El movimiento anterior sistólico (SAM) es una complicación bien reconocida de la cirugía reconstructiva mitral . La SAM se refiere al movimiento anterior dinámico de la válvula mitral (VM) hacia el tabique interventricular durante la sístole, creando una obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) casi invariablemente asociada con regurgitación mitral residual (RM).
El grado de esta complicación puede variar desde protrusión cordal menor con obstrucción mínima del TSVI y RM trivial hasta obstrucción más grave con RM masiva que conduce a inestabilidad hemodinámica, síndrome de bajo gasto cardíaco e hipotensión intratable.
La SAM puede ser transitoria y fácilmente reversible o más resistente, no responde a la terapia médica y requiere una revisión quirúrgica inmediata.
La SAM suele ocurrir inmediatamente después de la reparación y se detecta con ecocardiografía transesofágica al final de la circulación extracorpórea. Ocasionalmente, se descubre después de que el paciente ha salido del quirófano y excepcionalmente se observa en el postoperatorio tardío.
En 2015, la compleja fisiopatología multifactorial de esta complicación es bien conocida.
PREDICTORES DE MOVIMIENTO ANTERIOR SISTÓLICO
La ecocardiografía proporciona todos los datos útiles para identificar a los pacientes en riesgo de SAM postoperatoria .
Un ventrículo izquierdo pequeño e hipercinético, que se encuentra típicamente en pacientes que se someten a una reparación temprana del VM, se asocia con mayor frecuencia con la SAM.
Otros predictores independientes de SAM son un tabique interventricular basal grueso (>15 mm), una distancia corta entre el punto de coaptación de la valva y el tabique interventricular (<25 mm), un ángulo aorto-mitral estrecho (<div > 120°), un desplazamiento anterior de los músculos papilares, la presencia de tejido de valva excesivo (como en la enfermedad de Barlow, donde la valva posterior es típicamente muy alta), y una relación entre las alturas de las valvas anterior y posterior ≤1,3 (Tabla 1 y Fig. 1).
los factores de Riesgo para SAM
| relacionados con el Paciente . | Relacionado con el procedimiento . |
|---|---|
| Presencia de tejido excesivo de la valva (enfermedad de Barlow) con una valva posterior alta (>15 mm) | Reducción inadecuada de la altura de la valva posterior (que aún permanece>15 mm) |
| Relación entre las alturas de las valvas anterior y posterior ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| relacionados con el Paciente . | Relacionado con el procedimiento . |
|---|---|
| Presencia de tejido excesivo de la valva (enfermedad de Barlow) con una valva posterior alta (>15 mm) | Reducción inadecuada de la altura de la valva posterior (que aún permanece>15 mm) |
| Relación entre las alturas de las valvas anterior y posterior ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: systolic anterior motion.
Risk factors for SAM
| Patient-related . | Procedure-related . |
|---|---|
| Presencia de tejido excesivo de la valva (enfermedad de Barlow) con una valva posterior alta (>15 mm) | Reducción inadecuada de la altura de la valva posterior (que aún permanece>15 mm) |
| Relación entre las alturas de las valvas anterior y posterior ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
| relacionados con el Paciente . | Relacionado con el procedimiento . |
|---|---|
| Presencia de tejido excesivo de la valva (enfermedad de Barlow) con una valva posterior alta (>15 mm) | Reducción inadecuada de la altura de la valva posterior (que aún permanece>15 mm) |
| Relación entre las alturas de las valvas anterior y posterior ≤1.3 | Insertion of a small prosthetic ring |
| Aorto-mitral plane angle <120° | |
| Distance between the interventricular septum and the mitral leaflet coaptation point <25 mm | |
| Thick basal interventricular septum (>15 mm) | |
| Small and hyperkinetic left ventricle | |
| Anterior displacement of the papillary muscles |
SAM: movimiento sistólico anterior.
