario Médico Ciclópodo como ‘originalmente cualquier enfermedad crónica, progresiva, generalmente ulcerante, de la piel. En el uso actual, cuando la palabra se usa sola, no tiene un significado preciso » (Taber, 1273). Esta definición tiende a subrayar el enigma que es el lupus, especialmente teniendo en cuenta que la definición simple proporciona ocho formas diferentes de lupus a continuación.
Cuando el término «lupus» se usa en House, casi siempre se refiere al lupus eritematoso sistémico, o LES. Esta enfermedad tiene episodios agudos que se caracteriza como una enfermedad autoinmune crónica que involucra múltiples sistemas de órganos.
El lupus eritematoso sistémico, a menudo abreviado como LES o lupus, es una enfermedad autoinmune sistémica (o enfermedad autoinmune del tejido conectivo) en la que el sistema inmunitario del cuerpo ataca por error al tejido sano. Hay muchos tipos de lupus. El tipo más común es el lupus eritematoso sistémico (LES), que afecta a muchos órganos internos del cuerpo. El LES con mayor frecuencia daña el corazón, las articulaciones,la piel, los pulmones, los vasos sanguíneos, el hígado, los riñones y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad es impredecible, con períodos de enfermedad (llamados brotes) que alternan con remisiones.
Se cree que la causa es un desencadenante ambiental, lo que resulta en una respuesta inmunitaria mal dirigida en personas genéticamente susceptibles. Un sistema inmunitario normal produce proteínas llamadas anticuerpos que protegen contra patógenos como virus y bacterias. El lupus se caracteriza por la presencia de anticuerpos contra las propias proteínas de una persona; estos son los anticuerpos antinucleares más comunes, que se encuentran en casi todos los casos. Estos anticuerpos provocan inflamación.
No hay cura para el LES. Se trata principalmente con inmunosupresores como ciclofosfamida y esteroides, cuyo objetivo es mantener los síntomas bajo control. El LES puede ser mortal. La principal causa de muerte es por enfermedad cardiovascular debida a aterosclerosis acelerada. La esperanza de vida ha mejorado a lo largo de las décadas. La tasa de supervivencia a 10 años es del 92-95% y se acerca a la de las personas sin lupus. Esto se debe en parte a mejores tratamientos, pero también a la identificación de casos más leves.
Las tasas mundiales de enfermedad varían de 20 a 70 por 100.000. La enfermedad ocurre nueve veces más a menudo en mujeres que en hombres, especialmente en mujeres en edad fértil (de 15 a 35 años). También es más común en personas de ascendencia afroamericana o caribeña. Las tasas de enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. El lupus eritematoso sistémico infantil generalmente se presenta entre las edades de 3 y 15 años, con un número mayor de niñas que de niños 4:1, y las manifestaciones típicas de la piel son una erupción en forma de mariposa en la cara y fotosensibilidad. Lupus significa lobo en latín. En el siglo XVIII, cuando el lupus estaba empezando a ser reconocido como una enfermedad, se pensaba que era causado por la mordedura de un lobo. Esto puede deberse a la característica distintiva de la erupción malar del lupus. (Una vez en toda regla, las erupciones redondas en forma de disco se curan de adentro hacia afuera, dejando una huella similar a un mordisco.)
Signos y síntomas
El LES es una de varias enfermedades conocidas como «los grandes imitadores» porque a menudo imita o se confunde con otras enfermedades. El LES es un elemento clásico en el diagnóstico diferencial, porque los síntomas del LES varían ampliamente y aparecen y desaparecen de manera impredecible. Por lo tanto, el diagnóstico puede ser difícil de alcanzar, y algunas personas tienen síntomas inexplicables de LES sin tratar durante años. Las quejas iniciales y crónicas comunes incluyen fiebre, malestar, dolores articulares, dolores musculares y fatiga. Debido a que estos síntomas se ven tan a menudo en asociación con otras enfermedades, estos signos y síntomas no forman parte de los criterios diagnósticos para el LES. Sin embargo, cuando se presentan junto con otros signos y síntomas (ver a continuación), se consideran sugestivos.
Piel
hasta el 70% de las personas con lupus tienen algunos síntomas dermatológicos. Las tres categorías principales de lesiones son lupus cutáneo crónico (discoide), lupus cutáneo subagudo y lupus cutáneo agudo. Las personas con lupus discoide pueden presentar manchas gruesas, rojas y escamosas en la piel. Del mismo modo, el lupus cutáneo subagudo se manifiesta como parches rojos y escamosos de piel, pero con bordes distintos. El lupus cutáneo agudo se manifiesta como una erupción cutánea. Algunos tienen el clásico sarpullido malar (o sarpullido de mariposa) asociado con la enfermedad. Este sarpullido ocurre en el 30 al 60% de los casos.
Pérdida de cabello, úlceras bucales, nasales, del tracto urinario y vaginales, y lesiones en la piel son otras manifestaciones posibles. Pequeñas lágrimas en el delicado tejido alrededor de los ojos pueden ocurrir incluso después de un roce mínimo.
Músculos y huesos
La razón más común por la que los pacientes con lupus buscan atención médica es por dolor en las articulaciones, con las articulaciones pequeñas de la mano y la muñeca generalmente afectadas, aunque todas las articulaciones están en riesgo. La Lupus Foundation of America estima que más del 90 por ciento de los afectados experimentarán dolor articular y/o muscular en algún momento durante el curso de su enfermedad. A diferencia de la artritis reumatoide, la artritis lupus es menos incapacitante y, por lo general, no causa una destrucción grave de las articulaciones. Menos del diez por ciento de las personas con artritis lupus desarrollarán deformidades en las manos y los pies.
Las personas con LES tienen un riesgo particular de desarrollar tuberculosis osteoarticular.
Se ha sugerido una posible asociación entre la artritis reumatoide y el LES, y el LES puede estar asociado con un mayor riesgo de fracturas óseas en mujeres relativamente jóvenes.
Sangre
La anemia es común en niños con LES y se desarrolla en aproximadamente el 50% de los casos. Los recuentos bajos de plaquetas y glóbulos blancos pueden deberse a la enfermedad o a un efecto secundario del tratamiento farmacológico. Las personas con LES pueden tener una asociación con el síndrome antifosfolípidos (un trastorno trombótico), en el que los autoanticuerpos a fosfolípidos están presentes en su suero. Las anomalías asociadas con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos incluyen un tiempo de tromboplastina parcial prolongado paradójico (que generalmente ocurre en trastornos hemorrágicos) y una prueba positiva para anticuerpos antifosfolípidos; la combinación de estos hallazgos ha ganado el término «anticoagulante lúpico positivo». Otro hallazgo de autoanticuerpos en el LES es el anticuerpo anticardiolipina, que puede causar un falso positivo en la prueba de sífilis.
Corazón
Una persona con LES puede tener inflamación de varias partes del corazón, como inflamación del pericardio, el músculo cardíaco y el revestimiento interno del corazón. La endocarditis del LES es característicamente no infecciosa (endocarditis de Libman-Sacks) e involucra la válvula mitral o la válvula tricúspide. La aterosclerosis también tiende a ocurrir con más frecuencia y avanza más rápidamente que en la población general.
Pulmones
La inflamación de los pulmones y de la pleura puede causar pleuritis, derrame pleural, neumonitis por lupus, enfermedad pulmonar intersticial difusa crónica, hipertensión pulmonar, émbolos pulmonares, hemorragia pulmonar y síndrome de contracción pulmonar.
Riñones
El paso indoloro de sangre o proteínas en la orina a menudo puede ser el único signo de afectación renal. La insuficiencia renal aguda o crónica puede desarrollarse con nefritis lúpica, lo que lleva a insuficiencia renal aguda o terminal. Debido al reconocimiento y manejo tempranos del LES, la insuficiencia renal terminal se presenta en menos del 5% de los casos.
Una característica histológica del LES es la glomerulonefritis membranosa con anomalías de «asa de alambre». Este hallazgo se debe a la deposición de complejos inmunes a lo largo de la membrana basal glomerular, lo que lleva a una apariencia granular típica en las pruebas de inmunofluorescencia.
