John E. Cunningham

INTRODUKSJON

Pseudartrose, Eller ikke-union, er en altfor vanlig og kostbar komplikasjon av spinal fusjon kirurgi, med kostnaden PER QALY (quality-adjusted life year) oppnådd anslått til å være CA us$118,945.1 Rate estimater varierer sterkt mellom studier som benytter ulike kirurgiske inngrep.teknikker og pasientgrupper.2

Pseudartrose er vanligvis definert som svikt i benforening mellom to ryggvirvler innen 12 måneder etter operasjonen.3 inntil fast benaktig fusjon er oppnådd, bør kirurgen ikke vurdere at pasienten har nådd et kirurgisk endepunkt, uavhengig av den første indikasjonen for fusjonskirurgi.

Forebygging av pseudartrose kan være vanskelig, som kan diagnose og behandling. En del av vanskeligheten med forebygging kan være pasientens risikofaktorer som ofte ikke er modifiserbare på kort sikt. Kirurger oppfordres til å ta oppmerksom på disse risikofaktorene og endre deres kirurgiske behandling for å forbedre disse risikoene så godt de kan. Av og til kan dette omfatte å forsinke eller til og med avbryte kirurgisk inngrep hvis risikoen for pseudartrose og det resulterende dårlige resultatet oppveier enhver forventet fordel ved kirurgi.

presentasjonen av pseudartrose inkluderer oftest smerte, som vanligvis er sentral i naturen, og utbruddet kan være mange måneder etter operasjonen. Undersøkelse og diagnose involverer oftest finskåret CT-skanning, og vurdering av samtidig infeksjon bør alltid inkluderes. Behandling innebærer oftest revisjon kirurgi ansette en rekke teknikker.

RISIKOFAKTORER

Pasientfaktorer spiller en betydelig rolle med hensyn til pseudartrose risiko. Røyking er en av de bedre studerte risikofaktorene.4,5 Brown et al., utført en randomisert studie av 100 pasienter som gjennomgår to-nivå uninstrumented fusjon Fra L4 til sakrum.6 ikke-røykere hadde en pseudartrose på 8%, mens vanlige røykere hadde en hastighet fem ganger høyere, ved 40%. En nyere studie undersøkte virkningen av røyking i nærvær av pedicle skrue instrumentering, men uten interbody enheter.7 for fusjoner på enkeltnivå fant de ingen forskjell i fusjonshastigheter, men for to-nivå fusjoner var pseudartrose tre ganger høyere (29% mot 11%).Andre pasientfaktorer som påvirker fagforeningsraten er de som ikke bør komme som en overraskelse for en ortopedisk kirurg, da de ligner på de for generelle ikke-fagforeninger. Disse inkluderer alder, bruk av steroider OG NSAIDS, diabetes, underernæring og tidligere kirurgi.8,9 Perioperativ stråling reduserer også fusjonshastigheten, 10 som må tas i betraktning ved behandling av pasienter med svulster.

fra et kirurgisk synspunkt øker antall nivåer risikoen for pseudartrose, som gjør bruken av ikke-stiv fiksering.9,11 Instrumentering av noe slag øker fusjonshastigheten over ikke-instrumenterte fusjoner.12 i rekkefølge av fusjonsrater gir perifer fusjonsplassering den høyeste (interbody så vel som posterolateral), etterfulgt av posterior interbody, anterior interbody og deretter posterolateral.11 det er bevis på at titan interbody-enheter smelter raskere og oftere enn DE som er LAGET AV PEEK.13-15

Pedicle Subtraksjon Osteotomi

operasjonen av pedicle subtraksjon osteotomi (PSO) blir utført i økende antall både på grunn av vår større forståelse av sagittal malalignment samt vår aldrende befolkning.16 en av de store komplikasjonene er av pseudartrose, som forekommer hos ca 10% av pasientene.17 pseudartrose forekommer oftest på nivået av osteotomi, og risikofaktorer inkluderer å utføre operasjonen for styring av en eksisterende pseudartrose, preoperativ stråling, tilstedeværelse av en nevrologisk eller inflammatorisk lidelse og mangelen på en interbody fusjon rett over osteotomi. Denne siste observasjonen støttes av kadaveriske studier.18 det ser ut til at interbody bur forbedrer fusjonshastigheten ved å øke stivheten i strukturen. Det er også av denne grunn at forfatterne velger å legge til en tredje stang TIL PSO-konstruksjoner, fra et nivå over til et nivå under osteotomistedet ved hjelp av side-til-side-kontakter og en krom-koboltstang, som ligner teknikken beskrevet Av Hyun et al.19

Spinal Deformitetsoperasjon

i en studie av deformitetsoperasjoner som inkluderte sakrummet, ble pseudartrose-frekvensen funnet å være 24%.20 alle pseudarthroses ble oppdaget før fire år etter operasjonen i gjennomsnitt 27 måneder, og skjedde enten ved thoracolumbar krysset eller ved lumbosakral krysset. De identifiserte risikofaktorene var thorakolumbar kyfose og en thorakoabdominal tilnærming (for thorakolumbar pseudartrose), slitasjegikt i hoftene og en positiv sagittal balanse ≥ 5 cm (for lumbosakral pseudartrose), og alder > 55. Som forventet hadde pasientene med pseudartrose lavere Scoliosis Research Society (SRS) score enn de med en solid fusjon (71 vs 90/120).