Vista ecocardiográfica transesofágica de un paciente con muchos predictores independientes de SAM: tabique interventricular basal grueso (doble flecha blanca), VI pequeño, corta distancia entre el tabique interventricular y el punto de coaptación de la valva mitral (flecha blanca), PL alto y una relación entre las alturas de AL y PL ≤1,3. El ángulo aorto-mitral (líneas punteadas) de <120° es otro predictor de SAM (en este caso, sin embargo, no es estrecho). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; SAM: movimiento anterior sistólico; AL: valva anterior; PL: valva posterior.
ecocardiográfico Transesofágico vista de un paciente con muchos predictores independientes de SAM: tabique interventricular basal grueso (flecha blanca doble), VI pequeño, corta distancia entre el tabique interventricular y el punto de coaptación de la valva mitral (flecha blanca), PL alto y una relación entre las alturas de AL y PL ≤1,3. El ángulo aorto-mitral (líneas punteadas) de <120° es otro predictor de SAM (en este caso, sin embargo, no es estrecho). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; SAM: movimiento anterior sistólico; AL: valva anterior; PL: valva posterior.
Los factores de riesgo del procedimiento para el desarrollo de la SAM postoperatoria son un anillo protésico pequeño y una reducción inadecuada de la altura de la valva posterior (Tabla 1).
Claramente, la SAM es una entidad multifactorial y la probabilidad de esta complicación es mayor cuando coexisten varios componentes predisponentes anatómicos y hemodinámicos.
CÓMO PREVENIR EL MOVIMIENTO ANTERIOR SISTÓLICO
Cuando se identifican factores de riesgo para la SAM, se debe adoptar una estrategia quirúrgica personalizada para prevenir esta complicación .
Siempre que haya exceso de tejido de la valva, se aplica una resección de la valva con plastia deslizante para reducir la altura de la valva posterior a menos de 15 mm y se inserta un anillo de mayor tamaño .
Los métodos alternativos para reducir la altura de la valva posterior son la plastia plegable, la técnica de acortamiento de la valva posterior y el uso de neocórdas acortadas .
Un anillo parcial parece prevenir la SAM más que una completa . Normalmente, durante la sístole, la base de la valva anterior del VM se mueve posteriormente, aumentando el tamaño del TSVI. La inserción de un anillo rígido completo elimina este movimiento, lo que provoca un diámetro sistólico del VSVI más estrecho y favorece la SAM.
En pacientes seleccionados con un tabique interventricular subaórtico abultado, se realizó miectomía septal profiláctica en la reparación de la válvula y la SAM se previno de manera efectiva .
Finalmente, se ha utilizado una sutura de borde a borde (EE) en el momento de la reparación inicial del VM para la prevención de la SAM en pacientes con riesgo de esta complicación . Esta estrategia agresiva de prevención de SAM se puede considerar convenientemente cuando las condiciones generales de los pacientes son deficientes y se debe evitar un segundo funcionamiento de la bomba.
ALGORITMOS PARA LA TOMA DE DECISIONES
A pesar de las maniobras preventivas descritas anteriormente, la SAM todavía se produce en una proporción no despreciable de pacientes y se requiere tratamiento.
Los algoritmos están disponibles para guiar el proceso de toma de decisiones cuando esta complicación se detecta poco después del destete del bypass cardiopulmonar .
Como primer paso, el volumen intravascular se expande gradualmente y se interrumpe cualquier medicamento inotrópico. En un segundo paso, se administran bloqueadores β (esmolol a una dosis de 1 mg/kg) para disminuir la frecuencia cardíaca y la poscarga se incrementa farmacológicamente o (más convenientemente) con una oclusión digital parcial de la aorta ascendente. El efecto de estas maniobras se puede observar inmediatamente mediante ecocardiografía.
En aproximadamente un tercio de los pacientes, la SAM desaparece después del primer paso y en la gran mayoría (∼80%) después del segundo paso.
En todos los pacientes con SAM transitoria, se instituye un manejo médico adecuado para evitar su recurrencia: se mantiene una presión arterial media bastante alta (75-90 mmHg), se administran bloqueadores β y se evita la diuresis agresiva.