Los síndromes neuropsiquiátricos
pueden producirse cuando el LES afecta el sistema nervioso central o periférico. El Colegio Americano de Reumatología define 19 síndromes neuropsiquiátricos en lupus eritematoso sistémico. El diagnóstico de síndromes neuropsiquiátricos concurrentes con LES es uno de los desafíos más difíciles en medicina, ya que puede involucrar muchos patrones diferentes de síntomas, algunos de los cuales pueden confundirse con signos de enfermedad infecciosa o accidente cerebrovascular.
El trastorno neuropsiquiátrico más común que tienen las personas con LES es el dolor de cabeza, aunque la existencia de un dolor de cabeza lupus específico y el enfoque óptimo para el dolor de cabeza en los casos de LES sigue siendo controvertido. Otras manifestaciones neuropsiquiátricas comunes del LES incluyen disfunción cognitiva, trastorno del estado de ánimo, enfermedad cerebrovascular, convulsiones, polineuropatía, trastorno de ansiedad y psicosis. Rara vez puede presentarse con el síndrome de hipertensión intracraneal, caracterizado por una presión intracraneal elevada, papiledema y dolor de cabeza con paresia del nervio abducente ocasional, ausencia de una lesión que ocupa espacio o agrandamiento ventricular, y constituyentes químicos y hematológicos normales del líquido cefalorraquídeo.
Las manifestaciones más raras son delirio, síndrome de Guillain-Barré, meningitis aséptica, neuropatía autónoma, síndrome desmielinizante, mononeuropatía (que podría manifestarse como mononeuritis múltiple), trastorno del movimiento (más específicamente, corea), miastenia gravis, mielopatía, neuropatía craneal y plexopatía.
Los síntomas neurológicos
Los síntomas neuronales contribuyen a un porcentaje significativo de morbilidad y mortalidad en personas con lupus. Como resultado, se está estudiando el lado neural del lupus con la esperanza de reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. La manifestación neuronal del lupus se conoce como lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico (NPSLE). Un aspecto de esta enfermedad es el daño severo a las células epiteliales de la barrera hematoencefálica.
El lupus tiene una amplia gama de síntomas que abarcan todo el cuerpo. Los síntomas neurológicos incluyen dolores de cabeza, depresión clínica, convulsiones, disfunción cognitiva, trastorno del estado de ánimo, enfermedad cerebrovascular, polineuropatía, trastorno de ansiedad, psicosis y, en algunos casos extremos,trastornos de personalidad.
El LES reproductivo
causa una mayor tasa de muerte fetal intrauterina y aborto espontáneo. La tasa general de nacidos vivos en personas con LES se ha estimado en 72%. El desenlace del embarazo parece ser peor en las personas con LES cuya enfermedad se agudiza durante el embarazo.
El lupus neonatal es la aparición de síntomas de LES en un bebé nacido de una madre con LES, que se presenta con mayor frecuencia con una erupción que se asemeja al lupus eritematoso discoide y, a veces, con anomalías sistémicas como bloqueo cardíaco o agrandamiento del hígado y el bazo. El lupus neonatal suele ser benigno y autolimitado.
La fatiga sistémica en el LES es probablemente multifactorial y se ha relacionado no solo con la actividad de la enfermedad o complicaciones como anemia o hipotiroidismo, sino también con el dolor, la depresión, la mala calidad del sueño, la mala condición física y la falta de apoyo social.
Causas
El LES es presumiblemente causado por un desencadenante ambiental desconocido, que actúa en personas con susceptibilidad genética y defectos en el sistema inmunitario.
El LES está asociado con defectos en el aclaramiento apoptótico y el efecto patógeno de los residuos apoptóticos. Las células apoptóticas tempranas expresan señales «eat-me», de proteínas de la superficie celular como la fosfatidilserina, que inducen a las células inmunitarias a engullirlas. Las células apoptóticas también expresan señales «find-me», para atraer macrófagos y células dendríticas. Cuando el material apoptótico no es eliminado correctamente por los fagocitos, son capturados en su lugar por las células presentadoras de antígenos, lo que conduce al desarrollo de anticuerpos antinucleares.
Las personas con LES tienen una intensa activación policlonal de células B, con un cambio de población hacia células B inmaduras. Las células B de memoria con aumento de CD27+ / IgD-son menos susceptibles a la inmunosupresión. Las células B de memoria CD27/IgD se asocian con un aumento de la actividad de la enfermedad y lupus renal. Las células T, que regulan las respuestas de las células B e infiltran los tejidos diana, tienen defectos en la señalización, la adhesión, la coestimulación, la transcripción génica y el empalme alternativo. Estimulador de linfocitos B de citocinas (BLyS), interleucina 6, interleucina 17. la interleucina 18, los interferones tipo I y el factor de necrosis tumoral α (TNFa) participan en el proceso inflamatorio y son posibles dianas terapéuticas.
Genética
El primer mecanismo puede surgir genéticamente. Las investigaciones indican que el LES puede tener un vínculo genético. El LES es hereditario, pero no se ha identificado un gen causal único. En su lugar, varios genes parecen influir en la probabilidad de que una persona desarrolle lupus cuando se desencadena por factores ambientales. Los genes HLA de clase I, II y III se relacionan con LES, pero solo las clases I y II contribuyen de forma independiente al aumento del riesgo de LES.
Otros genes que contienen variantes de riesgo para LES son IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A, ITGAM, BLK, TNFSF4 y BANK1.
Algunos de los genes de susceptibilidad pueden ser específicos de la población.
Reacciones a los medicamentos
El lupus eritematoso inducido por medicamentos es una afección (generalmente) reversible que generalmente se presenta en personas que reciben tratamiento por una enfermedad a largo plazo.
El lupus inducido por fármacos imita el LES. Sin embargo, los síntomas del lupus inducido por medicamentos generalmente desaparecen una vez que se suspende el medicamento que desencadenó el episodio. Más de 38 medicamentos pueden causar esta afección, los más comunes son procainamida, isoniazida, hidralazina, quinidina y fenitoína.
Formas no sistémicas de lupus
El lupus discoide (cutáneo) se limita a los síntomas de la piel y se diagnostica mediante biopsia de erupción en la cara, el cuello, el cuero cabelludo o los brazos. Aproximadamente el 5% de las personas con LES progresan a LES.
Fisiopatología
Una manifestación del LES son anomalías en la apoptosis, un tipo de muerte celular programada en la que las células envejecidas o dañadas se eliminan cuidadosamente como parte del crecimiento o funcionamiento normal. En el LES, el sistema inmunitario del cuerpo produce anticuerpos contra sí mismo, en particular contra las proteínas del núcleo celular. El LES se desencadena por factores ambientales desconocidos.
El sistema inmunitario debe equilibrarse entre ser lo suficientemente sensible como para protegerse de las infecciones y sensibilizarse para atacar las propias proteínas del cuerpo (autoinmunidad). Durante una reacción inmunitaria a un estímulo extraño, como bacterias, virus o alérgenos, las células inmunitarias que normalmente se desactivarían debido a su afinidad por los tejidos propios pueden activarse anormalmente mediante secuencias de señalización de células presentadoras de antígenos. Por lo tanto, los desencadenantes pueden incluir virus, bacterias, alérgenos (IgE y otras hipersensibilidad), y pueden agravarse por estimulantes ambientales como la luz ultravioleta y ciertas reacciones a medicamentos. Estos estímulos comienzan una reacción que conduce a la destrucción de otras células en el cuerpo y a la exposición de su ADN, histonas y otras proteínas, particularmente partes del núcleo celular. Las células de linfocitos B sensibilizadas del cuerpo ahora producirán anticuerpos contra estas proteínas relacionadas con la energía nuclear. Estos anticuerpos se agrupan en complejos de anticuerpos y proteínas que se adhieren a las superficies y dañan los vasos sanguíneos en áreas críticas del cuerpo, como los glomérulos del riñón; estos ataques de anticuerpos son la causa del LES.
Los investigadores ahora están identificando los genes individuales, las proteínas que producen y su papel en el sistema inmunitario. Cada proteína es un eslabón de la cadena autoinmune, y los investigadores están tratando de encontrar medicamentos para romper cada uno de esos eslabones.
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica que se cree que es una respuesta de hipersensibilidad de tipo III con posible afectación de tipo II.
