Abstract

Propósito. Hay recursos limitados para el seguimiento especializado a largo plazo después de la cirugía bariátrica. En centros seleccionados, los pacientes pueden acceder a un grupo de apoyo postoperatorio, pero no hay evidencia clara que guíe su parto. Materiales y Métodos. Un estudio retrospectivo de pacientes de cirugía bariátrica (n = 152) que habían sido dados de alta de un seguimiento especializado (tiempo medio desde la cirugía 5.5 años), cubriendo antecedentes de peso, comorbilidades físicas y psicosociales y la necesidad de un grupo de apoyo bariátrico postoperatorio. Resultado. El cincuenta y ocho por ciento quería un grupo de apoyo para pacientes de cirugía posbariátrica. Esto no se asoció con el tipo de operación o la cantidad de peso perdido o recuperado. Sin embargo, aquellos que querían un grupo de apoyo eran significativamente más propensos a tener dificultades para mantener el peso, estar descontentos con su apariencia o experimentar dificultades para regresar al trabajo. Conclusion. Estos datos apuntan a un requisito de paciente insatisfecho para un grupo de apoyo postoperatorio que es independiente del éxito en la pérdida de peso. Se requiere más investigación para determinar cómo se debe entregar un grupo de este tipo, pero nuestros datos sugerirían que apoyar a los pacientes con el mantenimiento de la pérdida de peso, la imagen corporal y el regreso al trabajo es una parte importante de la atención postoperatoria, y estas necesidades se extienden mucho más allá del período inmediato de seguimiento del especialista.

1. Introducción

La prevalencia global de obesidad está aumentando. En general, el 13% de la población adulta del mundo es obesa, una prevalencia que se ha duplicado con creces desde 1980 y se prevé que siga aumentando . La cirugía bariátrica es la única intervención que se ha demostrado que resulta en una pérdida de peso sostenida de una magnitud que confiere beneficios cardiovasculares y metabólicos . La provisión y la duración del seguimiento postoperatorio en la mayoría de las unidades quirúrgicas están limitadas por recursos limitados; la cirugía bariátrica en sí misma no es una panacea, y un deterioro en la salud mental o nuevas morbilidades físicas pueden aparecer muchos años después de la cirugía, incluida la recuperación de peso y la mala salud psicológica, como la depresión y la mala imagen corporal .

Un grupo de apoyo al paciente es un modelo alternativo al seguimiento individual que es más eficiente en el uso de los recursos, al tiempo que permite un contacto prolongado con profesionales de la salud . Después de la cirugía bariátrica, existe un acuerdo general de que tales grupos son beneficiosos para los resultados a largo plazo, incluida la pérdida de peso y el bienestar emocional . La importancia de los grupos de apoyo postoperatorios ha sido subrayada en los Estados Unidos, donde su provisión es un requisito para otorgar el estatus de «Centro Bariátrico de Excelencia» .

Existen escasas investigaciones sobre el diseño y la administración de un grupo de apoyo postoperatorio. Además, hay poca información sobre lo que los propios pacientes desearían de un grupo de este tipo. Dado que la pérdida de peso y la recuperación de peso de pequeña magnitud desde el nadir postoperatorio son marcadores de éxito quirúrgico comúnmente utilizados , planteamos la hipótesis de que aquellos pacientes que habían experimentado una pérdida de peso pobre o una recuperación de peso marcada serían los pacientes que expresaron la necesidad de un apoyo postoperatorio prolongado.

Los objetivos de este estudio fueron investigar si los pacientes con menos pérdida de peso y/o recuperación de peso en el postoperatorio tendrían más probabilidades de solicitar un grupo de apoyo en el postoperatorio en comparación con los pacientes que habían logrado la pérdida de peso y/o el mantenimiento de peso esperados en el postoperatorio; identificar los factores comunes entre los pacientes que requieren un grupo de apoyo en el postoperatorio; e identificar las necesidades de los pacientes que solicitan un grupo de apoyo en el postoperatorio.