PRESENTASJON

Pseudartrose kan presentere på tre forskjellige måter. Pasienten kan være asymptomatisk og ha god funksjon, de kan være symptomatiske, eller de kan ha en pseudartrose assosiert med en annen patologisk enhet som infeksjon.

Funksjonelle Utfall

det er fortsatt uklart hvorfor mange pasienter med pseudartrose forblir asymptomatiske og har gode funksjonelle utfall. En liten studie fra 1968 sammenlignet resultatene av pasienter med faststofffusjon vs pseudartrose og fant liten forskjell.21 fusjonsbeskrivelsen er gitt som Enten Hibbs eller » H » – type, og det kan derfor antas at forfatterne utførte uinstrumenterte fusjoner. En mer moderne studie av uinstrumenterte fusjoner fant ikke de samme resultatene, med bare 56% av pasientene med pseudartrose oppnådde akseptable resultater sammenlignet med 86% av pasientene med solid fusjon.22

når man ser på studier av instrumenterte fusjoner, er det blandet bevis på sammenhengen mellom solid union og godt utfall. En anmeldelse Av Resnick et al. konkluderte med at » flertallet Av klasse III medisinske bevis tyder på at vellykket radiografisk fusjon er forbundet med forbedrede kliniske resultater.»23 Noen av disse studiene ble randomisert, men ble fortsatt klassifisert Som KLASSE III på grunn av høye crossover-priser.

i en undersøkelse av påfølgende deformitetspasienter ved en institusjon, alle pasienter med en påvist pseudartrose på ett år eller mer alle klarte å forbedre SIN SRS Eller Oswestry Disability Index (ODI) score.24 faktisk var mangelen på forbedring i disse poengene mer nøyaktig ved å oppdage pseudartrose enn vanlige Røntgenstråler. Dette ble også notert i skoliose studien diskutert tidligere.20 dette funnet fører forfatterne til å konkludere med at funksjonell resultatscoring er viktig for å overvåke deformitetspasienter postoperativt og bør fungere som en utløser for videre undersøkelse for pseudartrose.

Asymptomatisk Pseudartrose

påvisning av pseudartrose hos den asymptomatiske pasienten er vanligvis som følge av kirurgens overvåkning og ber om en interessant vurdering. For eksempel, hvis en pasient har en pseudartrose og likevel er asymptomatisk og fungerer godt, er det noe å oppnå ved å utsette dem for stråling for å finne en anomali som mest sannsynlig ikke vil kreve kirurgisk inngrep? Under hvilke omstendigheter vil deteksjon av en pseudartrose endre kirurgens ledelse av en asymptomatisk pasient? Det ville være rimelig at etter en flernivåprosedyre eller osteotomi, kan tidlig påvisning og behandling av en asymptomatisk pseudartrose forhindre katastrofale komplikasjoner i fremtiden, og derfor er overvåking rimelig. Dette kan gjøres effektivt og effektivt med standard scoring systemer. Etter en enkelt prosedyre er det imidlertid lite sannsynlig at det ville være noen store komplikasjoner i fremtiden, selv om det ikke forener, så radiologisk screening er muligens mindre viktig.

Symptomatisk Pseudartrose

i tilfelle symptomatisk pseudartrose er presentasjonen vanligvis en av forverrede aksiale ryggsmerter. Smerten kan være en forverring av den opprinnelige smerten av operasjonen («aldri bedre») eller kan være ny debut. Skoliose pasienter kan klage over forverring deformitet selv om dette ikke er vanlig. Ved Ankyloserende Spondylitt kan pasientene være følsomme overfor deres visuelle horisont. Nevrologiske symptomer er uvanlige med mindre segmentdeformitet er betydelig.

Samtidig Pseudartrose

den mest sannsynlige samtidige diagnosen er infeksjon. En historie med feber, uplanlagt retur til operasjonssalen, langvarig antibiotikabehandling, og at av en lossing sår er sterkt tyder på infeksjon. Vekttap og ubehag kan også følge med presentasjonen. Eventuelle andre portaler for infeksjon bør undersøkes.

UNDERSØKELSE

undersøkelsen av en mistenkt pseudartrose bør ta hensyn til sannsynlige differensielle eller samtidige diagnoser. SELV om det er vanskelig å tolke i utgangspunktet, BØR CRP og ESR undersøkes, som alle andre blod som tyder på infeksjon. Såret bør inspiseres og eventuell hevelse i bløtvev eller oppsamling dokumenteres. Eventuell væskeansamling skal samples og sendes ut for mikroskopi, kultur og følsomhetstesting. Selv preoperative undersøkelser kan savne lavgradige infeksjoner, så kirurgen må være forberedt dersom purulent væske oppstår ved revisjon.