El resultado clínico tardío de los pacientes con SAM transitoria fue muy bueno y, por lo tanto, el manejo conservador de la SAM transitoria intraoperatoria debe considerarse una política confiable .
En un pequeño porcentaje de pacientes, a pesar de todas las medidas descritas anteriormente, persiste una SAM significativa y se requiere revisión quirúrgica (Fig. 2).
Un algoritmo esquemático para el manejo de la SAM intraoperatoria. CEC: bypass cardiopulmonar; EE: borde a borde; SAM: movimiento sistólico anterior.
Un esquema del algoritmo para el manejo intraoperatorio del SAM. CEC: bypass cardiopulmonar; EE: borde a borde; SAM: movimiento sistólico anterior.
EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE MOVIMIENTO ANTERIOR SISTÓLICO
la SAM puede eliminarse convenientemente con la técnica EE . Se requiere una operación de bombeo adicional corta para conectar las valvas anterior y posterior en la región media utilizando una sutura corta con mordidas grandes. Se han documentado excelentes resultados a largo plazo de este método .
Otro procedimiento rápido para corregir la SAM es reducir la altura de la valva posterior mediante el uso de suturas de colchón horizontales interrumpidas con pliegues.
La MAM refractaria también se puede tratar mediante plastia deslizante, si este procedimiento no se realizó en la reparación inicial. En estas circunstancias, a menudo se inserta un anillo protésico más grande que el previamente implantado (Fig. 3) .
Técnicas quirúrgicas para la prevención / tratamiento de la SAM: (A) resección y plastia deslizante; (B) resección y plastia plegable; (C) sutura de borde a borde; (D) técnica de acortamiento de la valva posterior utilizando suturas de colchón horizontales interrumpidas con pliegues; E) uso de neocórdas acortadas para desplazar la parte más alta de la valva posterior hacia el ventrículo izquierdo, reduciendo efectivamente la altura de la valva posterior y moviendo la línea de coaptación posteriormente (asteriscos). Movimiento anterior sistólico.
Técnicas quirúrgicas para la prevención / tratamiento de la SAM: (A) resección y plastia deslizante; (B) resección y plastia plegable; (C) sutura de borde a borde; (D) técnica de acortamiento de la valva posterior utilizando suturas de colchón horizontales interrumpidas con pliegues; E) uso de neocórdas acortadas para desplazar la parte más alta de la valva posterior hacia el ventrículo izquierdo, reduciendo efectivamente la altura de la valva posterior y moviendo la línea de coaptación posteriormente (asteriscos). Movimiento anterior sistólico.
Otros métodos eficaces para la corrección de la SAM son el uso de cuerdas artificiales cortas , la reducción de la altura de la valva anterior mediante escisión elipsoidea o miectomía septal .
El reemplazo de VM tiene un papel muy pequeño en la gestión moderna de SAM.
EL MOVIMIENTO SISTÓLICO ANTERIOR TARDÍO
La SAM como causa de fallo en la reparación tardía del VM se ha descrito raramente .
Ocasionalmente, se observa en la ecocardiografía previa al alta en pacientes totalmente asintomáticos que no presentaron esta complicación intraoperatoria. La aparición de SAM pocos días después de la VM puede explicarse por los cambios dinámicos en la función ventricular izquierda durante el postoperatorio. El aturdimiento miocárdico, que podría haber estado presente en el intraoperatorio, podría haberse resuelto y el aumento de la función ventricular en presencia de un ventrículo con relleno insuficiente podría haber llevado a la SAM. En estas circunstancias, casi invariablemente, una terapia médica adecuada conduce a la resolución de la SAM.
La MAM que se produce meses o incluso años después de la reparación del VM se ha notificado excepcionalmente y es definitivamente difícil de interpretar. Puede estar asociado con síntomas que persisten a pesar de un tratamiento médico adecuado y de la necesidad de una intervención.
El problema se ha resuelto con la reparación quirúrgica o con la técnica percutánea de EE .
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. Tabique subaórtico abultado: el factor de riesgo significativo para el movimiento sistólico previo después de la reparación de la válvula mitral.
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