Los datos se recogieron mediante un cuestionario enviado a los pacientes sometidos a bypass gástrico en Y de Roux, manga gástrica o banda gástrica dentro de nuestra unidad y que posteriormente habían sido dados de alta del seguimiento especializado. El cuestionario se diseñó para asimilar las Medidas de Resultados Notificadas por los Pacientes (PROMs). Los PROMs se utilizan ampliamente para capturar la experiencia de un paciente individual de su situación, que podría ser diferente de la de su cuidador . Los datos de la PROM permiten que la perspectiva del paciente informe cómo se presta la atención médica y, en el caso de este estudio, para determinar qué desean los propios pacientes de un grupo de apoyo postoperatorio.

2. Materiales y Métodos

Hemos realizado un estudio retrospectivo utilizando un cuestionario detallado que pregunta a los pacientes sobre los resultados de peso y otros factores, incluida la salud física y mental, que determinan los requisitos para un grupo de apoyo postoperatorio. Los pacientes incluidos en este estudio se habían sometido a bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), gastrectomía en manga o banda gástrica en el Imperial College Healthcare NHS Trust (ICHNT) de 2007 a 2013. El programa de seguimiento de rutina dentro de nuestra unidad en cada momento postoperatorio es el siguiente: 10 días con un enfermero especialista clínico (SNC); 3 meses con un dietista; 6 meses, 1 año y 2 años con un SNC. La revisión clínica y las pruebas de laboratorio en cada una de estas citas determinarán la necesidad de revisión por parte de otros miembros del equipo multidisciplinario, por ejemplo, cirujano, médico, psicólogo y psiquiatra. Después de 2 años, los pacientes son dados de alta de vuelta a su médico de atención primaria, que puede volver a referir al paciente a nuestra unidad si es necesario. Se incluyó a los pacientes que habían sido dados de alta del seguimiento especializado en nuestra unidad.

Una búsqueda manual de nuestra base de datos de cirugía bariátrica arrojó los datos de contacto y clínicos de 923 participantes potenciales en el momento de la encuesta. Se envió a los pacientes un cuestionario en el que se solicitaban datos demográficos (el suministro de información identificable del paciente era opcional) y variables pre y postoperatorias (incluidos los antecedentes de peso autoinformados y las comorbilidades físicas y psicosociales). Se hicieron preguntas sobre PROMS específicos relacionados con sus desenlaces físicos, complicaciones postoperatorias, experiencias postoperatorias y su requerimiento de un grupo de apoyo postoperatorio. Se pidió a los pacientes que eliminaran, según procediera, una lista «Sí / No» de complicaciones físicas postoperatorias: diarrea o estreñimiento que no existía antes de la cirugía; exceso de piel o piel suelta; cálculos biliares; hernias; problemas relacionados con el embarazo; otros (sírvase especificar); niveles bajos de azúcar en sangre después de comer; úlceras en el estómago o el intestino; y deficiencias vitamínicas o malnutrición. A los pacientes también se les pidió que eliminaran una lista de» Sí/No » de dieciséis preguntas relacionadas con sus experiencias postoperatorias: No he perdido tanto peso como esperaba; Perdí mucho peso al principio, pero ahora he recuperado algunas/todas; he perdido demasiado peso; Me resulta difícil mantener la pérdida de peso original; Estoy haciendo dieta activa para mantener el peso libre; Estoy luchando para mantener el peso libre; los problemas de salud que tenía antes de la cirugía no mejoraron tanto como esperaba; Estoy tomando más medicamentos de los que esperaba necesitar después de la cirugía; mi relación con la comida no ha mejorado; Echo de menos la comida / comer; He buscado otras cosas en mi vida para reemplazar los alimentos que solía proporcionar, por ejemplo, el alcohol; No estoy contento con la forma en que me veo; No paso tanto tiempo como me gustaría cuidar de mí mismo; he encontrado difícil regresar al trabajo; la cirugía ha afectado mi relación con mi pareja / cónyuge; y la cirugía ha afectado mi relación con otras personas, por ejemplo, amigos/familiares.