Imaging Studies

Statistisk Analyse

enhver diskusjon av imaging studies, eller noen annen diagnostisk test for den saks skyld, må inneholde en styrking av sensitivitet og spesifisitet, og 𝜅 (kappa) verdier. Enhver kirurg må være kjent med disse vilkårene, og hvordan de kan brukes til å veilede vår beslutningsprosesser. For å lese teksten nedenfor analyseres testene som prøver å oppdage en fusjon. Derfor refererer følsomhet til sjansen for korrekt å identifisere en fusjon, mens spesifisitet refererer til sjansen for korrekt å identifisere en pseudartrose.en lavfølsomhetstest kan «savne» en solid fusjon og kan oppmuntre kirurgen til å utføre unødvendige prosedyrer i et forsøk på å fikse en tilsynelatende pseudartrose, som faktisk er solid. En lav spesifisitet test, derimot, kan «savne» en pseudartrose og la kirurgen og pasienten tro på at fusjonen er solid, når det faktisk ikke er det.kappa-verdien, Eller Cohens kappa-koeffisient, er et mål på avtalen mellom observatører og varierer mellom 0 (ingen avtale, eller avtale bare ved en tilfeldighet) og 1 (perfekt avtale). En verdi på 0,41-0.60 anses å vise moderat avtale, og 0,61-0,80 vesentlig avtale. Verdier over 0,81 regnes som «nesten perfekt» enighet på de biomedisinske feltene.25 den praktiske betydningen av dette er at selv om en test har høy sensitivitet og spesifisitet, bør en lav kappa-verdi flagge for kirurgen at det faktiske resultatet kan være sterkt observatøravhengig. En vei rundt dette kan være å oppnå konsensus ved presentasjon av resultatene til flere spesialister.

Røntgen

Vanlig Røntgen

To av de beste studiene som ser på vanlig røntgen er De Av Brodsky Og Kant.26,27 deres resultater var ganske like. Korrelasjon mellom vanlig statisk Røntgen og kirurgisk undersøkelse var 64-68%, med en følsomhet på 85-89%, men en lav spesifisitet på 60-62%. Hvis En Røntgen viser en solid fusjon, med andre ord, så er det sannsynlig å være solid, men hvis det antyder pseudartrose, kan det ikke påberopes. Tid fra kirurgi til påvisning av pseudartrose Ved Røntgen er også ganske lang, med et gjennomsnitt på 3,5 år.20

Et annet problem er den store variasjonen i tolkning Av Røntgenstråler, både inter – og intra-observatør. I en studie hvor Røntgenstråler ble vurdert av to kirurger og to radiologer, indikerte 𝜅 = 0,4-0,7, noe som indikerer dårlig korrelasjon. Derfor, til tross for den relative billig natur vanlig Røntgen og deres tilgjengelighet, forfatterne anbefaler ikke dem for vurdering av fast fusjon.

Bøying eller Dynamiske Røntgenbilder

Bøying eller dynamiske filmer, også kjent som fleksjonsforlengelsesstudier, utfører på samme måte som vanlige røntgenstråler når man undersøker pseudartrose. I samme studie Av Brodsky et al. referert ovenfor ble det funnet at mens et fravær av bevegelse på disse studiene korrelerte godt med fast fusjon, indikerer bevegelse ikke nødvendigvis pseudartrose.26

Beregnet Tomografi (CT)

i Den allerede diskuterte studien Av Brodsky et al. CT-skanning ble bare funnet å ha en sensitivitet på 63%, spesifisitet på 86%, positiv prediktiv verdi på 72% og negativ prediktiv verdi på 81%. Disse resultatene var ikke dramatisk forskjellig fra vanlig Røntgen, men man må huske på at denne studien, og mange liker det, ble utført på slutten av 1980-tallet. det bør derfor ikke komme som en overraskelse at mer moderne studier, med mer moderne spiralformede multi-slice skannere, har vist mye bedre resultater. Dessverre har ikke mange sammenlignet bildebehandling med kirurgisk utforskning.

Posterolaterale Fusjoner

To nyere studier sammenlignet CT scan funn til kirurgisk utforskning. I sin 2007 papir, 28 Carreon et al. brukt 1 mm aksial skive CT-skanning trykt på film og fikk dem vurdert av tre ryggradskirurger. Interessant nok dokumenterte de fusjon over fasettleddet samt fusjon i posterolaterale takrenner. Når fusjon ble sett i begge fasetter og begge posterolaterale takrenner, var sjansen for en solid fusjon ved leting 96%. Hvis det bare ble sett i posterolaterale takrenner, falt dette til 89%, og til slutt hvis det bare var fusjon sett over fasettleddene, var sjansen for å se en solid fusjon ved leting 74%. Imidlertid forutså fraværet av fusjon over begge fasettleddene eller en posterolateral renner ikke pålitelig pseudartrose på leting.

Fremre Lumbale Interbody Fusions (ALIF)

i det andre papiret ser på fremre lumbale interbody fusions ved hjelp av metalliske bur av Carreon et al.29 en lignende protokoll ble brukt. SELV om DET var betydelig variasjon blant observatører, DA konsensus ble oppnådd, HADDE CT-skanning en 93% følsomhet og en 46% spesifisitet for fusjon. Anterior sentinel sign30 hadde bare en 20% følsomhet og 92% spesifisitet for å oppdage en fusjon, mens posterior sentinel sign viste seg å være mer nøyaktig, med 67% følsomhet og 79% spesifisitet. Fraværet av et fremre sentinelskilt er en god test for pseudartrose.