La pigmentación acral reticulada y estrellada debe considerarse una posible manifestación de LES y títulos elevados de anticuerpos anticardiolipina, o una consecuencia del tratamiento.
Anomalías en la señalización de muerte celular
- La apoptosis aumenta en monocitos y queratinocitos
- La expresión del ligando FAS por las células B y las células T aumenta
- Hay correlaciones entre las tasas apoptóticas de linfocitos y la actividad de la enfermedad.
- La necrosis aumenta en los linfocitos T.
Los macrófagos corporales tingibles (TBM) – células fagocíticas grandes en los centros germinales de los ganglios linfáticos secundarios– expresan proteína CD68. Estas células normalmente absorben las células B que han sufrido apoptosis después de la hipermutación somática. En algunas personas con LES, se pueden encontrar significativamente menos TBM, y estas células rara vez contienen material de células B apoptóticas. Además, los núcleos apoptóticos no identificados se pueden encontrar fuera de las tuneladoras. Este material puede representar una amenaza para la tolerancia de las células B y las células T. Las células dendríticas en el centro germinal pueden endocitar dicho material antigénico y presentarlo a las células T, activándolas. Además, la cromatina apoptótica y los núcleos pueden unirse a las superficies de las células dendríticas foliculares y hacer que este material esté disponible para activar otras células B que pueden haber adquirido auto especificidad al azar a través de la hipermutación somática. La necrosis, una forma proinflamatoria de muerte celular, aumenta en los linfocitos T, debido a la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y el agotamiento de ATP.
Deficiencia de aclaramiento
El deterioro del aclaramiento de las células moribundas es una vía potencial para el desarrollo de esta enfermedad autoinmune sistémica. Esto incluye una actividad fagocítica deficiente y escasos componentes séricos, además de un aumento de la apoptosis.
Los monocitos aislados de sangre entera de personas con LES muestran una expresión reducida de moléculas de superficie CD44 involucradas en la captación de células apoptóticas. La mayoría de los monocitos y macrófagos corporales hormigueantes (MBT), que se encuentran en los centros germinales de los ganglios linfáticos, incluso muestran una morfología definitivamente diferente; son más pequeños o escasos y mueren antes. Los componentes séricos como los factores del complemento, la proteína C reactiva y algunas glicoproteínas son, además, decisivamente importantes para una fagocitosis que funcione de manera eficiente. Con el LES, estos componentes a menudo faltan, disminuyen o son ineficientes.
Investigaciones recientes han encontrado una asociación entre ciertas personas con lupus (especialmente aquellas con nefritis lúpica) y un deterioro en las trampas extracelulares degradantes de neutrófilos (redes). Estos se debieron a factores inhibidores de la desoxirribonucleasa I (DNAse1), o factores protectores netos en el suero de las personas, en lugar de anomalías en el propio DNAse1. Las mutaciones de DNAse1 en el lupus hasta ahora solo se han encontrado en algunas cohortes japonesas.
El aclaramiento de las células apoptóticas tempranas es una función importante en los organismos multicelulares. Conduce a una progresión del proceso de apoptosis y, finalmente, a la necrosis secundaria de las células si se altera esta capacidad. Las células necróticas liberan fragmentos nucleares como autoantígenos potenciales, así como señales de peligro interno, induciendo la maduración de las células dendríticas (DCs), ya que han perdido la integridad de sus membranas. El aumento de la apariencia de las células apoptóticas también simula un aclaramiento ineficiente. Esto conduce a la maduración de los DCs y también a la presentación de antígenos intracelulares de células apoptóticas tardías o necróticas secundarias, a través de moléculas MHC. La autoinmunidad resulta posiblemente por la exposición prolongada a autoantígenos nucleares e intracelulares derivados de células apoptóticas tardías y necróticas secundarias. Se suprime la tolerancia de las células B y las células T a las células apoptóticas, y estos autoantígenos activan los linfocitos; se inicia la inflamación y la producción de autoanticuerpos por parte de las células plasmáticas. También se ha observado una deficiencia de aclaramiento en la piel de las células apoptóticas en personas con lupus eritematoso cutáneo (CLE).
Acumulación en centros germinales
En condiciones saludables, los linfocitos apoptóticos se eliminan en centros germinales (GC) por fagocitos especializados, los macrófagos corporales hormigueantes (MBT), por lo que no se puede ver material apoptótico libre y potencial autoantigénico. En algunas personas con LES, se puede observar acumulación de desechos apoptóticos en el GC debido a una eliminación ineficaz de las células apoptóticas. En las proximidades de la MBT, las células dendríticas foliculares (CDF) se localizan en CG, que adhieren material antígeno a su superficie y, a diferencia de las CD derivadas de la médula ósea, no lo absorben ni lo presentan a través de moléculas complejas de histocompatibilidad principales.
Las células B autorreactivas pueden emerger accidentalmente durante la hipermutación somática y migrar a la zona de luz del centro germinal. Las células B autorreactivas, maduradas casualmente, normalmente no reciben señales de supervivencia por antígeno plantado en células dendríticas foliculares y mueren por apoptosis. En caso de deficiencia de limpieza, los desechos nucleares apoptóticos se acumulan en la zona de luz del GC y se adhieren al FDC. Esto sirve como una señal de supervivencia del centro germinal para las células B autorreactivas. Después de la migración a la zona del manto, las células B autorreactivas requieren más señales de supervivencia de las células T colaboradoras autorreactivas, que promueven la maduración de las células plasmáticas productoras de autoanticuerpos y las células de memoria B. En presencia de células T autorreactivas, una enfermedad autoinmune crónica puede ser la consecuencia.
Autoinmunidad anti-pNRN
Autoanticuerpos a pNRN A y pNRN C dirigidos inicialmente a motivos de secuencia restringidos ricos en prolina. La unión de anticuerpos se diseminó posteriormente a otros epítopos. La similitud y reactividad cruzada entre los objetivos iniciales de los autoanticuerpos de proteína nRNP y Sm identifica una probable similitud en la causa y un punto focal para la propagación del epítopo intermolecular.
Otros
Se encontró una expresión elevada de HMGB1 en sueros de personas y ratones con lupus eritematoso sistémico, el grupo de alta movilidad caja 1 (HMGB1) es una proteína nuclear que participa en la arquitectura de la cromatina y la regulación transcripcional. Recientemente, hay cada vez más evidencia de que la HMGB1 contribuye a la patogénesis de enfermedades inflamatorias y autoinmunes crónicas debido a sus propiedades proinflamatorias e inmunoestimuladoras.
Diagnóstico
Pruebas de laboratorio
Pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA) y antígeno nuclear antiextractable (anti-ENA) son el pilar de las pruebas serológicas para detectar LES.
se utilizan Varias técnicas para detectar ANAs. Clínicamente, el método más utilizado es la inmunofluorescencia indirecta (IF). El patrón de fluorescencia sugiere el tipo de anticuerpo presente en el suero. La inmunofluorescencia directa puede detectar depósitos de inmunoglobulinas y proteínas complementarias en la piel de las personas. Cuando se analiza la piel no expuesta al sol, un IF directo positivo (la llamada prueba de banda de lupus) es una evidencia de lupus eritematoso sistémico.
Los exámenes de detección de ANA producen resultados positivos en muchos trastornos del tejido conectivo y otras enfermedades autoinmunes, y pueden ocurrir en individuos normales.
Los subtipos de anticuerpos antinucleares incluyen anticuerpos LSm (anti-Smith) y anti-ADN de doble cadena (dsDNA) (que están vinculados al LES) y anticuerpos antihistona (que están vinculados al lupus inducido por fármacos). Los anticuerpos anti-dsDNA son altamente específicos para el LES; están presentes en el 70% de los casos,mientras que solo aparecen en el 0,5% de las personas sin LES. Los títulos de anticuerpos anti-dsDNA también tienden a reflejar la actividad de la enfermedad, aunque no en todos los casos. Otros ANA que pueden ocurrir en personas con LES son anti-U1 RNP (que también aparece en la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo), SS-A (o anti-Ro) y SS-B (o anti-La; ambos son más comunes en el síndrome de Sjögren). El SS-A y el SS-B confieren un riesgo específico de bloqueo de la conducción cardíaca en el lupus neonatal.