El cuestionario culminó con preguntas detalladas sobre la necesidad y el formato preferido para un grupo de apoyo bariátrico postoperatorio. A los pacientes que respondieron afirmativamente cuando se les preguntó si estarían interesados en un grupo de apoyo postoperatorio se les preguntó su opinión sobre cómo se debe administrar con las siguientes opciones ofrecidas: frecuencia de las sesiones de grupos de apoyo (una vez a la semana/una vez a la quincena/una vez al mes/cada tres meses); duración de la sesión (30 minutos/1 hora/1,5 horas/2 horas); hora preferida del día (día (0900-1700)/noche (1800-2000)); lugar preferido (en el hospital donde se realizó la operación/salón de la comunidad o iglesia/otro (especifique)); tamaño ideal del grupo de pacientes (menos de 10 personas/10-15 personas/15-20 personas/más de 20 personas); otras fuentes de apoyo postoperatorio que podrían ser útiles (contacto por mensaje de texto, correo electrónico boletines por correo u otros (por favor, especifique)) seminarios/charlas, grupos de redes sociales). A los pacientes que respondieron «no» a la necesidad de un grupo de apoyo postoperatorio se les preguntó por qué habían llegado a esta decisión. Se dieron las siguientes opciones: No me siento cómodo participando en un grupo; siento que mi vida ha pasado y no quiero pensar más en mi cirugía; Recibo mucho apoyo de otros proveedores de atención médica, por ejemplo, mi médico general; No tengo nada de lo que quiera hablar; vivo muy lejos; Otro (por favor, especifique); el costo del viaje; las molestias para mi rutina diaria, por ejemplo, encontrar a alguien que cuide a los niños.

Se proporcionó un sobre con dirección prepagada para la devolución del cuestionario. Los participantes recibieron 105 días entre enero y abril de 2016 para responder.

El análisis de los datos se realizó inicialmente en todo el grupo de respondedores. Los pacientes fueron subclasificados de manera binaria en cuanto a si querían o no un grupo de apoyo. Las respuestas se compararon entre los dos grupos, con especial atención a «no recuperar peso» o «recuperar peso».»Aplicamos un límite de recuperación de peso del 15% entre el peso preoperatorio y el nadir postoperatorio (p.ej., una recuperación del 15% de la pérdida de peso máxima postoperatoria) para definir los recuperadores de peso (como se describió anteriormente). El porcentaje de pérdida de peso total se calculó como (peso actual preoperatorio) / peso preoperatorio. Finalmente, se analizaron temáticamente una serie de datos categóricos y respuestas de texto libre con respecto a lo que los pacientes querían de un grupo de apoyo.

Los datos continuos se presentan como media ± error estándar de la media (SEM) y datos categóricos utilizando recuentos y porcentajes. Se compararon las diferencias en el peso inicial y la pérdida de peso entre los grupos. Para determinar la relación de proporciones de variables categóricas entre los que querían un grupo de apoyo y los que no lo querían, se utilizaron las pruebas Chi-cuadrado y t-test. valores ≤0,05 fueron considerados estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó con GraphPad Prism 6.

3. Resultados

Se obtuvo una tasa de respuesta al cuestionario de 16,6% (n = 152). Otros 35 cuestionarios (3,8%) fueron devueltos como «no conocidos en esta dirección.»De los que respondieron a la encuesta, 88 (58%) declararon que estarían interesados en un grupo de apoyo postoperatorio. En la Tabla 1 se resume un resumen de las características de nuestros encuestados, estratificadas según si querían o no un grupo de apoyo.

En general, el 77% de los respondedores fueron mujeres, lo que es representativo de toda nuestra cohorte quirúrgica bariátrica, y esta proporción fue similar entre los que solicitaron un grupo de apoyo (77% mujeres) y los que no lo solicitaron (75% mujeres). La edad promedio de los respondedores de la encuesta en el momento de la cirugía era de 45 años.7 años, y el tiempo medio desde la cirugía fue de 5,5 años. Veinticuatro pacientes que respondieron a nuestra encuesta habían recibido una banda gástrica (15,8%), 95 pacientes un RYGB (62,5%) y 33 pacientes se habían sometido a una gastrectomía en manga (21,7%). No hubo diferencia significativa en la distribución de los tipos de cirugía entre los que querían y los que no querían un grupo de apoyo (ver columna 3, Tabla 1).

Los encuestados se clasificaron según la clase social del Censo Económico Nacional (CNE). La clase social 8 de la CNE (desempleados) fue la cohorte más grande representada (28.9%), aunque no hubo diferencia significativa en la tasa de solicitudes de apoyo postoperatorio en toda la escala de NEC.

