Como anestesiólogos e intensivistas, ocasionalmente nos encontramos con un paciente con trombosis venosa profunda (TVP) e inmediatamente nos vienen a la mente las complicaciones de tromboembolismo potencialmente mortales. Es importante reconocer los riesgos reales en un paciente específico. Este editorial pretende centrarse en las diversas modalidades de imagen disponibles para evaluar todo el espectro de TVP y desarrollar un enfoque algorítmico para tratar a un paciente con TVP. El diagnóstico de TVP a menudo conduce a retrasos en los procedimientos quirúrgicos asociados y puede llevar al uso innecesario de anticoagulación terapéutica en cada paciente con una extremidad hinchada dolorosa.

La TVP progresa a través de etapas de trombo agudo a crónico y, en algunos casos, conduce a secuelas como el síndrome postrombótico (SPT). Es la etapa aguda de la TVP, que está plagada de múltiples complicaciones, la más temida de las cuales es la tromboembolia pulmonar. Estudios previos corroboran una estimación de 14 días como el límite superior de edad de una TVP aguda. Una vez que se produce la estabilización y maduración del trombo, se puede considerar que es una TVP crónica y estos trombos crónicos suelen ser altamente estables y maduros; y es mucho menos probable que se embolicen a la circulación pulmonar. Es importante discriminar entre TVP aguda y crónica, ya que el tratamiento debe ser individualizado, basado principalmente en la agudeza del trombo con TVP aguda que requiere terapia con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, mientras que la TVP crónica o el PT pueden no requerir terapia anticoagulante a menos que se detecte un nuevo trombo agudo. La TVP crónica puede ser relativamente inocente y hasta un tercio de los pacientes se encuentran incidentalmente con TVP asintomática de la pierna.

Como la mayoría de los signos y síntomas clásicos son poco predictivos del diagnóstico, se requieren pruebas definitivas para diferenciar entre una TVP aguda y crónica. Orbell et al. se evaluó la eficacia de las imágenes para la estimación cualitativa y cuantitativa de la TVP y se encontró que la ecografía dúplex es la modalidad de imágenes más rentable y precisa para la TVP por encima de la rodilla. Aunque la venografía por tomografía computarizada se considera el estándar de oro, la sonografía dúplex, que combina la sonografía por compresión aumentada con imágenes Doppler de flujo de color, tiene una precisión diagnóstica casi equivalente y ahora se puede considerar como la prueba diagnóstica de elección. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad que ofrece la ecografía dúplex en el diagnóstico de TVP, la distinción entre TVP aguda y crónica puede ser difícil, especialmente en pacientes con TVP tratada previamente que posteriormente desarrollan síntomas de una nueva TVP. Los índices ecográficos dúplex para distinguir entre TVP aguda o crónica tienen una eficacia variable y no se encontró que ninguno fuera el mejor. Las imágenes de elasticidad ecográfica y la ecogenicidad luminal utilizan el hecho bien conocido de que los trombos se endurecen con la edad, y estos factores se suman al valor diagnóstico de la ecografía dúplex en esta afección. Se han introducido nuevas modificaciones en las técnicas de elastografía, como la elastografía por resonancia inducida por ondas de cizallamiento (SWIRE) y la imagen fotoacústica. Se ha encontrado que SWIRE proporciona mediciones cuantitativas no invasivas de elasticidad consistentes que no están disponibles con imágenes de ultrasonido de compresión estándar. La imagen de impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI) difiere del método de imagen de elasticidad ultrasónica, en que no requiere compresión del transductor y es una adición novedosa a este arsenal, eliminando así el sesgo dependiente del operador de la imagen de elasticidad por compresión. Además de estos índices ecográficos más nuevos, también se pueden utilizar imágenes por resonancia magnética para juzgar la edad de la TVP.

A pesar del conocimiento actual de la caracterización por edad de un trombo, las directrices del Colegio Americano de Médicos Torácicos (ACCP) sugieren anticoagulación inicial y a largo plazo para la TVP asintomática incidental, un enfoque terapéutico similar al TVP aguda. Sin embargo, ningún ensayo aleatorizado ha evaluado la necesidad y el beneficio de la terapia anticoagulante en estos pacientes. Proponemos un enfoque menos agresivo en cuanto a la anticoagulación terapéutica en TVP incidental. La anticoagulación debe limitarse a pacientes con trombosis extensa que parezca aguda, progresión de un trombo como se observa en un estudio de seguimiento por imágenes y en los que existen factores de riesgo adicionales, como neoplasias malignas o un estado hipercoaguble. Sin embargo, en la actualidad, casi todos los pacientes diagnosticados con TVP incidental reciben anticoagulación, independientemente de la edad del trombo. Este enfoque de terapia «general» ha llevado al uso extensivo actual de anticoagulantes entre los pacientes hospitalizados y sus efectos adversos asociados. La caracterización fiable de la edad de un trombo puede evitar este enfoque terapéutico «general». Por lo tanto, las técnicas novedosas de imágenes por ultrasonido, como SWIRE y ARFI, parecen prometedoras en el aspecto de diferenciar la TVP aguda de la crónica. En el escenario actual, muchos autores han cuestionado el uso empírico generalizado de anticoagulantes en el hospital, lo que sugiere que las presentes recomendaciones de la ACCP se hacen para un grupo de pacientes, para quienes los beneficios superan a los riesgos. Esta perspectiva epidemiológica puede no resultar útil en la perspectiva individual del paciente, en la que el uso desenfrenado de anticoagulantes terapéuticos «innecesarios» puede sucumbir al paciente a los efectos adversos de estos fármacos, como la trombocitopenia inducida por heparina (incidencia de hasta un 30%), el sangrado y las implicaciones para la anestesia regional en pacientes que requieren un procedimiento quirúrgico. La anestesia espinal y epidural en combinación con la terapia anticoagulante es el quinto factor etiológico más común para el hematoma epidural, mientras que la anestesia espinal y epidural sola representan la décima causa más común de hematoma espinal. La presencia de TVP a menudo conduce a retrasos indebidos en cualquier procedimiento quirúrgico requerido debido al doble temor a fenómenos tromboembólicos perioperatorios y a los riesgos de la terapia con heparina asociada.

La evidencia actual que apoya la discriminación por edad del trombo se limita a unos pocos estudios en radiología diagnóstica. La literatura actual y la conciencia sobre esto es escasa entre los anestesiólogos e intensivistas. Se requieren más ensayos de control aleatorizados para evaluar la utilidad de estas modalidades de imágenes avanzadas de ecografía como SWIRE y ARFI para diferenciar la TVP aguda de la crónica. También se requieren estudios adicionales para confirmar y prevenir la anticoagulación terapéutica agresiva innecesaria en todos los casos de TVP. Proponemos un enfoque algorítmico para el diagnóstico, la caracterización de la edad y la anticoagulación en TVP .