Otras pruebas que se realizan de forma rutinaria en el caso de sospecha de LES son los niveles del sistema del complemento (los niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunitario), los electrolitos y la función renal (alterados si el riñón está comprometido), las enzimas hepáticas y el hemograma completo.
La prueba de células de lupus eritematoso (LE) se usó comúnmente para el diagnóstico, pero ya no se usa porque las células LE solo se encuentran en el 50-75% de los casos de LES, y también se encuentran en algunas personas con artritis reumatoide, esclerodermia y sensibilidad a los medicamentos. Debido a esto, la prueba de células LE se realiza ahora solo en raras ocasiones y es en su mayoría de importancia histórica.
Criterios de diagnóstico
Algunos médicos hacen un diagnóstico sobre la base de los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR). Sin embargo, los criterios se establecieron principalmente para su uso en la investigación científica, incluido el uso en ensayos controlados aleatorios que requieren niveles de confianza más altos, por lo que muchas personas con LES pueden no aprobar todos los criterios.
Criterios
El American College of Rheumatology (ACR) estableció once criterios en 1982, que se revisaron en 1997 como instrumento clasificatorio para operacionalizar la definición de LES en ensayos clínicos. No estaban destinados a ser utilizados para diagnosticar a las personas y no funcionan bien en esa capacidad. Con el fin de identificar a las personas para los estudios clínicos, una persona tiene LES si 4 de cada 11 síntomas están presentes simultáneamente o en serie en dos ocasiones separadas. La mnemotécnica útil para recordar los hallazgos diagnósticos o los síntomas del LES es la DM CEREBRAL CON JABÓN (S=serositis, O=úlceras orales, A=artritis, P=fotosensibilidad, fibrosis pulmonar, B=células sanguíneas, R=renal, Raynaud, A=ANA, I=inmunológica (anti-Sm, anti-dsDNA), N=neuropsicología, M=erupción malar, D=erupción discoide), sin embargo, no en orden de importancia diagnóstica. Erupción malar (erupción en las mejillas); sensibilidad = 57%; especificidad = 96%.
Además de los criterios ACR, las personas con lupus también pueden tener:
- fiebre (más de 100 °F/ 37,7 °C)
- fatiga extrema
- pérdida de cabello
- los dedos se vuelven blancos y/o azules cuando tienen frío (fenómeno de Raynaud)
Criterios para el diagnóstico individual
síndrome antifosfolípido, puede tener LES sin cuatro de los criterios anteriores, y también el LES puede presentar características distintas de las enumeradas en los criterios.
El particionamiento recursivo se ha utilizado para identificar criterios más parsimoniosos. Este análisis presentó dos árboles de clasificación diagnóstica:
- Árbol de clasificación más simple: El LES se diagnostica si una persona tiene un trastorno inmunológico (anticuerpo anti-ADN, anticuerpo anti-Smith, prueba de sífilis positiva falsa o células LE) o erupción malar. Tiene sensibilidad = 92% y especificidad = 92%.
- Árbol de clasificación completo: Utiliza 6 criterios. Tiene sensibilidad = 97% y especificidad = 95%.
Se han sugerido otros criterios alternativos, por ejemplo, los criterios «alternativos» del Hospital Santo Tomás en 1998.
Tratamiento
El tratamiento del LES implica prevenir los brotes y reducir su gravedad y duración cuando se producen.
El tratamiento puede incluir corticosteroides y medicamentos antipalúdicos. Ciertos tipos de nefritis lúpica, como la glomerulonefritis proliferativa difusa, requieren ataques de fármacos citotóxicos. Estos medicamentos incluyen ciclofosfamida y ácido micofenólico.
La hidroxicloroquina (HCQ) fue aprobada por la FDA para el lupus en 1955. Algunos medicamentos aprobados para otras enfermedades se utilizan para el LES «fuera de etiqueta». En noviembre de 2010, un panel asesor de la FDA recomendó aprobar el belimumab (Benlysta) como tratamiento para el dolor y los brotes comunes en el lupus. El medicamento fue aprobado por la FDA en marzo de 2011.
Medicamentos
Debido a la variedad de síntomas y al compromiso del sistema orgánico con el LES, se debe evaluar su gravedad en un individuo para tratar con éxito el LES. La enfermedad leve o remitente puede, a veces, dejarse sin tratar de forma segura. Si es necesario, se pueden usar antiinflamatorios no esteroideos y antimaláricos. Medicamentos como prednisona, ácido micofenólico y tacrolimus se han utilizado en el pasado.
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs) se utilizan de forma preventiva para reducir la incidencia de brotes, el proceso de la enfermedad y reducir la necesidad de uso de esteroides; cuando se producen brotes, se tratan con corticosteroides. Los FAMES comúnmente utilizados son antimaláricos como la hidroxicloroquina y los inmunosupresores (por ejemplo, metotrexato y azatioprina). La hidroxicloroquina es un antipalúdico aprobado por la FDA que se usa para manifestaciones constitucionales, cutáneas y articulares. La hidroxicloroquina tiene relativamente pocos efectos secundarios, y hay pruebas de que mejora la supervivencia entre las personas que tienen LES.
La ciclofosfamida se usa para la glomerulonefritis severa u otras complicaciones que dañan órganos. El ácido micofenólico también se usa para el tratamiento de la nefritis lúpica, pero no está aprobado por la FDA para esta indicación, y la FDA está investigando informes de que puede estar asociado con defectos de nacimiento cuando se usa en mujeres embarazadas.
Medicamentos inmunosupresores
En los casos más graves, se utilizan medicamentos que modulan el sistema inmunitario (principalmente corticosteroides e inmunosupresores) para controlar la enfermedad y prevenir la recurrencia de los síntomas (conocidos como brotes). Dependiendo de la dosis, las personas que requieren esteroides pueden desarrollar el síndrome de Cushing, cuyos síntomas pueden incluir obesidad, cara redonda hinchada, diabetes mellitus, aumento del apetito, dificultad para dormir y osteoporosis. Estos pueden disminuir si y cuando se reduce la dosis inicial grande, pero el uso a largo plazo de incluso dosis bajas puede causar presión arterial elevada y cataratas.
Numerosos fármacos inmunosupresores nuevos se están probando activamente para detectar LES. En lugar de suprimir el sistema inmunitario de forma no específica, como hacen los corticosteroides, se dirigen a las respuestas de las células inmunitarias individuales. Algunos de estos medicamentos ya están aprobados por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide.
Analgesia
Dado que un gran porcentaje de personas con LES tienen cantidades variables de dolor crónico, se pueden usar analgésicos recetados más fuertes si los medicamentos de venta libre (principalmente AINE) no proporcionan un alivio efectivo. Los AINE potentes, como la indometacina y el diclofenaco, están relativamente contraindicados para las personas con LES porque aumentan el riesgo de insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca.
El dolor se trata típicamente con opioides, variando en potencia según la gravedad de los síntomas. Cuando los opioides se usan por períodos prolongados, pueden ocurrir tolerancia a las drogas, dependencia química y adicción. La adicción a los opiáceos no suele ser una preocupación, ya que es poco probable que la afección desaparezca por completo. Por lo tanto, el tratamiento de por vida con opioides es bastante común para los síntomas de dolor crónico, acompañado de ajuste de dosis periódico que es típico de cualquier régimen de opioides a largo plazo.
Inmunoglobulinas intravenosas (IgIV)
Las inmunoglobulinas intravenosas se pueden utilizar para controlar el LES con afectación de órganos o vasculitis. Se cree que reducen la producción de anticuerpos o promover la separación de los complejos inmunes del cuerpo, aunque su mecanismo de acción no es bien entendido.
A diferencia de los inmunosupresores y los corticosteroides, las IGIV no suprimen el sistema inmunitario, por lo que hay menos riesgo de infecciones graves con estos medicamentos.
Cambios en el estilo de vida
Evitar la luz solar es el principal cambio en el estilo de vida de las personas con LES, ya que se sabe que la luz solar exacerba la enfermedad, al igual que el efecto debilitante de la fatiga intensa. Estos dos problemas pueden llevar a que las personas se queden confinadas en el hogar durante largos períodos de tiempo. Los medicamentos no relacionados con el LES deben recetarse solo cuando se sepa que no exacerban la enfermedad. La exposición ocupacional a sílice, pesticidas y mercurio también puede empeorar la enfermedad.