Dado que estos pacientes habían sido dados de alta de un seguimiento especializado, examinamos si dos o más visitas al médico general con un problema postoperatorio eran una característica de los pacientes que requerían un grupo de apoyo. Treinta y ocho de los 88 pacientes (43,2%) que querían un grupo de apoyo postoperatorio habían visto a su médico general en más de dos ocasiones con respecto a su procedimiento bariátrico. Veinticinco de los 64 pacientes (39%) que no querían un grupo de apoyo habían visto a su médico de cabecera dos o más veces en relación con un problema postoperatorio. Nuestros resultados muestran que las personas que solicitaron un grupo de apoyo no tenían más probabilidades de haber visitado a su médico general con un problema bariátrico (), ya que la mayoría de todos los respondedores habían visitado a su médico general con un problema bariátrico en menos de dos ocasiones desde la cirugía.

Inicialmente planteamos la hipótesis de que aquellos pacientes que habían logrado un menor grado de pérdida de peso serían más propensos a requerir un grupo de apoyo postoperatorio. El promedio de pérdida de peso en el grupo que se sometió a bandas fue de 20,1% en comparación con 21,7% en el grupo de gastrectomía en manga y 42,3% en el grupo de RYGB. En toda la cohorte de respondedores de la encuesta, el porcentaje promedio de pérdida de peso total en el momento de realizar la encuesta en comparación con el peso preoperatorio fue de 28,2%, lo que coincide con otras series publicadas . El porcentaje de pérdida de peso no fue diferente entre los que querían un grupo de apoyo y los que no lo hicieron con una pérdida de peso media del 30,9% en el grupo que quería un grupo de apoyo en comparación con el 27,7% de pérdida de peso entre los que no querían un grupo de apoyo (). Además, no hubo diferencia en el preoperatorio de peso corporal entre los dos grupos (138.3 ± 2.7 kg en aquellos que querían un grupo de apoyo en comparación con 142.9 ± 3,7 kg en los que no).

El cuestionario hacía preguntas sobre la recuperación de peso. Las respuestas se basaron en las medidas autoinformadas del peso preoperatorio, el nadir del peso postoperatorio y el peso corporal actual. Cuarenta y cuatro respondedores (28,8%) se clasificaron como recuperadores de peso (es decir, por definición >15% de recuperación de peso desde el nadir). La magnitud de recuperar el peso varió de 15.4% a 103.8%. No hubo diferencia en el porcentaje de recuperación de peso entre ninguno de los procedimientos quirúrgicos.

El porcentaje de recuperación de peso no fue diferente entre los que querían un grupo de apoyo y los que no, con un promedio de recuperación de peso de 13.el 8% de los que solicitaron un grupo de apoyo en comparación con el 11,3% de los que no lo solicitaron ().

Dado que la pérdida de peso, la recuperación de peso y el tipo de cirugía no fueron determinantes de la necesidad del paciente de un grupo de apoyo postoperatorio, buscamos establecer qué características de su experiencia bariátrica se relacionaron con dicha solicitud. Se examinó la presencia de un rango de morbilidades postoperatorias relacionadas con el interés en un grupo de apoyo (Tabla 2). Ninguna complicación postoperatoria fue significativamente más común entre la cohorte que solicitó un grupo de apoyo, aunque hubo una tendencia hacia una mayor incidencia de síndrome de dumping y piel suelta en aquellos que expresaron interés en el apoyo postoperatorio.

A los pacientes se les presentaron 16 preguntas independientes que requerían una respuesta «sí / no» sobre su experiencia postoperatoria. Estos se enumeran en el cuadro 3. Se realizó una prueba de chi cuadrado para ver si la proporción de respuestas positivas difería de acuerdo con si los pacientes querían o no un grupo de apoyo. Había tres tablas de contingencia que se asociaron con una respuesta significativamente mayor de «sí» entre aquellos que expresaron el deseo de un grupo de apoyo: estas eran ,» Estoy luchando para mantener el peso fuera» (); «No estoy contento con mi aspecto» (); y «Me ha resultado difícil volver al trabajo» ().

Finalmente, examinamos lo que los encuestados que expresaron interés en un grupo de apoyo querían de él. Se formularon preguntas con opciones de respuesta de» suprimir según proceda», así como la oportunidad de una nueva respuesta de texto libre. Estas preguntas se relacionaban con la frecuencia del grupo de apoyo, la duración de una sesión de grupo de apoyo, el lugar, el tamaño ideal del grupo e ideas para medios auxiliares de apoyo, como boletines de correo electrónico y grupos de redes sociales.

