DISCUSIÓN

El melanoma maligno es una neoplasia de melanocitos derivados de la cresta neural que surge en la epidermis y otros órganos como la mucosa oral, la mucosa gastrointestinal, la uvea y las meninges. Los melanomas malignos se pueden desarrollar en áreas de la piel expuestas o no expuestas. La incidencia del melanoma maligno está aumentando en relación con la de otros cánceres, tanto en Japón como en otros lugares . Sin embargo, un melanoma primario que se origina en el pezón femenino sigue siendo una variante extremadamente rara de melanoma maligno. Haagensen reportó un melanoma primario del pezón en 1971. La incidencia notificada de melanomas de pezón y areola entre todos los melanomas cutáneos de mama es de 12% . Un melanoma maligno similar a un lunar de la mama debe diferenciarse de la enfermedad de Paget, la queratosis seborreica y el lunar benigno. Estos tumores están rodeados de piel pigmentada y cubiertos por ropa. Aunque la dermatoscopia contribuye en gran medida al diagnóstico diferencial de los tumores al facilitar la evaluación de las lesiones melanocíticas, se requieren técnicas de diagnóstico de alta sensibilidad. Por lo tanto, estos tumores tienden a recibir un diagnóstico tardío. Para un diagnóstico definitivo, los procedimientos como la biopsia por aspiración con aguja fina, la citología exfoliativa, la biopsia con aguja gruesa o la biopsia abierta (por incisión o escisión) se seleccionan en función de la precisión. Sin embargo, como la biopsia con aguja puede conllevar un riesgo de diseminación de células malignas y metástasis hematógenas, en el presente caso solo se realizó citología exfoliativa del tumor ulcerado. Los melanomas malignos se clasifican de acuerdo con los criterios de Clark, que distingue los siguientes tipos: melanoma superficial diseminante (SSM), melanoma nodular (NM), melanoma lentigo maligno y melanoma acro-lentiginoso. La dermatoscopia revela estructuras morfológicas que son invisibles a simple vista y, por lo tanto, agrega información clínica valiosa que se usa para evaluar lunares. El melanoma nodular, el subtipo más común, puede tener características dermoscópicas inespecíficas. En nuestro caso, el tumor parecía ser un nódulo papilar acompañado de un área no estructurada de color marrón negruzco. La observación de un velo blanco azulado y puntos negros irregularmente centrados dificultó la distinción de esta lesión de la enfermedad de Paget mamaria pigmentada. Sin embargo, la histología confirmó la melanosis del pezón y la areola en este caso, lo que llevó a una clasificación de NM. Se sabe que la NM representa 21% de todos los melanomas en Japón, y se considera clínicamente distinta y de riesgo alto.

El tratamiento estándar para el melanoma comprende la escisión quirúrgica con un margen de seguridad alrededor del tumor primario. Un margen quirúrgico adecuado es más importante en términos de pronóstico que de estética. En un análisis de ensayos controlados aleatorios, Lens et al. se demostró la falta de diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia general a 5 años y sin enfermedad al comparar los grupos de escisión amplia (márgenes de 3 a 5 cm) con los grupos de escisión estrecha (márgenes de 1 a 2 cm). La escisión quirúrgica con un margen no mayor de 2 cm produjo un pronóstico al que se logró con una escisión más amplia . Como ningún ensayo admite un margen de 2 cm en lugar de un margen de 1 cm, el margen quirúrgico óptimo alrededor de un melanoma primario con un grosor tumoral >2 mm debe ser de 2 cm. Por lo tanto, el ancho óptimo de un margen de escisión sigue sin estar claro . La mastectomía no ofrece ninguna ventaja sobre la escisión local amplia (es decir, cirugía para conservar la mama) de la lesión primaria. La biopsia de ganglio linfático centinela es el procedimiento estándar mediante el cual se determina el compromiso de los ganglios linfáticos regionales del cáncer de mama y el melanoma maligno, y ayuda a reducir los efectos adversos . En nuestro caso, el tumor estaba localizado en el pezón y tenía un grosor superior a 2 mm, por lo que se realizó una mastectomía total.

La terapia adyuvante sistémica para tratar micrometástasis de melanoma está indicada para pacientes posoperatorios con riesgo alto de desarrollo avanzado de la enfermedad. La quimioterapia combinada DAV se utilizó ampliamente en Japón como tratamiento adyuvante para el melanoma maligno. Los resultados de un ensayo clínico japonés realizado entre 1988 y 1995 sugieren que la terapia combinada con DAV y Feron fue superior a la monoterapia con DAV . En nuestro caso, seleccionamos la terapia DAV-Feron después de considerar cuidadosamente el estadio, la edad y el grosor del tumor. Aunque estudios recientes han identificado varios oncogenes relacionados con el melanoma, actualmente no hay terapia adyuvante que mejore el pronóstico de manera espectacular, dados los posibles efectos secundarios.

Las características clínicas de los melanomas de pezón y areola siguen siendo poco claras debido a que pocos estudios han evaluado las características histológicas de estos tumores. Papachristou et al. se describieron comportamientos favorables en melanomas de mama cutáneos. Clark notificó varios factores pronósticos independientes del melanoma cutáneo en estadio clínico I, como la tasa mitótica por milímetro cuadrado, los linfocitos con infiltración tumoral, el grosor del tumor, el sitio anatómico del melanoma primario, el sexo del paciente y la regresión histológica. El grosor del tumor se identificó como el factor pronóstico más importante para los pacientes de melanomas cutáneos primarios. En nuestro caso, el grosor del tumor fue de 12 mm, y en un estudio previo se notificó un punto de corte de espesor de >4 mm, lo que indica un aumento muy significativo del riesgo relativo de muerte, en comparación con un grosor basal de ≤1 mm. En Japón, la NM se asocia con el peor pronóstico, mientras que el SSM tiene el pronóstico más favorable .

Hasta donde sabemos, este es el primer informe en inglés de un melanoma diagnosticado de pezón/areola con un grosor tumoral notablemente grande. Aunque las características clínicas de los melanomas de pezón y areola siguen sin estar claras, la ubicación del tumor, en lugar del grosor y el subtipo, puede haber influido en el pronóstico de nuestro caso. El paciente ha tenido un curso favorable sin recidivas durante 7 años después de someterse a cirugía y quimioterapia.