Trasplante de riñón
Los trasplantes de riñón son el tratamiento de elección para la enfermedad renal terminal, que es una de las complicaciones de la nefritis lúpica, pero la recurrencia de la enfermedad completa es común en hasta el 30% de las personas.
Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido también está relacionado con la aparición de síntomas de lupus neural en el cerebro. En esta forma de la enfermedad, la causa es muy diferente del lupus: las trombosis (coágulos de sangre o «sangre pegajosa») se forman en los vasos sanguíneos, que resultan fatales si se mueven dentro del torrente sanguíneo. Si las trombosis migran al cerebro, pueden causar un accidente cerebrovascular al bloquear el suministro de sangre al cerebro.
Si se sospecha de este trastorno en personas, generalmente se requieren exploraciones cerebrales para su detección temprana. Estas exploraciones pueden mostrar áreas localizadas del cerebro donde el suministro de sangre no ha sido adecuado. El plan de tratamiento para estas personas requiere anticoagulación. A menudo, se prescriben dosis bajas de aspirina para este propósito, aunque para los casos de trombosis se utilizan anticoagulantes como la warfarina.
Control del embarazo
Aunque la mayoría de los bebés nacidos de madres con LES son saludables, las madres embarazadas con LES deben permanecer bajo atención médica hasta el parto. El lupus neonatal es poco frecuente, pero la identificación de las madres con mayor riesgo de complicaciones permite un tratamiento rápido antes o después del nacimiento. Además, el LES puede exacerbarse durante el embarazo, y el tratamiento adecuado puede mantener la salud de la madre por más tiempo. Las mujeres embarazadas y que se sabe que tienen anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB) a menudo se hacen ecocardiogramas durante las semanas 16 y 30 de embarazo para controlar la salud del corazón y la vasculatura circundante.
La anticoncepción y otras formas confiables de prevención del embarazo se recomiendan de forma rutinaria para las mujeres con LES, ya que se descubrió que el embarazo durante una enfermedad activa era perjudicial. La nefritis lúpica fue la manifestación más común.
Pronóstico
No hay cura disponible para el LES, pero hay muchos tratamientos para la enfermedad.
En la década de 1950, la mayoría de las personas diagnosticadas con LES vivían menos de cinco años. Hoy en día, más del 90% sobrevive durante más de diez años, y muchos viven de forma relativamente asintomática. El 80-90% puede esperar vivir una vida normal.
El pronóstico suele ser peor para los hombres y los niños que para las mujeres; sin embargo, si los síntomas están presentes después de los 60 años, la enfermedad tiende a seguir un curso más benigno. La mortalidad temprana, dentro de los 5 años, se debe a insuficiencia orgánica o infecciones abrumadoras, que pueden alterarse con un diagnóstico y tratamiento tempranos. El riesgo de mortalidad se quintuplica en comparación con la población normal en etapas tardías, lo que puede atribuirse a la enfermedad cardiovascular por aterosclerosis acelerada, la principal causa de muerte para las personas con LES.
Para reducir el potencial de problemas cardiovasculares, la presión arterial alta y el colesterol alto deben prevenirse o tratarse de manera agresiva. Los esteroides se deben usar en la dosis más baja durante el período más corto posible, y se deben usar otros medicamentos que puedan reducir los síntomas siempre que sea posible.
La creatinina sérica alta, la hipertensión, el síndrome nefrótico, la anemia y la albúmina sanguínea baja son factores de mal pronóstico.
El ANA es la prueba de detección más sensible para la evaluación, mientras que el anti-Sm (anti-Smith) es el más específico. El anticuerpo dsDNA (ADN de doble cadena) también es bastante específico y a menudo fluctúa con la actividad de la enfermedad; como tal, el título de dsDNA a veces es útil para monitorear brotes de la enfermedad o la respuesta al tratamiento.
Epidemiología
La tasa de LES varía considerablemente entre países, grupo étnico, sexo y cambios a lo largo del tiempo. En los Estados Unidos, una estimación de la tasa de LES es de 53 por 100.000; otras estimaciones oscilan entre 322.000 y más de 1 millón. En el norte de Europa, la tasa es de aproximadamente 40 por cada 100.000 personas. El LES ocurre con más frecuencia y con mayor gravedad entre las personas de ascendencia no europea. Se ha determinado que esa tasa es de hasta 159 por 100.000 personas de ascendencia afrocaribeña.
Si bien el inicio y la persistencia del LES pueden mostrar disparidades entre los géneros, el nivel socioeconómico también desempeña un papel importante. Se ha demostrado que las mujeres con LES y de nivel socioeconómico más bajo tienen puntajes de depresión más altos, un índice de masa corporal más alto y un acceso más restringido a la atención médica que las mujeres de estados socioeconómicos más altos con la enfermedad. Las personas con LES tenían puntuaciones de ansiedad y depresión más autoinformadas si provenían de un nivel socioeconómico más bajo.
La prevalencia mundial de LES es de aproximadamente 20-70 / 100.000 personas. La distribución por edad de LES rangos de edades 2-80+. En las mujeres, la tasa es más alta entre los 45 y los 64 años de edad. La tasa general más baja se registra en Islandia y el Japón. Las tasas más altas existen en Estados Unidos y Francia. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para concluir que el LES sea menos común en algunos países en comparación con otros, ya que hay una variabilidad ambiental significativa en estos países. Por ejemplo, diferentes países reciben diferentes niveles de luz solar, y la exposición a los rayos UV afecta los síntomas dermatológicos del LES. Ciertos estudios hipotetizan que existe una conexión genética entre la raza y el lupus que afecta la prevalencia de la enfermedad. Si esto es cierto, la composición racial de los países afecta la enfermedad, y hará que la incidencia en un país cambie a medida que cambia la composición racial. Para entender si esto es cierto, se deben estudiar los países con poblaciones en gran medida homogéneas y racialmente estables para comprender mejor la incidencia.
Las tasas de enfermedad son que el trabajo en desarrollo no está claro.
Etnicidad
Hay afirmaciones de que la raza afecta la tasa de LES. Sin embargo, una revisión de 2010 de estudios que correlacionan la raza y el LES identificó varias fuentes de error sistemático y metodológico, lo que indica que la conexión entre la raza y el LES puede ser falsa. Por ejemplo, los estudios muestran que el apoyo social es un factor modulador que amortigua el daño relacionado con el LES y mantiene la funcionalidad fisiológica. No se han realizado estudios para determinar si las personas de diferentes orígenes raciales reciben diferentes niveles de apoyo social. Si hay una diferencia, esto podría actuar como una variable de confusión en los estudios que correlacionan la raza y el LES. Otra advertencia a tener en cuenta al examinar estudios sobre el LES es que los síntomas a menudo se reportan por sí mismos. Este proceso introduce fuentes adicionales de error metodológico. Los estudios han demostrado que los datos autoinformados se ven afectados por algo más que la experiencia de los pacientes con la enfermedad: el apoyo social, el nivel de impotencia y los comportamientos anormales relacionados con la enfermedad también son factores en una autoevaluación. Además, otros factores como el grado de apoyo social que recibe una persona, el nivel socioeconómico, el seguro de salud y el acceso a la atención pueden contribuir a la progresión de la enfermedad de un individuo. Es importante señalar que no se han encontrado diferencias raciales en la progresión del lupus en estudios que controlan el nivel socioeconómico de los participantes. Los estudios que controlan el SES de sus participantes han encontrado que las personas no blancas tienen un inicio de enfermedad más abrupto en comparación con las personas blancas, y que su enfermedad progresa más rápidamente. Los pacientes no blancos a menudo reportan más síntomas hematológicos, serosos, neurológicos y renales. Sin embargo, la gravedad de los síntomas y la mortalidad son similares en pacientes blancos y no blancos. Los estudios que reportan diferentes tasas de progresión de la enfermedad en estadios tardíos del LES probablemente reflejen diferencias en el nivel socioeconómico y el acceso correspondiente a la atención. Las personas que reciben atención médica a menudo han acumulado menos daños relacionados con la enfermedad y tienen menos probabilidades de estar por debajo del umbral de pobreza.