De los 88 encuestados que solicitaron apoyo posquirúrgico continuo, el 46% solicitó una reunión al mes, mientras que el 38% deseaba una reunión de grupo de apoyo cada 3 meses. La mayoría de los encuestados querían que la sesión durara una hora, y se dividieron en partes iguales entre si preferían un horario diurno o vespertino, aunque 3 de cada 4 encuestados querían que se realizara en el hospital donde se les operó (en lugar de un entorno comunitario).

La solicitud más común (del 65% de los encuestados) fue para sesiones educativas en forma de seminarios y charlas sobre una variedad de temas relacionados con la cirugía para perder peso, pero una proporción similar también se interesó por los boletines de correo electrónico. El veintinueve por ciento solicitó un grupo privado de redes sociales para comunicarse con otros pacientes. Los pacientes solicitaron apoyo en tres áreas: en primer lugar, querían educación formal impartida por expertos sobre obesidad, nutrición, ejercicio y la cirugía de pérdida de peso en sí; en segundo lugar, estaban buscando el apoyo moral de otras personas que habían experimentado un viaje similar; y en tercer lugar, expresaron el deseo de poder mantenerse en contacto con profesionales con un interés especializado en obesidad si surgía la necesidad.

Para aquellos que no querían un grupo de apoyo postquirúrgico, las razones de esto también se pueden dividir en tres categorías: en primer lugar, hubo quienes estaban contentos con los resultados y no sentían que necesitaban más ayuda (25%), otro 15% dijo que no se sentían cómodos con un escenario público y el resto dijo que los inconvenientes (costo de viaje u otras limitaciones) significaban que era poco probable que encontraran un grupo de apoyo útil.

4. Conclusión

Esta encuesta detallada de nuestros pacientes de cirugía bariátrica que han sido dados de alta de un seguimiento especializado revela que a la mayoría de los pacientes les gustaría tener acceso a un grupo de apoyo.

Estos datos del baile de graduación son importantes porque proporcionan información centrada en el paciente más allá de las medidas de éxito dirigidas por profesionales de la salud después de la cirugía bariátrica, como el grado de pérdida de peso o el porcentaje de recuperación de peso, ninguno de los cuales determinó la demanda de un grupo de apoyo postoperatorio. Es importante señalar que, debido a las limitaciones de los datos recolectados, el peso corporal inicial no representa el índice de masa corporal preoperatorio. Sin embargo, hubo una cantidad similar de pérdida de peso y recuperación de peso entre aquellos que querían y no querían un grupo de apoyo postoperatorio. Además, el tipo de cirugía, el género, la clase social y la presencia de complicaciones postoperatorias no influyeron en el interés en un grupo de apoyo postoperatorio.

Tres marcadores fueron significativamente diferentes entre los que lo hicieron y los que no quisieron un grupo de apoyo. La primera fue que, a pesar de lograr un grado similar de pérdida de peso y recuperación de peso como los pacientes que no querían un grupo de apoyo, aquellos que querían uno estaban «luchando para mantener el peso.»En algunos casos, esto se asoció con la dieta activa. Los mecanismos por los cuales la cirugía bariátrica resulta en pérdida de peso son innumerables e incluyen cambios en las respuestas hormonales intestinales posprandiales que afectan la sensación de saciedad , cambios en la preferencia del sabor y la respuesta de recompensa percibida a alimentos con alto contenido de azúcar y alto contenido de grasa . Aunque más allá del alcance de este trabajo, puede ser que algunos o todos estos cambios postoperatorios sean menos profundos en ciertos pacientes, que por lo tanto experimentan un mayor desafío para lograr un determinado grado de pérdida de peso. Esto apuntaría a la necesidad de un mayor apoyo para estos pacientes que se extienda más allá del modelo habitual de asesoramiento nutricional postoperatorio.

