Discusión

Hasta la fecha, varios informes15, 16, 17 describieron la variación anatómica de las venas hepáticas. Sin embargo, todavía no se ha establecido una nomenclatura para los afluentes venosos hepáticos, y hay una falta de datos sobre las regiones hepáticas drenadas por cada afluente. En el presente estudio, describimos los principales afluentes de las venas hepáticas y creamos un «mapa de drenaje venoso» para aclarar las ramificaciones y distribución típicas de los afluentes venosos. La nomenclatura de los afluentes venosos utilizada en el presente estudio se basó en las áreas de drenaje de segmentos, con venas características nombradas individualmente. Además, se adoptó como prioridad la denominación comúnmente utilizada para describir los territorios hepáticos durante el trasplante de hígado de donante vivo.

El LHV drena aproximadamente el 20% de todo el hígado. La congestión del territorio del LHV rara vez se convierte en un problema clínico, ya que el volumen hepático drenado por el LHV es lo suficientemente pequeño en relación con el volumen hepático remanente. El tronco principal del LHV, suministrado por las venas que drenan el segmento II (V2) y el segmento III (V3) y que discurren entre los segmentos II y III, forma un tronco común con MHV y drena hacia la IVC. En casos raros, PCI y MHV no forman un tronco común y de forma independiente unirse IVC, como se informó por Nakamura;17 sin embargo, PCI y MHV se observó la creación de un tronco común en el presente estudio la población. El VSL que corre por debajo de la superficie diafragmática del segmento II y drena la parte craneal del segmento II rara vez se observa en el plano de transección durante la hepatectomía. Sin embargo, el VSL ocasionalmente se comunica con la vena frénica inferior izquierda y drena directamente hacia la IVC6, a pesar de que esta comunicación rara vez se identifica en las imágenes por TC. Los cirujanos deben tener cuidado de evitar lesiones al VSL durante la movilización del hígado izquierdo. El UFV corre entre los segmentos III y IV y drena hacia el LHV, y ocasionalmente hacia el MHV. Por lo tanto, el VNF se utiliza como una vena de referencia entre los segmentos III y IV durante la transección hepática, por ejemplo, durante la resección anatómica del segmento IV.

Desde un punto de vista clínico, la congestión de la región MHV, que se encontró que drena aproximadamente el 30% de todo el hígado en el presente estudio, a menudo es más importante que las otras venas hepáticas principales, ya que el MHV corre a lo largo del plano medio del hígado, conocido como la línea Rex-Cantlie, y drena ambos lados del hígado. Como se mencionó anteriormente, el VMH drena el 76,1% del segmento IV. En consecuencia, la privación del VMH después de una hepatectomía derecha extendida o un injerto hepático izquierdo sin VMH puede resultar en congestión venosa significativa en la mayoría del segmento IV. Los hallazgos del presente estudio indican que aproximadamente el 26% del hígado izquierdo estará congestionado después de dicha cirugía, a menos que la mayoría del segmento IV sea drenado por el LHV. La línea de resección en la asociación de la partición hepática y la ligadura de la vena porta para la hepatectomía por etapas (ALPPS) generalmente se determina a lo largo del ligamento falciforme, pero a veces ocurre a lo largo del plano medio del hígado. En los casos en que la línea de transección se establece a lo largo del plano medio del hígado, la dependencia significativa del MHV para el drenaje del segmento IV puede contribuir a la alta morbilidad asociada con este procedimiento.18, 19 En el presente estudio, la proporción combinada de todo el hígado drenado por V8i, V8v y V5 fue del 19,5%, representando el 31,0% del drenaje del hígado derecho. Este hallazgo destaca la importancia de la reconstrucción de V8i y V5 durante el injerto hepático derecho sin MHV.20

RHV drena el mayor territorio hepático de todas las venas hepáticas, representando el 39,6% del drenaje venoso de todo el hígado. A pesar de que el VSR es la contraparte del VSV, se encontró que el VSR tenía un diámetro significativo en casi todos los pacientes incluidos en el presente estudio, mientras que el VSV tenía un diámetro significativo en aproximadamente la mitad de todos los pacientes. Sin embargo, se observó que el VSL tenía un diámetro significativo en casi todos los casos en la ecografía intraoperatoria, lo que difiere de los resultados de la tomografía computarizada. Esta discrepancia puede atribuirse al hecho de que el VSV circula inmediatamente por debajo del diafragma izquierdo y el efecto de los latidos cardíacos puede interferir con la visualización del VSV en las imágenes por TAC. El VRS rara vez se comunica con la vena frénica inferior derecha, que se comunica directamente con la VCI21,mientras que el VSV se observa ocasionalmente comunicándose con la vena frénica inferior izquierda.6 Un hallazgo clínicamente importante del presente estudio es la demostración de que el VRS con frecuencia corre inmediatamente inferior al ligamento caval. Este hallazgo indica que el manejo cuidadoso del ligamento cavalino mediante ligadura o sellado con dispositivos de energía adecuados es particularmente importante durante la movilización del hemiliver derecho. El tronco principal del RHV está formado por venas de los segmentos VI (V6) y VII (V7), cuyas ramificaciones son múltiples y difíciles de clasificar simplemente, como se informó en otros lugares.22 La presencia de IRHV, que drena la totalidad del segmento VI, se asocia con la ausencia de V6, con el tronco principal de RHV formado exclusivamente por V7. En el presente estudio, la V8d se observó en todos los casos y siempre fue drenada hacia la VDH. En general, la división de V8d no es una preocupación clínica durante la sectorectomía lateral derecha extendida, sacrificando el VDH, ya que la proporción del volumen hepático remanente drenado por V8d es relativamente pequeña.