Sexo
LES, al igual que muchas enfermedades autoinmunes, afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, a una tasa de casi 9 a 1. El cromosoma X lleva genes inmunológicos relacionados, que pueden mutar y contribuir a la aparición del LES. El cromosoma Y no tiene mutaciones identificadas asociadas con enfermedades autoinmunes.
Los mecanismos hormonales podrían explicar el aumento de la incidencia de LES en las mujeres. El inicio del LES podría atribuirse a la hidroxilación elevada del estrógeno y a la disminución anormal de los niveles de andrógenos en las mujeres. Además, las diferencias en la señalización de GnRH también han demostrado contribuir a la aparición del LES. Si bien las mujeres son más propensas a recaer que los hombres, la intensidad de estas recaídas es la misma para ambos sexos.
Además de los mecanismos hormonales, las influencias genéticas específicas que se encuentran en el cromosoma X también pueden contribuir al desarrollo del LES. Los estudios indican que el cromosoma X puede determinar los niveles de hormonas sexuales. Un estudio ha demostrado una asociación entre el síndrome de Klinefelter y el LES. Los machos XXY con LES tienen una translocación X-Y anormal que resulta en la triplicación parcial de la región del gen PAR1.
Tasa cambiante de enfermedad
La tasa de LES en los Estados Unidos aumentó de 1,0 en 1955 a 7,6 en 1974. Se desconoce si el aumento se debe a un mejor diagnóstico o al aumento de la frecuencia de la enfermedad.
Historia
La historia del LES se puede dividir en tres períodos: clásico, neoclásico y moderno. En cada período, la investigación y la documentación avanzaron en la comprensión y el diagnóstico del LES, lo que llevó a su clasificación como una enfermedad autoinmune en 1851, y a las diversas opciones de diagnóstico y tratamientos disponibles ahora para las personas con LES. Los avances de la ciencia médica en el diagnóstico y tratamiento del LES han mejorado drásticamente la esperanza de vida de una persona diagnosticada de LES.
Etimología
Hay varias explicaciones aventurado por el término lupus eritematoso sistémico. Lupus significa «lobo» en latín, y «erythro» deriva de «ερυθρός», que en griego significa «rojo».»Todas las explicaciones se originan con el sarpullido malar rojizo en forma de mariposa que la enfermedad presenta clásicamente en la nariz y las mejillas.
- En varios relatos, algunos médicos pensaron que la erupción se parecía al patrón de piel en la cara de un lobo. Lo más probable es que se derive de la similitud en la distribución con el lupus vulgar o tuberculosis facial crónica, donde las lesiones son irregulares y perforadas y se dice que se asemejan a la mordedura de un lobo
- Otro relato afirma que el término «lupus» no proviene directamente del latín, sino del término para una máscara de estilo francés que las mujeres supuestamente usaban para ocultar la erupción en la cara. La máscara se llama «loup», que en francés significa «lobo».»
Período clásico
El período clásico comenzó cuando la enfermedad se reconoció por primera vez en la Edad Media. El término lupus se atribuye al médico italiano del siglo XII Rogerio, que lo usó para describir llagas ulcerantes en las piernas de las personas. No existía un tratamiento formal para la enfermedad y los recursos disponibles para los médicos para ayudar a las personas eran limitados.
Período neoclásico
El período neoclásico comenzó en 1851, cuando la enfermedad de la piel ahora conocida como lupus eritematoso discoide fue documentada por el médico francés Pierre Cazenave. Cazenave denominó a la enfermedad lupus y agregó la palabra eritematoso para distinguir esta enfermedad de otras enfermedades que afectaban a la piel, excepto que eran infecciosas. Cazenave observó la enfermedad en varias personas e hizo notas muy detalladas para ayudar a otros en su diagnóstico. Fue uno de los primeros en documentar que el lupus afectó a adultos desde la adolescencia hasta principios de los años treinta y que la erupción facial es su característica más distintiva.
La investigación y documentación de la enfermedad continuó en el período neoclásico con el trabajo de Ferdinand von Hebra y su yerno, Moritz Kaposi. Documentaron los efectos físicos del lupus, así como algunas ideas sobre la posibilidad de que la enfermedad causara un trauma interno. von Hebra observó que los síntomas del lupus podían durar muchos años y que la enfermedad podía permanecer «latente» después de años de actividad agresiva y luego reaparecer con síntomas siguiendo el mismo patrón general. Estas observaciones llevaron a Hebra a denominar lupus una enfermedad crónica en 1872.
Kaposi observó que el lupus asumía dos formas: las lesiones cutáneas (ahora conocidas como lupus discoide) y una forma más agravada que afectaba no solo a la piel, sino que también causaba fiebre, artritis y otros trastornos sistémicos en las personas. Este último también presentaba un sarpullido limitado a la cara, que aparecía en las mejillas y a través del puente de la nariz; lo llamó «sarpullido de mariposa». Kaposi también observó que los pacientes que desarrollaron la «erupción de mariposa» (o erupción malar) a menudo padecían otra enfermedad, como tuberculosis o anemia, que a menudo causaba la muerte. Kaposi fue una de las primeras personas en reconocer lo que ahora se denomina lupus eritematoso sistémico en su documentación de la naturaleza remitente y recidivante de la enfermedad y la relación de las manifestaciones cutáneas y sistémicas durante la actividad de la enfermedad.
La investigación del siglo XIX sobre el lupus continuó con el trabajo de Sir William Osler quien, en 1895, publicó el primero de sus tres artículos sobre las complicaciones internas del eritema exudativo multiforme. No todos los casos de pacientes en su artículo tenían LES, pero el trabajo de Osler amplió el conocimiento de las enfermedades sistémicas y documentó complicaciones viscerales extensas y críticas para varias enfermedades, incluido el lupus. Al señalar que muchas personas con lupus tenían una enfermedad que no solo afectaba a la piel, sino también a muchos otros órganos del cuerpo, Osler agregó la palabra «sistémica» al término lupus eritematoso para distinguir este tipo de enfermedad del lupus eritematoso discoide. El segundo artículo de Osler señaló que la recurrencia es una característica especial de la enfermedad y que los ataques pueden sostenerse durante meses o incluso años. Un estudio posterior de la enfermedad condujo a un tercer artículo, publicado en 1903, que documenta afecciones como la artritis, la neumonía, la incapacidad para formar ideas coherentes, el delirio y el daño al sistema nervioso central, todos los cuales afectan a pacientes diagnosticados con LES.
Período moderno
El período moderno, que comenzó en 1920, vio grandes avances en la investigación sobre la causa y el tratamiento del lupus discoide y sistémico. Las investigaciones realizadas en las décadas de 1920 y 1930 condujeron a las primeras descripciones patológicas detalladas del lupus y demostraron cómo la enfermedad afectaba el tejido renal, cardíaco y pulmonar. Un gran avance se hizo en 1948 con el descubrimiento de la célula LE (la célula de lupus eritematoso, un nombre inapropiado, como ocurre con otras enfermedades también). Descubiertos por un equipo de investigadores de la Clínica Mayo, descubrieron que los glóbulos blancos contenían el núcleo de otra célula que empujaba contra el núcleo apropiado de la célula blanca. Notando que el núcleo invasor estaba recubierto con un anti-cuerpo que le permitía ser ingerido por una célula fagocítica o carroñera, nombraron al anticuerpo que hace que una célula ingiera a otra el factor LE y la célula de dos núcleos resulta en la célula LE. Se determinó que la célula LE formaba parte de una reacción de anticuerpos antinucleares (ANA); el cuerpo produce anticuerpos contra su propio tejido. Este descubrimiento llevó a una de las primeras pruebas definitivas para el lupus, ya que las células LE se encuentran en aproximadamente el 60% de todas las personas diagnosticadas con lupus. La prueba de células LE rara vez se realiza como una prueba de lupus definitiva en la actualidad, ya que las células LE no siempre se presentan en personas con LES y pueden ocurrir en personas con otras enfermedades autoinmunes. Su presencia puede ser útil para establecer un diagnóstico, pero ya no indica un diagnóstico definitivo de LES.