La mala imagen corporal también fue más común entre los pacientes que querían un grupo de apoyo. A pesar de perder tanto peso como aquellos que no querían un grupo de apoyo, estos pacientes permanecieron descontentos con su apariencia. Aunque la pérdida de peso (autoinformada) lograda por nuestra cohorte de respondedores de la encuesta está en línea con otras series quirúrgicas , esto puede reflejar una disonancia entre las expectativas del cuidador y el paciente de la pérdida de peso alcanzable con la cirugía bariátrica . También hubo un indicio de los datos presentados aquí de que la aparición de piel suelta después de una pérdida de peso profunda es una limitación importante en la percepción de éxito de los pacientes . Se reconoce ampliamente que existe una alta prevalencia de disforia de imagen corporal entre los pacientes obesos y, aunque se haya logrado un cambio físico, es posible que no se haya producido junto con el cambio psicológico adecuado.

De particular interés socioeconómico aquí es que las dificultades con el regreso al trabajo fueron prevalentes y significativamente más propensas a ser expresadas por los pacientes que querían un grupo de apoyo. Los datos recopilados en esta encuesta no fueron diseñados para permitirnos interrogar los problemas específicos relacionados con la transición de regreso al trabajo y, por lo tanto, se necesita más investigación en este frente. Sin embargo, los beneficios económicos y para la salud de un retorno exitoso al empleo remunerado cuando se logran son evidentes .

El modelo actual del Reino Unido es que dos años después de la cirugía bariátrica, los pacientes son dados de alta de vuelta a la atención primaria para su tratamiento continuo . Seguimos esta guía a menos que haya complicaciones postoperatorias activas en curso. Aunque limitada por el posible sesgo de notificación de un estudio retrospectivo autoinformado, la información que nos devuelven nuestros pacientes bariátricos sugiere que nuestros conceptos de éxito quirúrgico no siempre están alineados con los de nuestros pacientes que sienten la necesidad de apoyo físico y psicosocial continuo.

En la actualidad, la mayoría de los problemas postoperatorios tardíos serán manejados por médicos generales a pesar de la identificación de barreras para el manejo integral de estos pacientes complejos en un entorno de atención primaria . Sin embargo, este modelo de atención dentro de la unidad especializada durante dos años después de la cirugía, seguido de atención compartida administrada por atención primaria, se describe en la guía de puesta en marcha del Reino Unido para la evaluación y el control del peso en adultos y niños con obesidad compleja grave, publicada recientemente . Este modelo proporciona un equilibrio entre las necesidades de un grupo de pacientes especializados que a menudo tiene necesidades médicas complejas y la realidad de los recursos finitos de atención secundaria. Dado que dos años después de la operación, la mayoría de los pacientes serán atendidos en atención primaria, los grupos de apoyo pueden proporcionar un vínculo eficiente con el apoyo especializado continuo, en comparación con el modelo tradicional de asistencia clínica.

Existe evidencia limitada en la literatura sobre el apoyo óptimo de profesionales y compañeros después de la cirugía bariátrica, y sus medidas de éxito a menudo (no concluyentes) se miden por la pérdida de peso exitosa . Además, nuestro trabajo sugiere que los pacientes encontrarían interfaces tecnológicas como el contacto por correo electrónico y las redes sociales como componentes útiles del apoyo postoperatorio. Curiosamente, las aplicaciones para su uso en dispositivos móviles están cada vez más disponibles para el apoyo bariátrico perioperatorio .

Se requieren más estudios antes de extraer conclusiones firmes; sin embargo, este estudio comienza a proporcionar una idea de lo que nuestros propios pacientes desean de dicho servicio y qué elementos psicosociales y físicos del «éxito» postoperatorio deben considerarse.

Divulgación

Saira Hameed y Victoria Salem son las coautoras. Las opiniones expresadas en este artículo son las de los autores y no necesariamente las del NHS, el NIHR o el Departamento de Salud.

Conflictos de Intereses

Saira Hameed es Profesora Clínica del NIHR y Victoria Salem es Investigadora Clínica Sénior de Diabetes en el Reino Unido. Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecimientos

Este artículo presenta una investigación independiente apoyada por el Imperial College London y el Imperial College Healthcare NHS Trust. La Sección de Endocrinología y Medicina de Investigación del Imperial College de Londres está financiada por subvenciones del MRC, BBSRC, NIHR, un Premio de Desarrollo de Capacidades de Biología Integrativa de Mamíferos (IMB) y una subvención FP7-HEALTH-2009-241592 EuroCHIP y está respaldada por el Esquema de Financiación del Centro de Investigación Biomédica del NIHR. El Dr. Paul Bassett, de Stats Consultancy UK, recibió con agradecimiento asesoramiento estadístico independiente.