Posterior / Transforaminal Lumbar Interbody Fusions (PLIF/TLIF)

vurderingen av interbody fusion er ofte problematisk. Artefakt kan ofte forstyrre CT-bildebehandling, spesielt når den utføres på gamle maskiner, og tantalmarkører i PEEK-eller karbonfiberbur kan ofte etterlate en dramatisk artefakt (Fig. 4-1). Moderne flerskive spiralformede maskiner med mer sofistikerte artefaktfjerningsalgoritmer har gjort oppgaven mye enklere, og koronalplanrekonstruksjoner er gode til å visualisere interbody fusion mass.

Shah et al.31 utførte CT-skanninger på pasienter 6 måneder postoperativt som hadde gjennomgått EN PLIF ved hjelp av titanbur, hvor det eneste beingraft ble pakket i burene. Han beskrev bro bony trabekulasjon både innenfor burene, men også utenfor burene der ingen bein pode hadde blitt pakket. Likheter med sentinel-tegnet ble notert. HAN fant OGSÅ AT CT var langt mer følsom for å bestemme tilstedeværelsen eller fraværet av et radiolucent endplate burgrensesnitt enn Røntgen, med svært høy avtale mellom observatører. Fogel et al., 32 på den annen side, fant at det var liten forskjell MELLOM CT-skanninger og Røntgenstråler ved vurdering av fusjon etter PLIF. Vanskeligheten med papiret er imidlertid at det bare var fire pseudartrose tilfeller funnet ved utforskning av 172 nivåer kirurgisk utforsket. Med en så lav pseudartrose hastighet på 2.3%, følsomhet og spesifisitet beregninger kan bli sterkt påvirket med relativt små endringer i deteksjon.

et veldig nyttig papir Av Kanemura et al.33 spores radiografiske endringer over tid. De undersøkte 153 pasienter opp til fem år postoperativt etter PLIF ved hjelp av lokal beingraft og iliac crest. De fant at bevegelse ≥ 5° på dynamiske Røntgenbilder var maksimal på ett år, men deretter jevnt redusert over tid. På samme måte fant de at ved Hjelp Av røntgenstråler og CT-skanning var radiolucente soner rundt pedicle skruer også maksimale på ett år, men deretter løst uten kirurgisk inngrep med tre til fire år. Anterior bro bein begynte å danne på tre måneder og deretter fortsatte. Interbody bein pode volum tendens til å redusere med 6 måneder, men deretter øke igjen etter to til tre år.

med så mange endringer forbundet med pseudartrose til stede på 6-12-måneders postoperativ mark, utfordrer dette papiret kirurgen til å forsinke kirurgisk inngrep for pseudartrose til minst to eller tre år har gått, så mange endringer vil løse uten inngrep. Er noen av endringene knyttet til den endelige diagnosen pseudartrose? Den eneste prediktoren som ble funnet var tilstedeværelsen av en radiolucent sone rundt interbody buret på større enn 1 mm ved 12 og 18 måneder. Dette var en uavhengig prediktor, og forbundet med innsynkning, bevegelse og avtagende interbody bein pode.

Magnetic Resonance Imaging

Selv om det har vært noen studier som ser på nøyaktigheten AV MR,har 34, 35 ikke blitt sammenlignet gunstig MED CT eller operativ undersøkelse. Det kan gi kirurgen informasjon om De Modiske endringene som er tilstede over smeltet diskplass, men dette har ikke vist seg å korrelere pålitelig med fusjon eller pseudartrose.

Roentgen Stereophotogrammetric Analysis (RSA)

RSA er en teknikk der tantalmarkører er innebygd i de benete vertebrae på operasjonstidspunktet. Standardisert avbildning blir deretter tatt av perlene i den postoperative perioden, og bevegelse kan måles nøyaktig.36 denne teknikken har et lignende problem som dynamiske Røntgenstråler, i den bevegelsen, eller mangelen på det, korrelerer ikke nødvendigvis med pseudartrose. FOR EKSEMPEL, IFØLGE RSA kan det ikke være noen bevegelse over et segment umiddelbart etter operasjonen, men åpenbart har ingen fusjon ennå etablert.37 Det brukes kun til forskningsformål, og klinisk korrelasjon til fusjon bør gjøres nøye.

Nukleærmedisin

Technetium-99m benskanning brukes ofte til å vurdere aktiviteten til bein rundt en fusjonsmasse. Det antas å korrelere til fusjon som skanningen er «kald». Bevis på nytten er imidlertid mangler. Sammenlignet med kirurgisk undersøkelse, selv om den var spesifikk (93%), manglet den følsomhet (50%) og hadde bare en positiv prediktiv verdi på 40% når man lette etter pseudartrose.38 Lignende resultater ble funnet når man så på skoliose pasienter.39 det antas at hovedproblemet er at teknikken ikke er i stand til å skille mellom etablert pseudartrose og umoden fusjonsmasse.

Ultralyd

bruken av ultralyd har blitt evaluert i en liten studie, og sammenligner utseendet på bakre strukturer med kirurgisk utforskning.40 Selv om det syntes å være lovende, er det begrenset i sin evne til å vurdere den fremre fusjonsmassen. Ingen videre studier er utført.

