Nonunion

Pseudartrose Er en godt rapportert komplikasjon av lumbale ryggradskirurgi. Diagnosen er basert på passende klinisk historie og bildefunn eller implantatfeil, tap av fiksering, deformitet eller radiolucenser. Presentasjonen er imidlertid uforutsigbar, og det kan oppstå opptil et tiår postoperativt til tross for tilstedeværelsen av solid beindannelse på tidligere tidspunkter. Kirurgi for spinal deformitet korreksjon er avhengig tungt på arthrodesis over flere nivåer av ryggsøylen. For å oppnå en solid fusjon, brukes lokalt høstet autolog beingraft sammen med supplert allograft. Noen ganger brukes osteoinductive og osteokonductive midler også. Fusjon hos barn og ungdom er sjelden en bekymring på grunn av høy benkvalitet. Hos voksne pasienter er nonunion en reell bekymring og må overvåkes nøye. Priser på pseudartrose etter lumbale ryggradsfusjon har variert fra 5% til 35% med høyere forekomst i operasjoner som spenner over tre eller flere nivåer.1 Pseudartrose bør mistenkes når en pasient opplever tilbakevendende smerter og / eller nevrologiske symptomer ved langtidsoppfølging etter fusjon eller ved instrumenteringssvikt. En mekanisk forverring av symptomer kan tyde på ustabilitet på operasjonsstedet. Diagnose kan være vanskelig fordi symptomene ikke er spesifikke for pseudartrose, men kan skyldes andre årsaker, for eksempel infeksjon eller tilstøtende segmentsykdom (ASD). Et smertefritt intervall i den postoperative perioden er et nyttig ledd i historien. Pasienter uten symptomlindring postoperativt bør studeres videre for å utelukke ytterligere årsaker.

det er ofte vanskelig å forutsi når eller om en pseudartrose blir symptomatisk for pasienter. DePalma og Rothman gjennomgikk retrospektivt utfall hos pasienter med radiografisk bevis på pseudartrose sammenlignet med de i samsvarende kontroller med vellykket lumbalfusjon og fant ingen signifikant forskjell mellom de to gruppene når det gjelder subjektiv tilfredshet, symptomlindring eller retur til aktivitet.20 nyere studier tyder imidlertid på at en solid fusjon korrelerer med forbedrede langsiktige resultater og redusert symptom alvorlighetsgrad. Kornblum et al. rapportert hos pasienter med symptomatisk spinal stenose og spondylolistese behandlet med posterolateral artrodese. Åttiseks prosent av pasientene med fast fusjon hadde «gode » eller» gode » langsiktige resultater sammenlignet med bare 56% av pasientene med pseudartrose.21 det er fortsatt uklart hvorfor noen pasienter kan tolerere en nonunion med gode langsiktige kliniske resultater, mens andre krever kirurgisk behandling. Lokale faktorer som kan føre til nonunions inkluderer dårlig forberedelse eller dekortisering av fusjonsoverflaten, utilstrekkelig levedyktig graftmateriale, vaskulær insuffisiens, røyking, dårlig ernæring eller metabolske problemer. Grundig kirurgisk forberedelse og tilstrekkelig kvalitet bein pode vil minimere risikoen for fusjon svikt. Globale parametere kan også bidra til pseudartrose. Malalignment av ryggraden med dårlig sagittal balanse, utilstrekkelig kompresjonskrefter og utilstrekkelig stabilitet på fusjonsstedet bidrar alle. Disse mekaniske bekymringene blir stadig viktigere når fusjoner strekker seg over overgangssoner som lumbosakralforbindelsen. I den voksne befolkningen er det observert en sammenheng mellom dårlig postoperativ sagittaljustering og pseudartrose.5

vurderingen av fusjon kan være vanskelig. Vanlige røntgenbilder er ofte den første vurderingen for pseudartrose og andre diagnoser gitt deres tilgjengelighet og relativt lave kostnader, men den radiografiske presentasjonen av nonunions kan variere. I en studie ved hjelp av vanlig røntgen, Kim et al. fant et gjennomsnitt på 3,5 år (rekkevidde: 12-131 måneder) før fusjonsfeil kunne oppdages.22 i en lignende studie, Dickson et al. viste at av 18 pasienter med kjent pseudartrose ble bare 13 (72%) detektert ved røntgenbilder 2 år postoperativt.23 Disse dataene sammen med andre funn tyder på at årlig radiografisk oppfølging bør implementeres for flernivåfusjoner, selv om benaktig union er tydelig på tidlige tidspunkter. Computertomografi (CT) imaging har den sterkeste korrelasjonen av fusjon vurdering og bør oppnås hvis en nonunion er aktuelle. Selv om det ikke er noen universelt aksepterte kriterier for pseudartrose med en interkroppsfusjon, bruker de fleste studier følgende for å identifisere en nonunion: bevegelse på dynamiske filmer, fravær av kontinuerlig trabekulært bein mellom tilstøtende ryggvirvler, gass i diskrommet og periimplant radiolucency. Gjeldende radiografiske retningslinjer for vellykket lumbal fusion inkluderer mindre enn 3 mm oversettelse bevegelse og mindre enn 5 grader av vinkelbevegelse på fleksjon og forlengelse røntgenbilder.24 ETTER HVERT SOM CT-teknologien utvikler seg, gjør også vår evne til å oppdage pseudartrose. Shah et al. rapportert bro trabekulært bein å bli verdsatt på 95% AV tynn-seksjon CT sammenlignet med 4% av vanlig filmer 6 måneder postoperativt. Disse forfatterne antyder at tynn-seksjon CT bør være den valgte modaliteten for påvisning av pseudartrose.25