El descubrimiento de la célula LE llevó a nuevas investigaciones y esto resultó en pruebas más definitivas para el lupus. Basándose en el conocimiento de que las personas con LES tenían autoanticuerpos que se unirían a los núcleos de células normales, haciendo que el sistema inmunitario enviara glóbulos blancos para combatir a estos «invasores», se desarrolló una prueba para buscar el anticuerpo antinuclear (ANA) en lugar de la célula LE específicamente. Esta prueba de ANA fue más fácil de realizar y condujo no solo a un diagnóstico definitivo de lupus, sino también a muchas otras enfermedades relacionadas. Este descubrimiento condujo al desarrollo de lo que ahora se conoce como enfermedades autoinmunes.
Para asegurarse de que la persona tiene lupus y no otra enfermedad autoinmune, el American College of Rheumatology (ACR) estableció una lista de criterios clínicos e inmunológicos que, en cualquier combinación, apuntan a LES. Los criterios incluyen síntomas que la persona puede identificar (por ejemplo, dolor) y cosas que un médico puede detectar en un examen físico y a través de los resultados de pruebas de laboratorio. La lista se compiló originalmente en 1971, se revisó inicialmente en 1982 y se revisó y mejoró en 2009.
Los historiadores médicos han teorizado que las personas con porfiria (una enfermedad que comparte muchos síntomas con el LES) generaron historias folclóricas de vampiros y hombres lobo, debido a la fotosensibilidad, las cicatrices, el crecimiento del vello y los dientes manchados de porfirina de color rojo parduzco en formas recesivas severas de porfiria (o combinaciones del trastorno, conocidas como porfirias dobles, homocigotas o heterocigotas compuestas).
La medicación útil para la enfermedad se encontró por primera vez en 1894, cuando la quinina se informó por primera vez como una terapia eficaz. Cuatro años después, el uso de salicilatos (p.ej. ácido acetilsalicílico (aspirina) en combinación con quinina se observó que era de un beneficio aún mayor. Este fue el mejor tratamiento disponible hasta mediados del siglo XX, cuando Hench descubrió la eficacia de los corticosteroides en el tratamiento del LES.
Investigación
La investigación está orientada a encontrar una posible causa, una cura y tratamientos más eficaces para las personas con lupus.
En un estudio llamado BLISS-76 se probó el fármaco belimumab, un anticuerpo anti-BAFF (o anti-BLyS) monoclonal completamente humano.
Casos notables
- Charles Kuralt, ex presentador de CBS Sunday Morning, murió de complicaciones de LES en 1997.
- Donald Byrne, ajedrecista estadounidense que murió por complicaciones del SLE en 1976.
- Ferdinand Marcos, ex presidente de Filipinas, murió de complicaciones del LES en 1989.
- Flannery O’Connor, escritor de ficción estadounidense que murió de complicaciones de LES en 1964.
- Hugh Gaitskell, político británico que murió de complicaciones del LES en 1963 a los 56 años.
- Inday Ba (también conocida como N’Deaye Ba), una actriz nacida en Suecia que murió de complicaciones del LES a los 32 años.
- J Dilla (también conocido como Jay Dee), un productor de hip-hop y fabricante de ritmos que murió de complicaciones de LES en 2006.
- Lauren Shuler Donner, productora de cine estadounidense.
- Lucy Vodden, inspiración para la canción de los Beatles Lucy En el Cielo Con Diamantes. Conociendo a Vodden más tarde en la vida y dándose cuenta de su enfermedad, Julian Lennon hizo campaña para crear conciencia sobre el lupus y, tras la muerte de Vodden en 2009, ha sido miembro activo de la Fundación Lupus de América.
- Mercedes Scelba-Shorte, subcampeona y modelo de la segunda temporada de America’s Next Top Model.
- Michael Jackson tenía LES y vitíligo. Diagnosticado en 1986, y confirmado por su dermatólogo, Arnold Klein, quien presentó documentos legales durante las deposiciones judiciales.
- Michael Wayne, director y productor de Hollywood, copropietario de Batjac Productions, hijo del legendario actor John Wayne, murió de insuficiencia cardíaca como resultado de complicaciones de LES en 2003.
- Pumpuang Duangjan, «Reina de la Música Country Tailandesa»
- Ray Walston, actor de carácter que murió de complicaciones de LES en 2001 después de una batalla de seis años con la enfermedad.
- Selena Gomez, actriz y cantante estadounidense.
- Sophie Howard, modelo de glamour británico
- Teddi King, cantante estadounidense, murió de complicaciones de SLE en 1977.
- Tim Raines, ex jugador de las grandes ligas de béisbol
- Toni Braxton fue hospitalizado en Los Ángeles en diciembre de 2012 debido a «problemas de salud menores» relacionados con el Lupus.
En la Serie
El lupus fue rápidamente reconocido por fans y críticos por igual como el diagnóstico diferencial más comúnmente sugerido en la serie. Junto a la casa, M. D. – DVD de la segunda temporada, los creadores de la serie decidieron abrazar esto creando el supercut «It could be Lupus» que contiene todos los casos en los que se sugirió lupus, además de ser rechazado inmediatamente por House.
Sin embargo, esto sirvió como un recurso retórico muy importante en la serie, destacando la relación entre Gregory House y la persona que siempre sugirió lupus, Allison Cameron. Nos mostraba constantemente cómo House intentaba enseñar a sus compañeros mientras nos recordaba lo mucho que Cameron tenía que aprender.
Por supuesto, Cameron siempre sugirió lupus porque era especialista en inmunología. El lupus es un ejemplo perfecto de una»enfermedad de la escuela de medicina». Aunque es bastante raro, los estudiantes de medicina están universalmente familiarizados con él cuando salen de la escuela de medicina porque es comúnmente mal diagnosticado y aparece en muchos estudios de casos. En inmunología, el problema se vuelve aún peor: los inmunólogos están entrenados rutinariamente para incluir el lupus en un diferencial, ya que, irónicamente, si un inmunólogo tiene un paciente con una enfermedad misteriosa, el lupus es el candidato más probable. Es más común que la mayoría de las otras afecciones autoinmunes graves.
House, naturalmente, está tratando de romper con Cameron de este hábito. Él recordó a sus compañeros ya en el Método Socrático que en muchos casos, cuando elige a su especialista, elige su diagnóstico, ya que los especialistas rara vez consideran posibilidades fuera de su especialidad. Además, aunque el lupus es una cebra, y House a menudo llama idiotas a otros médicos, de hecho House cree que en la mayoría de los casos los médicos son competentes para alcanzar disgnoses razonables. Le resulta difícil creer que un médico sería lo suficientemente incompetente como para pasar por alto el lupus como una posibilidad antes de que un caso llegara a su atención. Su mensaje a Cameron también es «¿crees que todos los otros médicos que vieron a este paciente primero tampoco consideraron el lupus?». La idiotez, a los ojos de House, no es estirar la imaginación para considerar lo raro e inusual.
Finalmente es lupus
Solo era cuestión de tiempo que un caso de lupus llegara a la atención de House, el mago Flynn en You Don’t Want to Know. Sin embargo, entró por la puerta trasera y fue el especialista en medicina deportiva Lawrence Kutner quien no pensó en ello. Además, la presentación era atípica, sin los signos obvios como la erupción malar. Además, solo logran el diagnóstico a través de una casualidad de tratamiento.
Flynn había sufrido un ataque al corazón y sangrado de la boca mientras realizaba un truco de magia en una cabina de vidrio llena de agua. Sin embargo, cada prueba de este corazón mostró que era normal sin signos de enfermedad cardíaca. En retrospectiva, Flynn puede haber estado sufriendo de un brote de su condición que afectó a su corazón, una rara presentación de lupus.
La transfusión de sangre no estaba relacionada con la condición de Flynn, sufrió una hemorragia interna por un accidente de resonancia magnética. Sin embargo, tuvo una reacción adversa a la transfusión porque era del tipo equivocado. Esta casa se dio cuenta de la causa – su análisis de sangre estaba mal porque dio positivo para anticuerpos que no debería tener.
Desafortunadamente, muy poco del medicamento en este episodio fue correcto. El crítico médico Cortés Disenso le dio una D a la medicina del episodio y señaló que casi todo, incluida la explicación de House de las reacciones de escritura incorrecta y transfusión, estaba equivocado.