KLASSIFISERING

Posterolateral Fusjon

Heggeness og Ess var de første som klassifiserte morfologisk forskjellige typer pseudartrose av posterolaterale fusjoner (Tabell 4-1).41 de beskrev også «singeltegnet» som ofte ses i singeltypen pseudartrose, hvor en skive av bein sett å være flytende bak de bakre elementene når man ser på en aksial CT-skive. Denne klassifiseringen er nyttig ved at den tyder på årsaken til pseudartrose.

lenke et al.42 beskrev en mer kvalitativ klassifisering av posterolateral fusjonsmasse, alt fra en «definitivt solid» Til D «definitivt ikke solid» (Tabell 4-2). Selv om dette kan være nyttig for å beskrive fusjoner, gir det kirurgen hjelp til å diagnostisere eller behandle komplikasjonen.

Interbody Fusion

Brantigan og Steffee først beskrevet en klassifisering av interbody fusjon gjennom deres karbonfiber bur.43 senere modifisert Av Fraser, er det vanligvis kjent SOM bsf (Brantigan, Steffee, Fraser) klassifisering (Tabell 4-3).32,44 Pseudartrose vurderes VED CT-skanning, og klassifiseres SOM BSF-1 hvor det er brutto tegn på bevegelse (Fig. 4-2), ELLER BSF-2 hvor det er en horisontal lucency over interbody-rommet (Fig. 4-3). Sistnevnte er vanligvis kjent som en «låst pseudartrose». Når det gjelder fusjon, betraktet de fusjonen å være solid hvis bein ble sett å vokse gjennom en AV PLIFBURENE, selv om den andre hadde lucency over den.

Beskrivelse

KIRURGISKE STRATEGIER

beslutningen om å tilby kirurgisk inngrep må alltid være en balanse mellom risiko og fordeler. En asymptomatisk pasient med pseudartrose på ett nivå kan ikke kreve intervensjon, men en pasient med lang fusjon, selv om den er asymptomatisk, kan kreve hensyn for å unngå å gjøre fremtidig operasjon mye vanskeligere. Det skal bemerkes at selv etter vellykket fusjon, gjør pasienter som hadde lidd av pseudartrose ikke så vel som de som hadde en vellykket fusjon etter deres første operasjon.5

Tilnærming

variasjonene i kirurgisk behandling av en pseudartrose er så mange og varierte som metodene for å utføre en fusjon i utgangspunktet. De generelle prinsippene som skal følges er å forbedre stabilisering, utføre ny podning og gjenopprette sagittaljustering.45 for å forbedre stabiliseringen bør tydelig løs og ødelagt instrumentering byttes ut. Ofte pedicle skruer kan være «upsized» med en millimeter eller to i diameter for å oppnå godt grep i en tidligere løs skrue bane. Forlengelsesskruer er også noen ganger mulig, men krever nøye preoperativ planlegging. Utvidelse av fikseringen til et tilstøtende segment bør vurderes spesielt hvis det er forbundet med tilstøtende segmentsykdom, men man må huske på at de nylig innlemmede nivåene også må oppnå fusjon. I en praktisk forstand, for en mislykket lumbosakral fusjon, utvide fiksering til ilium er ofte svært effektiv på å forbedre stabilisering.46

tilsetningen av interbody graft til en mislykket posterolateral fusjon er et middel til å legge graftmateriale under kompresjon, samt forbedre stabilisering. Ved å erstatte et «mykt» diskrom med en relativt stivere bur og graftkombinasjon, forbedres fremre kolonnestøtte. Avhengig av nivået kan dette utføres enten via en fremre eller lateral tilnærming. EN TLIF eller PLIF teknikk kan også brukes, men disse vil mest sannsynlig møte arrvev og øke risikoen for nerveskade og dural tårer.

Sagittalbalanse

Sagittalbalanse må alltid måles og regnskapsføres. En pasient med pseudartrose i dårlig sagittaljustering vil fortsatt ha et dårlig utfall med en solid fusjon hvis justeringen ikke er adressert. En osteotomi gjennom en pseudartrose kan være nødvendig for å oppnå korreksjon, men igjen må kirurgen optimalisere sjansen for fusjon ved å oppnå god benstilling, stive og sterke konstruksjoner og ved å forbedre pasientens egne risikofaktorer.

Stimulering

noen undersøkelser eksisterer for å støtte bruken AV LIKESTRØMSSTIMULATORER, 47, 48 samt pulserende elektromagnetisk feltstimulering.49-51 Dessverre har ingen av metodene vist gjennomgående gode resultater og har i stor grad falt ut av utbredt bruk.

Bone Pode

det er ingen syntetisk erstatning for iliac crest pode, og dette bør alltid være kilden til pode materiale når det er tilgjengelig for behandling av pseudartrose. Mens rhBMP – 2 har vist seg å være ekvivalent med autolog beingraft i to store systematiske oversikter,52,53, er det ikke uten kostnad eller komplikasjoner. Allografter mangler osteoinduktive egenskaper som keramikk som tricalciumfosfat, og når kirurgen behandler en pseudartrose, bør biologisk inerte «fyllstoffer» som disse unngås.

