Discusión

Durante el estudio de 4 años, el VGS se recuperó del 2% de los hemocultivos positivos totales. La mayoría de los autores reportaron una mayor proporción de bacteriemia por VGS en pacientes con cáncer, ya sea con neoplasias hematológicas o sólidas, con un rango de 6 a 35%.5,6 Si bien esto puede parecer un porcentaje bajo, la bacteremia VGS coloca a los pacientes con neutropenia en un mayor riesgo de shock séptico durante un episodio neutropénico febril.6 El VGS se ha asociado en un 7-39% con síndrome de shock séptico (20,9% en nuestro estudio) y / o síndrome de distrés respiratorio agudo, con una tasa de mortalidad entre el 2 y el 21%.2 En esta serie, la mortalidad global fue del 18,6%.

Las VG han sido reconocidas durante mucho tiempo como difíciles de identificar a nivel de especie utilizando técnicas microbiológicas convencionales, e incluso con secuenciación de ARNr 16S.3,7 Esto ha impedido a los autores llegar a conclusiones definitivas sobre la relación entre las especies y las manifestaciones clínicas. MALDI-TOF (espectrometría de masas con tiempo de vuelo de ionización por desorción láser asistida por matriz) es una buena alternativa para la identificación a nivel de grupo y a nivel de especie, con una sensibilidad general del 93% y el 73,4%, respectivamente. Se ha demostrado que identifica adecuadamente a S. anginosus y S. constellatus, pero no a S. intermedius.8 También puede identificar erróneamente aislados de S. mitis y S. oralis como S. pneumoniae.7 Nuestro Centro adquirió el sistema MALDI en 2013. En 2011 y 2012, la tasa de GV en hemocultivos fue de 0,72% y 1,1%, respectivamente, la mitad de la tasa reportada en esta serie.

Los pacientes con neoplasias hematológicas a menudo tienen factores de riesgo concurrentes que los predisponen a infecciones del torrente sanguíneo por cocos grampositivos.9 Factores de riesgo, como mucositis debida a quimioterapia, neutropenia profunda y prolongada, aumento del uso de CVC a largo plazo y profilaxis antibiótica.9,10 han sido reportados como predisponentes para bacteriemia VGS.

Dado que los VG son parte del microbioma gastrointestinal y urogenital normal, parece lógico que el grupo de cáncer gastrointestinal fuera el siguiente en frecuencia, seguido por los cánceres del tracto genital. Solo hubo un paciente con sospecha de endocarditis. Se ha sugerido que la baja incidencia de endocarditis en pacientes con neoplasias malignas hematológicas se debe al bajo recuento de plaquetas.7

En general, las infecciones por ICLABSI fueron las más frecuentes en nuestros pacientes (n= 18, 41,9%). Sin embargo, se pueden clasificar erróneamente fácilmente debido a criterios superpuestos,como se describió previamente5,11, ya que la presencia de GV en el torrente sanguíneo del paciente es un criterio microbiológico para el diagnóstico de IMM-LCBI según los Centros para el Control de Enfermedades (CDC).12 En nueve casos diagnosticados como ICSCLP, solo una punta del catéter confirmó el diagnóstico; en cinco, las puntas del catéter fueron negativas y en tres no se retiraron los CVC. Los demás pueden haber sido infradiagnosticados por IMM-ICC.

En 2005, Han et al.10 reportaron 62% de toxicidad en la mucosa, similar al 51,2% encontrado en nuestra serie con el uso de antagonistas de pirimidina. Se produjo neutropenia en el 44,2%, pero no se observó asociación estadísticamente significativa con bacteriemia por S. mitis en comparación con VGS no mitis. Sin embargo, encontramos una asociación entre bacteriemia de S. mitis y neoplasias hematológicas malignas (p= 0.023) y con el uso de antagonistas de pirimidina (p= 0,021), diferente de otros informes.10

El uso de fluoroquinolonas como profilaxis fue mucho menor (9,3%) en nuestro grupo en comparación con el 72% en el estudio de Han.10 Esto podría explicar en parte la baja prevalencia general de VGS encontrada en nuestro Centro. En un estudio español en el que se administró profilaxis con norfloxacina a pacientes con cáncer y neutropenia, los GV representaron el 42% de todas las infecciones del torrente sanguíneo, en comparación con el 23% durante un período sin exposición a ese antibiótico.9 Sin embargo, la profilaxis con quinolonas todavía se recomienda en las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, por sus siglas en inglés) para pacientes de alto riesgo con una duración esperada de neutropenia prolongada y profunda.13