Andre metoder som brukes til å oppdage pseudartrose inkluderer bein scintigrafi og positron emisjon tomografi (PET) skanner. Bone scintigrafi bruker radiografisk tracer for å lokalisere vev med høy metabolsk aktivitet (indikerer aktive vevsendringer eller reparasjon). Dette er mer vanlig å oppdage infeksjoner, neoplasma og okkulte brudd. Det er for tiden et dårlig valg for påvisning av pseudartrose på grunn av dårlig følsomhet. PÅ SAMME måte oppdager PET-skanninger gammastråleutslipp fra positronemitterende radioaktive sporstoffer, som har en affinitet for metabolisk aktive celler. Det har nylig blitt foreslått at sporstoffer, som brukes mer vanlig for påvisning av infeksjoner og neoplasma, også kan måle beingraftheling ved å korrelere økt opptak på fusjonsstedet. Selv om studier har vist at dette er en modalitet for overvåking av aktiv beindannelse, finnes det lite data om kliniske anvendelser og korrelasjon med forekomst av nonunion.

behandlingen av pseudartrose varierer, men er nesten alltid kirurgisk.24 i tilfeller med asymptomatiske pasienter kan de observeres og følges nøye med røntgenbilder og rutinemessig evaluering. Når symptomatisk, vil pasientene ofte oppleve smerte i aksial ryggraden med sporadiske radikulære symptomer. En forsinket fusjon uten bevis på instrumenteringsløsning kan behandles med bracing, aktivitetsbegrensning og observasjon. Primære prinsipper for kirurgi inkluderer stabilisering av eksisterende bakre fiksering og regrafting. Behandlinger kan kreve en perifer fusjon med anterior lumbar interbody fusion (ALIF) eller lateral lumbar eller posterior lumbar interbody fusion. Interbody-enheter gir økt overflateareal under kompresjonskrefter, noe som skaper et ideelt miljø for fusjon. Fremskritt i biologiske, allograft materialer, og vekstfaktor styrking har alle forbedret arthrodesis. Det ideelle materialet viser osteoinduktive, osteokonduktive og / eller osteogene egenskaper. Iliac crest bein pode har vært gullstandard autograft bein materiale; derimot, komplikasjoner med innhøsting og begrensninger i tilbudet har ført til utvikling av flere agenter. En gjennomgang av posterolaterale lumbale fusjonsrater rapporterte iliac crest fusion rate på 79%, allograft bein 52%, keramikk 87%, demineraliserte beinmatriser 89%, autolog benmarg 74%, og bein morfogenetiske egenskaper 94%.26 Implantater må være solid forankret og skruer økt i størrelse etter behov. Osteoporotisk bein krever segmental fiksering, og når en fusjon strekker seg til sakrummet, er det ofte nødvendig med tilleggsinstrumentering med iliac skruer.

den beste behandlingen for pseudartrose er å forhindre at den oppstår ved den første operasjonen. Forbedringer i bein pode materialer, instrumentering, og teknikker har alle ført til redusert forekomst av nonunion. Behandling av pseudartrose har også hatt nytte av disse fremskrittene. Et annet kritisk aspekt ved pseudartroseforebygging er vurderingen av pasientens preoperative tilstand. Risikofaktorer som alkoholisme, osteoporose, høy alder, underernæring og tobakksbruk har alle blitt tilskrevet redusert fusjonshastighet. Under kirurgi for pseudartrose må det legges vekt på beinpreparasjon og arthrodesis. Dette innebærer aggressiv fjerning av fibrøst vev, fornyet podning med autolog bein og revisjonsinstrumentering når det er nødvendig. Dårlig justering må tas opp med evaluering av sagittale parametere. Dette kan innebære osteotomier eller korrigerende manøvrer. Betydningen av riktig justering økes med lengden av fusjon og forlengelse over veikryss.