KONKLUSJON

Pseudartrose Er fortsatt et av de mest utfordrende problemene som ryggkirurgen står overfor, og risikoen for det bør diskuteres med alle potensielle fusjonspasienter. Minimering av risikoen for pseudartrose begynner godt før skalpell berører huden, med preoperative undersøkelser fullført, planlegging utført og alle risikofaktorer redusert.

enhver fusjonspasient som ikke reagerer på vanlig måte, bør flagge for kirurgen muligheten for at pseudartrose utvikler seg. Kirurgen som «klandrer» pasienten, gjør ikke sin pasient eller seg selv rettferdighet. Relevante undersøkelser inkluderer Røntgenstråler og CT-skanninger; subtile endringer over tid bør noteres.

når diagnosen er etablert, bør det oppstå forsiktig og åpen diskusjon om fordelene og risikoen ved kirurgisk inngrep, da denne avgjørelsen ikke alltid er klar. Når kirurgisk inngrep er avgjort, må kirurgen ta hensyn til modusen for svikt, samt de nødvendige trinnene det vil ta for å oppnå fusjon i en akseptabel justering. Dessverre kan det operative og postoperative kurset ikke forventes å være rutinemessig, og man må rådgive pasienten at de aldri kan oppnå det forventede resultatet fra indeksoperasjonen.

PERLER og FALLGRUVER

• hos pasienter med høy risiko for utvikling av pseudartrose, planlegger og forbereder seg på å utføre kirurgi som vil redusere disse risikoene. Instrumentering forbedrer fusjonshastigheten, som utfører 360° fusjoner enten gjennom to separate tilnærminger, eller med interbody samt bilaterale posterolaterale transplantater.
• Mistenker at en pasient utvikler en pseudartrose hvis deres funksjonelle resultatpoeng ikke forbedres som forventet.
• Coronal plane CT scan rekonstruksjoner er undersøkelsen av valg for å finne en pseudartrose, og spesielt en » låst pseudartrose.»
• Løsning rundt skruer bør løses med tiden og bør følges nøye, men lucency rundt et interbody bur er sannsynligvis forløperen til en eventuell pseudartrose.
• Autolog bein pode bør være pode materiale av valget.

FORESLÅTT LESING

• Choudhri TF, Mummaneni PV, Dhall SS, Et al. Retningslinjeoppdatering for utførelse av fusjonsprosedyrer for degenerativ sykdom i lumbale ryggraden. Del 4: radiografisk vurdering av fusjonsstatus. J Nevrokirurg Ryggraden. 2014;21(1):23-30.
• Lee C, Dorcil J, Radomisli TE. Nonunion av ryggraden: en gjennomgang. Clin Orthop Relatert Res. 2004; (419): 71-75.
• Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Retningslinjer for utførelse av fusjonsprosedyrer for degenerativ sykdom i lumbale ryggraden. Del 4: radiografisk vurdering av fusjon. J Nevrokirurg Ryggraden. 2005;2(6):653-657.

