Problema: ¿Sabía que administrar medicamentos a través de una sonda de alimentación puede ser propenso a errores? Los errores de medicación relacionados con esta vía de administración ocurren con más frecuencia que los notificados o reconocidos. Estos errores a menudo son el resultado de administrar medicamentos que son incompatibles con la administración a través de una sonda, preparar los medicamentos de manera incorrecta y/o administrar un medicamento utilizando técnicas de administración inapropiadas, lo que puede conducir a una sonda de alimentación ocluida, un efecto reducido del medicamento o toxicidad del medicamento. Estos posibles resultados adversos pueden provocar daños al paciente o incluso la muerte.
Los practicantes de rutas incompatibles no pueden asumir que un medicamento oral destinado a tomarse por vía oral puede administrarse de forma segura a través de una sonda de alimentación. Las propiedades físicas y químicas del fármaco controlan su liberación y posterior absorción. Estos mecanismos de administración muy específicos pueden alterarse o destruirse si el medicamento se administra a través de una sonda de alimentación, reduciendo su eficacia o aumentando el riesgo de toxicidad. Por ejemplo, los comprimidos orales de ACCUPRIL (quinapril) contienen el excipiente carbonato de magnesio (un relleno no terapéutico, aglutinante, tampón, conservante). Triturar una tableta de Accupril y disolverla en agua para administración enteral permite que el carbonato aumente el pH de la solución, haciendo que el fármaco se degrade rápidamente en un metabolito mal absorbido.
Absorción impropia La absorción de drogas depende de la solubilidad del medicamento y de su capacidad para penetrar en la mucosa intestinal. El extremo distal de la sonda de alimentación puede estar en el estómago, el duodeno o el yeyuno. Muchos medicamentos se deben administrar en el estómago o el duodeno para que se puedan disolver adecuadamente utilizando jugos gástricos, bilis y enzimas pancreáticas, y se absorban por completo a través de los intestinos. Por lo tanto, un medicamento como la warfarina que se absorbe en el intestino delgado, o el hierro oral que se disuelve en el estómago y se absorbe en el duodeno, puede no absorberse adecuadamente si se administra a través de una sonda de yeyunostomía.
Preparación impropia Los medicamentos orales destinados a tomarse por vía oral deben prepararse para la administración enteral. Las tabletas se deben triturar y diluir, las cápsulas se deben abrir para que el contenido se pueda diluir, e incluso muchas formas líquidas de medicamentos disponibles comercialmente se deben diluir aún más antes de administrarse por vía enteral, una práctica que no es bien conocida por todos los profesionales.
Muchas tabletas de liberación inmediata se pueden triturar de forma segura en un polvo fino y diluirse antes de la administración. Sin embargo, los medicamentos sublinguales, de recubrimiento entérico y de liberación prolongada/retardada no deben aplastarse. Además de destruir la capa protectora del medicamento, las tabletas recubiertas entéricas trituradas tienden a aglutinarse y obstruir las sondas de alimentación. Los medicamentos sublinguales aplastados o de liberación prolongada/retardada pueden provocar niveles sanguíneos peligrosos y erráticos, así como efectos secundarios peligrosos. Desafortunadamente, la variedad de sufijos que los fabricantes usan para denotar una formulación de liberación prolongada/retardada (CD, CR, ER, LA, SA, SR, TD, TR, XL, XR) o la ausencia de estas designaciones de sufijos, como con AVINZA (cápsulas de liberación prolongada de sulfato de morfina) y OXYCONTIN (liberación controlada de oxiCODONA), hacen que sea difícil determinar rápidamente si un medicamento se puede triturar de manera segura. En estos ejemplos, los medicamentos no deben triturarse ni disolverse.
