dokumentacja w postaci dziennej notatki o postępach jest ważnym i uciążliwym szczegółem w życiu hospitalisty. Dostrzegając to, dostrzegliśmy szansę na poprawę w tym procesie i rozpoczęliśmy twórcze przedsięwzięcie, aby przerobić notatkę o postępach. Naszym celem było skrócenie czasu, który poświęciliśmy na dokumentowanie zbędnych informacji, takich jak napisanie „płuca są jasne do osłuchiwania” na każdym pacjencie, abyśmy mogli skupić nasz czas dokumentacji na bardziej zindywidualizowanych informacjach i omówieniach pacjentów. Chcieliśmy również jednocześnie uwzględnić środki poprawy jakości w odniesieniu do takich wskaźników, jak profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (DVT), istnienie cewnika moczowego, stan ambulacji i odżywianie. W styczniu 2004 r. wprowadziliśmy notatkę o postępach dla naszej służby medycyny szpitalnej w Lee Memorial Health Systems w Lee County, FL, która zmieniła sposób, w jaki dokumentujemy zwiększoną profilaktykę zakrzepicy żył głębokich i zwiększyła naszą skuteczność.

Po pewnym przeglądzie literatury odkryliśmy, że istnieją dowody na poparcie naszej inicjatywy. Wyniki kilku badań sugerują, że strategie ukierunkowane na zapobieganie błędom polegającym na pominięciu mają zastosowanie w poprawie zgodności z wytycznymi (1,2,3). Odkryliśmy również, że przypomnienia dotyczące profilaktyki w punkcie opieki (notatka o postępach w naszej sytuacji) były ważne dla zgodności (2-5). Ponadto wyniki jednego z badań sugerują, że ułatwienie dokumentacji i uporządkowanie zalecanych procedur poprawiło zgodność wytycznych w małej próbie lekarzy rezydentów (3).

właśnie rozpoczęto tworzenie notki postępu szablonu. Wiedzieliśmy, że będzie to wymagało kilku poprawek. Dlatego chcieliśmy mieć kontrolę nad szablonem bez konieczności zatwierdzenia przez szpital. Aby to zrobić, zdecydowaliśmy się użyć standardowej pustej notatki o postępach w szpitalu i wydrukować szablon na notatce postępu za pomocą dokumentu edytora tekstu i drukarki laserowej. Poprosiliśmy o informacje od różnych członków grupy o projekt i wymagane informacje na temat szablonu, a także przejrzeliśmy poprzednie notatki z szablonów, które zostały wykorzystane (chociaż zostały one stworzone dla środowisk ambulatoryjnych). Dowiedzieliśmy się, że posiadanie 1-stronicowego szablonu jest ważne dla grupy. Odkryliśmy również, że Szpitalnicy potrzebowali dużo miejsca na swobodne pisanie subiektywnych danych, a także ocenę i dyskusję. W końcu dotarliśmy do notatki o postępach w szablonie hospitalist.

każdemu szpitalnikowi wysłano pocztą elektroniczną kopię szablonu, którą można było łatwo wydrukować na każdej stacji pielęgniarskiej. Zapas wydrukowanych szablonów notatek postępu został umieszczony na każdej stacji pielęgniarskiej i utrzymywany przez nasz personel pomocniczy. Hospitaliści mogli również mieć notatkę postępu na swoim osobistym asystencie cyfrowym (PDA) i wydrukować na drukarkach laserowych z obsługą podczerwieni znajdujących się w całej naszej instytucji. Opcja ta nie była rutynowo stosowana przez naszych szpitali.

kilka miesięcy zajęło hospitalistom dostosowanie się do korzystania z szablonu notatki postępu. Początkowymi przeszkodami były nawyki dokumentacyjne i dostępność notatek w stacji pielęgniarskiej. Nawyki dokumentacyjne szybko zmieniły się na korzystanie z szablonów, gdy Szpitalnicy byli w stanie docenić zaoszczędzony czas. Po 1 roku wdrożenia mamy 100% wykorzystania wśród szpitali w Lee Memorial Hospital (flagowy szpital systemu opieki zdrowotnej). Wykorzystanie w mniejszych szpitalach w systemie pozostaje rozczarowujące, prawdopodobnie wynika z braku dostępności szablonów w stacjach pielęgniarskich.

wczesnym zwolennikiem notatki postępu szablonu była dyrektor zarządzania sprawami w Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Powiedziała: „notatki z postępów szablonu są świetne z punktu widzenia zarządzania sprawami. Możemy łatwo zidentyfikować lekarza, a to daje nam niezbędne informacje do naszej pracy.”Kierownictwo spraw wkrótce zwróciło się do nas z prośbą o włączenie szacowanej daty absolutorium na dole notatki o postępach. Po włączeniu szacowanej daty wypisu, hospitaliści czuli, że otrzymywali mniej telefonów od kierownictwa sprawy, a menedżerowie spraw wkrótce prosili o to, aby hospitaliści nie korzystali z szablonu notatki postępu, poprawiając w ten sposób zgodność z wykorzystaniem.