1. Adogwa O, Parker SL, Shau D, Et al. Kostnad per kvalitetsjustert leveår oppnådd av revisjonsfusjon for lumbal pseudoartrose: definere verdien av kirurgi. J Spinal Disord Tech. 2015;28(3):101-105.
2. Chun DS, Baker KC, Hsu WK. Lumbar pseudartrose: en gjennomgang av dagens diagnose og behandling. Nevrokirurg Fokus. 2015; 39(4): E10.
3. Raizman NM, O ‘ Brien JR, Poehling-Monaghan KL, Yu WD. Pseudartrose av ryggraden. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17 (8): 494-503.
4. Hadley MN, Reddy SV. Røyking og den menneskelige vertebral kolonnen: en gjennomgang av virkningen av sigarettbruk på vertebral beinmetabolisme og spinal fusjon. Nevrokirurgi. 1997;41(1):116-124.
5. GERTZBEIN SD, Hollopeter MR, Hall S. Pseudartrose av lumbale ryggraden. Resultat etter omkretsfusjon. Ryggrad. 1998; 23 (21): 2352-2356; diskusjon 2356-2357.
6. Brun CW, Orme TJ, Richardson HD. Graden av pseudartrose (kirurgisk nonunion) hos pasienter som er røykere og pasienter som ikke er røykere: en sammenligningsstudie. Ryggrad. 1986;11(9):942-943.
7. Bydon M, De La Garza-Ramos R, Abt NB, ET al. Påvirkning av røyking på komplikasjon og pseudartrose etter enkelt-og 2-nivå posterolateral fusjon av lumbale ryggraden. Ryggrad. 2014;39(21):1765-1770.
8. Jenkins JD, Coric D, Branch CL Jr. en klinisk sammenligning av en-og to-skrue odontoid fiksering. J Nevrokirurg. 1998;89(3):366-370.
9. Deguchi M, Rapoff AJ, Zdeblick TA. Posterolateral fusjon for isthmisk spondylolistese hos voksne: analyse av fusjonshastighet og kliniske resultater. J Spinal Disord. 1998;11(6):459-464.
10. Boden SD, Sumner DR. Biologiske faktorer som påvirker spinal fusjon og bein regenerering. Ryggrad. 1995; 20 (24 Suppl): 102S-112s.
11. Bono CM, Lee CK. Kritisk analyse av trender i fusjon for degenerativ skivesykdom de siste 20 årene: påvirkning av teknikk på fusjonshastighet og klinisk utfall. Ryggrad. 2004; 29 (4):455-463; diskusjon Z5.
12. Zdeblick TA. En prospektiv, randomisert studie av lumbal fusjon. Foreløpige resultater. Ryggrad. 1993;18(8):983-991.Nemoto O, Asazuma T, Yato Y, Imabayashi H, Yasuoka H, Fujikawa A. Sammenligning av fusjonshastigheter etter transforaminal lumbal interbody fusjon ved hjelp av polyetereterketone bur eller titan bur med transpedicular instrumentering. Eur Spine J. 2014;23(10):2150-2155.
13. Wu SH, Li Y, Zhang YQ, et al. Porøs titan – 6 aluminium-4 vanadium bur har bedre osseointegrasjon og mindre mikrobevegelse enn en poly-eter-eter-keton bur i sau vertebral fusjon. Artif Organer. 2013; 37(12): E191-E201.
14. Olivares-Navarrete R, Gittens RA, Schneider JM, et al. Osteoblaster utviser en mer differensiert fenotype og økt benmorfogenetisk proteinproduksjon på titanlegeringssubstrater enn på poly-eter-eter-keton. Ryggrad J. 2012;12 (3): 265-272.
15. Bridwell KH, Lewis SJ, Lenke LG, Baldus C, Blanke k. Pedicle subtraksjon osteotomi for behandling av fast sagittal ubalanse. J Bein Felles Surg Am. 2003; 85-A (3): 454-463.
16. Dickson DD, Lenke LG, Bridwell KH, Koester LA. Risikofaktorer for og vurdering av symptomatisk pseudartrose etter lumbar pedicle subtraksjon osteotomi i voksen spinal deformitet. Ryggrad. 2014;39(15):1190-1195.
17. Deviren V, Tang JA, Scheer JK, Et al. Konstruer stivhet etter tretthet lasting i pedicle subtraksjon osteotomi med eller uten tilstøtende interbody strukturelle bur. Global Ryggrad J. 2012;2(4):213-220.
18. Hyun SJ, Lenke LG, Kim YC, Koester LA, Blanke KM. Langsiktige radiografiske utfall av en sentral hook-rod konstruksjon for osteotomi nedleggelse: minimum 5-års oppfølging. Ryggrad. 2015; 40 (7): E428-E432.Kim YJ, Bridwell KH, Lenke LG, Rhim S, Cheh G. Pseudartrose i lang voksen spinal deformitet instrumentering og fusjon til sakrum: prevalens og risikofaktoranalyse av 144 tilfeller. Ryggrad. 2006;31(20):2329-2336.
19. DePalma AF, Rothman RH. Arten av pseudartrose. Clin Orthop Relatert Res. 1968; 59: 113-118.
20. Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, Abraham DA, Berkower DL, Ditkoff JS. Degenerativ lumbal spondylolistese med spinal stenose: en prospektiv langsiktig studie som sammenligner fusjon og pseudartrose. Ryggrad. 2004; 29 (7): 726-733; diskusjon 733-734.
21. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Retningslinjer for utførelse av fusjonsprosedyrer for degenerativ sykdom i lumbale ryggraden. Del 5: korrelasjon mellom radiografisk og funksjonelt utfall. J Nevrokirurg Ryggraden. 2005;2(6):658-661.Klineberg E, Gupta M, McCarthy I, Hostin R. Påvisning av pseudartrose i voksen spinal deformitet: bruk av helserelaterte utfall av livskvalitet for å forutsi pseudartrose. Clin Ryggrad Surg. 2016; 29 (8): 318-322.
22. Landis JR, Koch GG. Måling av observatøravtale for kategoriske data. Biometri. 1977;33(1):159-174.
23. Brodsky AE, Kovalsky ES, Khalil MA. Korrelasjon av radiologisk vurdering av lumbale ryggradsfusjoner med kirurgisk utforskning. Ryggrad. 1991;16 (6 Suppl): S261-S265.