La comprensión precisa del patrón de drenaje venoso del segmento VI es clínicamente importante, ya que, según se informa, la preservación del VCIR amplía las indicaciones para la cirugía en los casos que requieren resección concomitante del VCI debido a la invasión tumoral.23 La presencia de un MRHV o IRHV considerable también es clínicamente importante, ya que se reconstruyen con frecuencia durante el trasplante de donante vivo utilizando injertos hepáticos derechos en nuestra institución.24, 25

Aunque no se han descrito previamente las descripciones detalladas de los patrones de drenaje venoso hepático, se han descrito los territorios de drenaje venoso macroscópico en varios estudios. Newmann et al.26 calculó el volumen de drenaje de cuatro ramas principales de MHV por imágenes de TC 3D y clasificó el patrón de ramificación de MHV en tres tipos, con un enfoque particular en V4inf y V5. En su informe, se encontró que V5 (que se extiende al segmento VI) estaba presente en el 10% de los casos, un resultado corroborado por los hallazgos del presente estudio. Radtke et al.11 investigó los territorios de drenaje de las venas hepáticas principales, incluidas las venas hepáticas accesorias, y proporcionó clasificaciones según el tipo de dominancia venosa. Se definieron dos categorías, el tipo de territorio de VM grande y el tipo de territorio de VD pequeño con vena accesoria grande (VMR o VIR), como de alto riesgo de congestión venosa después de un trasplante de hígado. En el presente estudio, V8i y V5 representaron una proporción media de 5.6% y 10,8% del drenaje venoso hepático total, una proporción relativamente grande del drenaje venoso del volumen hepático remanente, incluso en injertos de donante de tamaño promedio. Por lo tanto, los injertos de donante con un MHV mayor que el RHV se consideran de alto riesgo de congestión después del trasplante de donante vivo si las venas correspondientes no se reconstruyen. Como se describió anteriormente, la región del VSR tendió a ser más pequeña (20,9%) en los individuos en los que estaban presentes el VSRR y el VSRR que en aquellos en los que cualquiera de estas venas estaba ausente. En tales casos, la congestión en los territorios de las venas hepáticas accesorias puede ser lo suficientemente grande como para ser clínicamente significativa.

Aunque una proporción de pacientes no requiere reconstrucción venosa a pesar de la privación de las rutas de drenaje venoso principales debido a la presencia de conexiones venosas periféricas que ofrecen una ruta de derivación para el drenaje venoso27,dichas conexiones venosas suelen ser delgadas y difíciles de detectar mediante estudios de imagen preoperatorios. Por lo tanto, la planificación quirúrgica detallada y el conocimiento de la anatomía vascular son cruciales para reducir las complicaciones quirúrgicas y los malos resultados.

El cálculo del área de drenaje venoso no siempre es necesario en la planificación quirúrgica para hepatectomías típicas. Sin embargo, para resecciones hepáticas complejas o trasplante de hígado de donante vivo, se recomienda encarecidamente calcular las áreas de drenaje de los principales afluentes venosos para determinar si es necesaria la reconstrucción venosa o nor4 para evitar la congestión venosa excesiva o la preservación de la reserva funcional hepática, especialmente para los casos con volúmenes marginales futuros de remanentes hepáticos.

Actualmente existe una falta de consenso en cuanto a la definición de los tributarios venosos hepáticos, incluso entre los cirujanos hepáticos. Además, los nombres de los afluentes venosos hepáticos no se han resumido en detalle en estudios previos. En una proporción de informes anteriores, el VSV y el VFU se denominan vena superior izquierda y vena medial izquierda, respectivamente17, 28, con el VFU ocasionalmente referido como vena fisural. En cuanto a los afluentes del MHV, los nombres de V4, V5 y V8 son ampliamente aceptados, particularmente en el contexto del trasplante hepático; sin embargo, por lo general no se clasifican en detalle en V4sup, V4inf, V8i y V8v. En una pequeña proporción de informes anteriores, V4sup, V4inf, V8i y V5 se denominaron rama superior izquierda, rama inferior izquierda, rama superior derecha y rama inferior derecha, respectivamente.26 Además, el VSR a menudo se conoce como la vena superior derecha, similar al VSL. Pocos informes han proporcionado definiciones de V8d. 12 Los términos MRHV e IRHV también se usan ampliamente entre los cirujanos hepatobiliares.

En el presente estudio, proporcionamos definiciones simples de los principales afluentes venosos hepáticos basadas en los hallazgos de la venografía 3D utilizando imágenes por TAC. Creemos que estas definiciones unificadas serán útiles para aumentar el conocimiento de la anatomía venosa hepática. En el presente informe, se definió el área de drenaje de cada afluente principal y se demostró que contribuye al drenaje de volúmenes hepáticos correspondientes significativos. Este «mapa de drenaje venoso» derivado de los resultados del presente estudio demuestra el patrón de drenaje típico de las venas hepáticas y puede ser útil para aumentar la comprensión de la anatomía venosa hepática.

En conclusión, definimos los principales afluentes venosos hepáticos e investigamos los volúmenes de drenaje para cada territorio utilizando un software de análisis hepático 3D. La demostración de la anatomía venosa hepática y los patrones de drenaje correspondientes pueden proporcionar guías prácticas útiles para la toma de decisiones relacionadas con la reconstrucción vascular durante la cirugía hepatobiliar compleja.