En otra parte del diferencial
- Ezra Powell: posibles cicatrices en los pulmones y anomalías en la médula ósea sugirieron algún tipo de afección autoinmune. House puso lupus en el diferencial en este punto y ordenó IGIV.
- Jeff Forrester-la fatiga del paciente apuntaba a una enfermedad sistémica y Chase sugiere el lupus como una de las posibilidades. House está de acuerdo y permite una prueba de ANA.
- Anica Jovanovich-Cameron sugiere lupus y un par de otras afecciones para explicar los moretones de Anica. House prefiere una prueba para la enfermedad de Cushing porque el lupus no explicaría la convulsión.Fletcher Stone-Cameron sugiere que la fiebre del paciente es causada por una enfermedad autoinmune y menciona el lupus. Sin embargo, House cree que una infección es más probable y ordena antibióticos y antivirales.
- Maggie Archer – Cuando los ojos del paciente comienzan a sangrar, Kutner sugiere lupus junto con otras dos posibilidades. House decide una aspiración de médula ósea para obtener más información sobre por qué sus plaquetas han caído.
- Bob Palko-Foreman sugiere lupus para explicar la picazón y el sarpullido. Sin embargo, House también se dio cuenta de que el envenenamiento por metales pesados explicaba todos los síntomas y volvió a él como una posibilidad.keith Foster-Cameron sugirió lupus para explicar la anemia. House permitió las pruebas, pero el ANA, la falta de sensibilidad a la luz, la falta de sarpullido y la falta de antecedentes familiares lo descartaron.
- Megan Bradberry-Leon, la conserje, sugirió lupus porque su abuela lo padecía. House estuvo de acuerdo y ordenó un panel autoinmune.
- Abigail Ralphean – Cuando quedó claro que la enfermedad era sistémica, Cameron sugirió una afección autoinmune como el lupus y recomendó esteroides. Cuddy estuvo de acuerdo con Wilson en que los esteroides eran demasiado riesgosos y permitió una prueba de ANA en su lugar.Lucy: La visión doble y los problemas cardíacos del paciente sugirieron una afección autoinmune y Cameron señaló que el lupus era uno de los más comunes en niños de seis años. House pensó que era una enfermedad autoinmune diferente y pidió un ANA y esteroides.
- Lupe-Una acumulación de glóbulos blancos sugiere una afección autoinmune dado que Lupe no tenía fiebre. Foreman señaló que no importaba qué enfermedad autoinmune fuera, incluso el lupus, los esteroides eran el tratamiento adecuado. House estuvo de acuerdo.
- Matty-Cameron sugirió que los tejidos fibrosos de sus músculos probablemente eran el resultado de una enfermedad autoinmune. House ordenó pruebas de lupus.
- Casey Alfonso – Cuando el paciente comenzó a tener fiebre y delerium,Taub notó que la velocidad de su progresión sugería que el lupus y Amber estaban de acuerdo porque todos los síntomas cerebrales y corporales apuntaban a una enfermedad autoinmune. Sin embargo, Foreman señaló que el paciente no sufría de insuficiencia renal, que generalmente es el caso cuando el lupus progresa tan rápidamente. Ordenó interferón para esclerosis múltiple, pero permitió que los solicitantes se hicieran pruebas de lupus. La ANA fue un débil positivo y la tasa de sedimentación también fue indicativa de lupus, pero Foreman señaló que los resultados de la prueba apuntaban de manera más concluyente a la EM, por lo que no permitió esteroides. Taub y Amber ignoraron a Foreman y le dieron esteroides de todos modos. Aunque la fiebre de Casey bajó, desarrolló parálisis.
- Roz-House sugiere lupus para explicar sus problemas cardíacos y lo que siente es su estado mental alterado. Ordena una prueba de esfuerzo, pero descarta la condición.
- Cate Milton-La inflamación y la insuficiencia renal del paciente apuntaban al lupus. La paciente se negó a usar su suministro limitado de esteroides en una suposición, y House se negó a dejarla salir para ver si su condición mejoraría. Incapaz de realizar una ANA, Wilson se da cuenta de que todo lo que necesitan para hacer una preparación de LE es mezclar su sangre con algo que dañe las células sanguíneas, como un clip de papel.
- Evan Greer – Después de que el paciente sufriera múltiples fallas orgánicas, Taub se dio cuenta de que era una enfermedad autoinmune. House se dio cuenta de que el lupus era una de las posibilidades, pero no quería perder el tiempo con una ANA. Sin embargo, el paciente pronto desarrolló una fiebre alta, que parecía descartar lupus.
- Jackson Smith-Thirteen pensó que los suplementos de testosterona del paciente habían desencadenado una reacción autoinmune y sugirió el lupus como una posibilidad. House aceptó y pidió esteroides y progesterona.Jack Randall-Cameron creía que la erupción en el pecho del paciente apuntaba a una combinación de lupus y vasculitis. Sin embargo, House rechazó el diagnóstico porque el paciente no tenía rigidez en el cuello y la vasculitis podría haber aparecido en una biopsia anterior.
- James Sidas-Taub sugirió lupus para explicar la parálisis del paciente, pero el ANA del paciente era normal.
- Carnell Hall-El equipo realizó numerosas pruebas para explicar la percepción del paciente de las descargas eléctricas, pero la ANA normal descartó el lupus.
- Adam Kelvey-House cree que Adam podría estar sufriendo de dolor en el pecho dado el hecho de que estaba agarrándose el pecho y gritando. Ordena un ANA en caso de que sea lupus.
- Arlene Cuddy – En el diferencial secreto, Taub sugirió que las erupciones recurrentes y la fiebre del paciente apuntaban al lupus. Sin embargo, su adjunto, el Dr. Kaufman, ya le había comenzado a tomar prednisona porque había llegado a la misma conclusión.
- Alice Tanner-Taub señala que en el manuscrito del paciente, el alter ego literario del paciente sufre de dolor articular, fatiga, fotosensibilidad y depresión. Esto apunta al lupus. House no quiere diagnosticarla porque es incurable e inevitablemente elegirá el suicidio en lugar de vivir con el dolor. Sin embargo, acepta un ANA. Cuando se lo dice a la paciente, ella queda paralizada, lo que indica otra afección.
- Stevie Weathers-Cuando los pulmones se decoloraron al iniciar la inmunoglobulina, el Dr. Simpson sugirió lupus, que House descartó de inmediato.
- Nick-House creía que el dolor articular de Nick y la fiebre leve eran un signo de lupus. Más tarde encontró una erupción en el muslo de Nick y Adams accedió a darle prednisona. Sin embargo, cuando Nick se rompió el brazo cuando lo empujaron contra una pared, se dio cuenta de que estaba equivocado.Drew Lemayne-House cree que la misteriosa enfermedad de Drew podría haber sido el lupus y le pregunta a Emory si Drew alguna vez tuvo un sarpullido. Emory lo niega.Moira Parker – Después de que Chase encuentra nódulos en una arteria, House sugiere lupus, pero el ANA del paciente era normal.
- Will Westwood-Adams sugiere lupus para explicar la hipercoagulabilidad del paciente. Sin embargo, House se dio cuenta de que la enfermedad de Behcet era más probable y que no se habrían presentado síntomas visuales porque el paciente era ciego.
- Emily Lawson – Cuando las manos de Emily se ponen azules (fenómeno de Reynauds), Taub sugiere que el lupus es la causa obvia. Sin embargo, su madre, el Dr. Elizabeth Lawson sintió que el envenenamiento por metales pesados era más probable a pesar de que Chase señaló que el lupus se ajustaba mejor a los síntomas.
En otra parte de la serie
- En Finding Judas, descubrimos que House guarda un alijo de Vicodin en un libro de texto sobre lupus en su oficina porque «Nunca es lupus»
- En The Right Stuff, Los gemelos comienzan a discutir entre sí sobre posibles diagnósticos, pero cuando llegan al lupus, House los corta y les dice que están distrayendo a los hombres en la habitación porque todos están pensando en tener relaciones sexuales con ellos. Esto era parte de una mordaza para correr al comienzo de la temporada 4 donde alguien siempre sugería lupus.
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