24. Kant AP, Daum WJ, Dean SM, Uchida T. Evaluering av lumbale ryggradsfusjon. Vanlig røntgen versus direkte kirurgisk undersøkelse og observasjon. Ryggrad. 1995;20(21):2313-2317.Carreon LY, Djurasovic M, Glassman SD, Sailer P. Diagnostisk nøyaktighet OG pålitelighet av finskårne CT-skanninger med rekonstruksjoner for å bestemme statusen til en instrumentert posterolateral fusjon med kirurgisk undersøkelse som referansestandard. Ryggrad. 2007;32(8):892-895.
25. Carreon LY, Glassman SD, Schwender JD, Subach BR, Gornet MF, Ohno S. Pålitelighet og nøyaktighet av finskårne computertomografi skanner for å bestemme status for fremre interbody fusjoner med metalliske bur. Ryggrad J. 2008; 8 (6): 998-1002.
26. McAfee PC. Interbody fusion bur i rekonstruktiv operasjon på ryggraden. J Bein Felles Surg Am. 1999;81(6):859-880.
27. Shah RR, Mohammed S, Saifuddin A, Taylor BA. Sammenligning av vanlige røntgenbilder MED CT-skanning for å evaluere interbody fusion etter bruk av titan interbody bur og transpedicular instrumentering. Eur Ryggrad J. 2003;12(4):378-385.
28. Fogel GR, Toohey JS, Neidre A, Brantigan JW. Fusjonsvurdering av bakre lumbale interbody fusjon ved hjelp av radiolucent bur: Røntgenfilmer og spiralformede computertomografi skanner sammenlignet med kirurgisk utforskning av fusjon. Ryggrad J. 2008; 8 (4): 570-577.Kanemura T, Matsumoto A, Ishikawa Y, Et al. Radiografiske endringer hos pasienter med pseudartrose etter posterior lumbal interbody arthrodesis ved bruk av karbon interbody bur: en prospektiv femårig studie. J Bein Felles Surg Am. 2014; 96 (10): e82.
29. Krö Ah, Eyb R, Lange A, Lomoschitz K, Mahdi T, Engel A. Magnetisk resonansavbildning evaluering av bakre lumbale interbody fusjon. Ryggrad. 2006;31(12):1365-1371.
30. Lang P, Chafetz N, Genant HK, Morris JM. Lumbal spinal fusjon. Vurdering av funksjonell stabilitet med magnetisk resonansbilder. Ryggrad. 1990;15(6):581-588.
31. Johnsson R, Selvik G, Str@mqvist B, Sund@n G. Mobilitet av nedre lumbalcolumna Etter posterolateral fusjon bestemt ved radiogen stereofotogrammetrisk analyse. Ryggrad. 1990;15(5):347-350.
32. Johnsson R, Axelsson P, Gunnarsson G, Str ③mqvist B. Stabilitet av lumbalfusjon med transpedikulær fiksering bestemt ved røntgen stereofotogrammetrisk analyse. Ryggrad. 1999;24(7):687-690.
33. Bohnsack M, Gossé F, Rü O, Wenger K. verdien av scintigrafi ved diagnose av pseudartrose etter spinalfusjonskirurgi. J Spinal Disord. 1999;12(6):482-484.McMaster MJ, Merrick MV. Den scintigrafiske vurderingen av den scoliotiske ryggraden etter fusjon. J Bein Felles Surg Br. 1980; 62-B (1): 65-72.
34. Jacobson JA, Starok M, Pathria MN, Garfin SR. Pseudartrose: amerikansk evaluering etter posterolateral spinal fusjon: arbeid pågår. Radiologi. 1997;204(3):853-858.
35. Heggeness MH, Esses SI. Klassifisering av pseudarthroses i lumbale ryggraden. Ryggrad. 1991;16 (8 Ekstra): S449-S454.
36. Lenker LG, Bridwell KH, Bullis D, Betz RR, Baldus C, Schoenecker PL. Resultater av in situ fusjon for isthmic spondylolistese. J Spinal Disord. 1992;5(4):433-442.
37. Brantigan JW, Steffee AD. Et karbonfiberimplantat for å hjelpe interbody lumbale fusjon. To års kliniske resultater i de første 26 pasientene. Ryggrad. 1993;18(14):2106-2107.
38. Santos ER, Goss DG, Morcom RK, Fraser RD. Radiologisk vurdering av interbody fusjon ved hjelp av karbonfiber bur. Ryggrad. 2003;28(10):997-1001.
39. Larsen J, Capen DA. Pseudartrose av lumbale ryggraden. J Am Acad Orthop Surg. 1997; 5 (3): 153-162.
40. Kuklo TR, Bridwell KH, Lewis SJ, Et al. Minimum 2 års analyse av sacropelvic fiksering Og l5-S1 fusjon ved Hjelp Av s1 og iliac skruer. Ryggrad. 2001;26(18):1976-1983.
41. Tejano NA, Puno R, Ignacio JM. Bruken av implanterbar likestrømstimulering i flernivå spinal fusjon uten instrumentering. En prospektiv klinisk og radiografisk evaluering med langsiktig oppfølging. Ryggrad. 1996;21(16):1904-1908.
42. Goodwin CB, Brighton CT, Guyer RD, Johnson JR, Lys KI, Yuan HA. En dobbeltblind studie av kapasitivt koblet elektrisk stimulering som et supplement til lumbale spinal fusjoner. Ryggrad. 1999; 24 (13): 1349-1356; diskusjon 1357.
43. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. Bruk av elektrisk benstimulering i spinal fusjon. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11 (2): 81-88.
44. Simmons JW. Behandling av mislykket bakre lumbale interbody fusion (PLIF) av ryggraden med pulserende elektromagnetiske felt. Clin Orthop Relatert Res. 1985; (193): 127-132.
45. Simmons Jw Jr, Mooney V, Thacker I. Pseudartrose etter lumbale ryggradsfusjon: ikke-operativ berging med pulserende elektromagnetiske felt. Am J Orthop. 2004;33(1):27-30.
46. Simmonds MC, Brown JV, Arvinger MK, et al. Sikkerhet og effektivitet av rekombinant human bone morphogenetic protein-2 for spinal fusion: en meta-analyse av individ-deltaker data. Ann Intern Med. 2013;158(12):877-889.
47. Fu R, Selph S, McDonagh M, et al. Effektivitet og skader av rekombinant human bone morphogenetic protein-2 i spine fusion: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Ann Intern Med. 2013;158(12):890-902.