Po wdrożeniu, wyróżnienia i historie sukcesu dla notatki postępu szablonu zaczęły płynąć. Innym nie hospitalizowanym lekarzom w szpitalu spodobał się ten pomysł tak bardzo, że stworzyli swój własny. Lokalny pulmonolog powiedział: „szablon notatki postępu to świetny pomysł. Skraca czas, który marnujesz na dokumentowanie rutynowych elementów, daje Ci więcej czasu i podkreśla myśli, które dokumentujesz w sekcji dyskusji.”Później jego grupa stworzyła i wdrożyła własny szablon notatki postępu specjalnie dla pacjentów OIOM, oparty na naszym szablonie.

notatka postępu skróciła czas dokumentowania każdego pacjenta o około 42 sekundy. Może to nie wydawać się istotne, ale pomnożone przez 18 pacjentów dziennie (Nasza średnia), co odpowiada ponad 12 minutom każdego dnia, ponad godzinie każdego tygodnia i ponad 60 godzin rocznie na hospitalistę.

Po około 6 miesiącach doświadczeń i sukcesów z szablonami notatek progress, Szpital zwrócił się do nas, aby sporządzić znormalizowaną notatkę progress, która może być używana przez cały personel (Rysunek 1). Chcieli również włączyć do programu Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) wskaźniki jakości, takie jak dokumentacja rzucania palenia i status szczepień. Przesłaliśmy nasz formularz z pewnymi modyfikacjami, a Szpital zatwierdził go i opublikował jako oficjalny szablon notatki o postępach. Kiedy szpital został skontrolowany przez JCAHO w marcu 2005 roku, otrzymał wyróżnienia za to narzędzie poprawy jakości.

Ten szablon został stworzony z wkładem naszej grupy jako inicjatywa, aby mieć systemową notatkę o postępach w medycynie wewnętrznej w oparciu o sukces naszej grupy szpitalnej z szablonem notatka o postępach. (Powielony za zgodą LMHS.)

wdrożenie dokumentacji profilaktyki zakrzepicy żył głębokich (jeśli dotyczy) było jedną z naszych oryginalnych motywacji do opracowania notatki o postępach. Za pomocą pola wyboru na górze notatki szablonu, hospitaliści mieli do czynienia z tą dokumentacją na każdym pacjencie. Wzmocniliśmy również profilaktykę zakrzepicy żył głębokich kwartalnymi sesjami edukacyjnymi. 2) ze wskazaniami i zaleceniami dotyczącymi profilaktyki ZŻG również zachęcano i stosowano w tym okresie. Zgodność profilaktyki zakrzepicy żył głębokich w naszej grupie wzrosła z mniej niż 50% do prawie 100% w pierwszym roku wdrażania noty o postępach w szpitalu.

kolejną potencjalną korzyścią może być zgodność z kodowaniem. Przed wdrożeniem mieliśmy znaczny wskaźnik niepowodzeń w audytach Medicare. Podejrzewamy, że liczba ta zostanie znacznie zmniejszona dzięki szczegółowej dokumentacji badań fizykalnych wbudowanej w szablon, chociaż dane potwierdzające nie są dostępne.

opierając się na naszym doświadczeniu, szablon notki postępu jest obiecującym narzędziem pod względem efektywności czasowej, zgodności z kodowaniem i poprawy jakości. Elektroniczna dokumentacja medyczna prawdopodobnie wkrótce stanie się standardem dokumentacji szpitalnej. Szablon notatki postępu może służyć jako skuteczne narzędzie w międzyczasie, a nawet może służyć jako podstawa dla szpitalnych szablonów elektronicznych, jak elektroniczna dokumentacja medyczna są często oparte na szablonach.

1. McDonald CJ. Przypomnienia oparte na protokole, jakość opieki i brak perfekcyjności człowieka. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Randomizowana próba „następczych rozkazów”, aby zapobiec błędom pominięcia. J AM Med Inform Assoc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. Komputerowy system przypominania poprawił zgodność lekarza z wytycznymi dotyczącymi profilaktyki cukrzycy. Proc 19th Annu Symp Comput Appl med Care. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond WE. Opracowanie i ocena protokołu zarządzania wspomaganego komputerowo (CAMP): poprawa zgodności z wytycznymi dotyczącymi opieki nad cukrzycą. Proc 18th Annu Symp Comput Appl med Care. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Opóźnione informacje zwrotne o wydajności lekarza a natychmiastowe przypomnienia o przeprowadzeniu opieki profilaktycznej. Wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarza. Opieka Medyczna. 1986;24:659-66.

Robert Hasty, do, jest adiunktem chorób wewnętrznych i hospitalistą w Nova Southeastern University College Of Osteopathic Medicine w Fort Lauderdale, FL. Przed rozpoczęciem kariery akademickiej był associate lead hospitalist w Cogent Healthcare, Inc., w Lee Memorial Health Systems w Lee County, FL. Z doktorem Hasty ’ m można się skontaktować pod numerem telefonu 954-262-1473.