Entre los GV, la mitis de S. tiende a ser más prevalente en hemocultivos de pacientes con enfermedades oncológicas7,14,como fue el caso en nuestro estudio. El estudio de Shelburne et al. se describió la bacteria S. mitis 7 en 118 pacientes del MD Anderson Cancer Center. La bacteremia primaria fue el síndrome clínico principal, encontrado en el 80% de los pacientes, que es la misma que la suma de la bacteriemia por S. mitis de CLABSI y MBI-LCBI en nuestra población de estudio. En el estudio Shelburne7,la gravedad de la enfermedad medida por las puntuaciones de bacteriemia de Pitt fue mayor para las infecciones por S. mitis (p< 0,01). A pesar de estar correlacionado con tasas más altas de shock séptico, la S. mitis no se asoció con tasas más altas de shock séptico o síndrome de distrés respiratorio agudo en nuestro estudio.

La fuente de infecciones del grupo S. anginosus suele ser el tracto gastrointestinal. Siegman-Igra et al.15 reportaron 215 casos de infecciones del grupo de S. milleri y, de manera similar a lo que encontramos, las fuentes más comunes fueron el hígado y otros abscesos intraabdominales en el 25% (35,7% de S. anginosus en nuestro estudio). El veinte por ciento de los pacientes con S. milleri15 desarrollaron sepsis sin focos infecciosos (el 42,9% de los pacientes con S. anginosus de nuestro estudio). El estudio de Wenzler et al.16 encontró 18 casos (53% de 34 pacientes) con fuente gastrointestinal de bacteremia; por lo tanto, la sepsis sin foco podría haberse originado de una fuente del tracto gastrointestinal no identificada.

La mortalidad a 30 días de los pacientes con S. anginoso en el INCan fue del 18,6%, que es ligeramente superior a la mortalidad intrahospitalaria en el estudio Siegman-Igra15 (35/215, 16%) y a la mortalidad a 30 días en el estudio Wenszler16 (4/34, 11,7%). Aunque es menos común, la mortalidad más alta en las infecciones por S. sanguinis (en general, el 42,9% de los siete casos) requiere una investigación más a fondo.

Un total de 10-25% de las VGS pueden ser resistentes a la penicilina.14 En el estudio de Shelburne et al., 7 solo el 46% de los casos de bacteriemia de S. mitis eran susceptibles a la penicilina. Han et al. encontró que el 28% de S. las mitis eran resistentes a la penicilina (7/25), el 7% eran intermedias y ninguna de las otras cepas era resistente a la penicilina.10 De manera similar, en nuestro estudio, las únicas cepas que presentaron resistencia a la penicilina fueron las del grupo de S. mitis. Esto podría deberse a la relación taxonómica entre este grupo y S. pneumoniae.17

Para predecir la resistencia a la penicilina, Shelburne et al.18 desarrolló un modelo clínico que incluye al menos uno de los tres factores de riesgo siguientes: uso actual de β-lactámico como profilaxis antimicrobiana (p< 0,01); administración de β-lactámicos en los últimos 30 días (p< 0,01) y aparición de infección en el torrente sanguíneo nosocomial (p= 0,02). En las cuatro cepas resistentes aisladas en nuestra serie, tres pacientes habían recibido un antibiótico β-lactámico en los últimos 30 días; uno tenía una infección identificada como nosocomial, y ninguno de los tres pacientes estaba actualmente en tratamiento con β-lactámico como profilaxis antimicrobiana. Todas las VG se identificaron en pacientes con hospitalización en los tres meses anteriores. Es importante señalar que Shelburne y sus compañeros de trabajo no demostraron una correlación estadísticamente significativa entre las concentraciones inhibitorias mínimas (CMI) y el riesgo de shock séptico o síndrome de dificultad respiratoria.

En la cohorte de Shelburne18 de 2000 a 2010, el 70% de los 569 pacientes recibieron vancomicina, daptomicina o linezolid como parte del tratamiento antimicrobiano empírico, aumentando al 96% en los pacientes tratados entre 2011 y marzo de 2013. Sin embargo, solo 25 de estos 163 pacientes (15%) cumplieron los criterios de IDSA para el uso empírico de dichos agentes. En nuestro Centro, 27 (62.8%) los pacientes recibieron vancomicina, todos con criterios de IDSA.

En el tratamiento de pacientes con neutropenia febril, se debe considerar el riesgo de infecciones graves por VGS, y podría ser una razón importante para agregar antimicrobianos antigram positivos. La vancomicina se usa con frecuencia como parte del tratamiento inicial, pero esto debería ser una preocupación teniendo en cuenta la aparición de cepas resistentes, como los enterocos resistentes a la vancomicina.18