Los medicamentos trituradores como TRACLEER (bosentan) o PROSCAR (finasterida), o las cápsulas abiertas de ZAVESCA (miglustat), pueden exponer a las enfermeras a polvos que pueden causar defectos congénitos graves. Algunas tabletas de desintegración oral, como PREVACID (lansoprazol) SOLUTABS, no deben triturarse porque contienen microgránulos con recubrimiento entérico. Algunas cápsulas contienen tanto gránulos de liberación inmediata como de liberación prolongada/retardada. Con las cápsulas llenas de líquido, es difícil asegurarse de que se ha eliminado todo el líquido para administrar la dosis correcta. El uso de una forma líquida comercialmente disponible del medicamento u otros preparados utilizados para hacer suspensiones orales puede parecer una alternativa segura, pero algunos, como los Paquetes de Suspensión Oral Prevacid, pueden no ser apropiados para la administración a través de sondas de alimentación. Además, los excipientes en algunas soluciones y suspensiones orales, como edulcorantes, gomas, estabilizadores y agentes en suspensión, pueden aumentar la viscosidad y la osmolalidad, causando diarrea, tubos obstruidos y/o medicamentos no entregados que quedan en el tubo.
Técnica de administración inadecuada La mayoría de los enfermeros dependen principalmente de su propia experiencia y de la de sus compañeros de trabajo para obtener información sobre la preparación y administración de medicamentos enterales; pocos dependen de farmacéuticos, nutricionistas o directrices impresas, lo que ha resultado en una variedad de técnicas inadecuadas y una falta general de consistencia. Las técnicas de administración inapropiadas más comunes incluyen mezclar varios medicamentos para administrarlos a la vez y no enjuagar el tubo antes de administrar el primer medicamento y entre los medicamentos posteriores.
Se deben utilizar técnicas de administración adecuadas para evitar problemas de compatibilidad (entre los medicamentos y la fórmula de alimentación) y oclusiones de tubos. La información sobre la compatibilidad de medicamentos con fórmulas de alimentación es limitada y puede no ser aplicable a diferentes formulaciones del mismo medicamento o medicamentos de la misma clase. Por ejemplo, la morfina líquida en una concentración de 2 mg/ml disminuye el pH de la fórmula de alimentación y produce un precipitado, pero una concentración de 20 mg/ml no lo hace. Los problemas de compatibilidad entre la fórmula y el medicamento pueden provocar oclusiones de tubos.
La compatibilidad entre múltiples medicamentos administrados juntos también puede ser un problema, particularmente si dos o más medicamentos se trituran y mezclan antes de la administración. La mezcla de dos o más fármacos, ya sean sólidos o líquidos, crea una nueva entidad desconocida con un mecanismo impredecible de liberación y biodisponibilidad. El enjuague adecuado de la sonda antes, entre y después de cada medicamento puede ayudar a evitar problemas.
Recomendaciones de Prácticas seguras
Dentro de cada organización, un equipo interdisciplinario de enfermeras, farmacéuticos, nutricionistas y médicos debe trabajar en conjunto para desarrollar protocolos para administrar medicamentos a través de sondas de alimentación enteral. Los protocolos deben abordar el uso de formas de dosificación apropiadas, la preparación de medicamentos para la administración enteral, la administración de cada medicamento por separado, la dilución de medicamentos según corresponda y el lavado de la sonda de alimentación antes, entre y después de la administración del medicamento. Las Recomendaciones para la Práctica de Nutrición Enteral, una guía integral desarrollada por un grupo de trabajo interdisciplinario en 2009, está disponible en el sitio Web de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A. S. P. E. N.). Sigue una guía paso a paso de recomendaciones seguras; sin embargo, el recurso A. S. P. E. N. es de mayor valor si se emplea en su totalidad.
Establecer la idoneidad de la ruta. Los profesionales que administran medicamentos enterales deben determinar la ubicación del extremo distal de la sonda de alimentación y consultar con un farmacéutico para asegurarse de que los medicamentos se disuelvan y absorban adecuadamente.
Establecer la idoneidad de la forma farmacéutica y de dosificación. Los profesionales deben asegurarse de que el medicamento y la formulación sean apropiados para la administración enteral. Utilice solo formas de dosificación sólidas de liberación inmediata o formas de dosificación líquidas. Para formas de dosificación sólidas, consulte la lista actualizada de No aplastar para ayudar a determinar la idoneidad. El personal de enfermería debe consultar con el farmacéutico si tiene preguntas o para ver si hay formas farmacéuticas líquidas disponibles y apropiadas. El farmacéutico también puede ponerse en contacto con el médico para cambiar a un producto diferente más adecuado para la administración de tubos enterales cuando sea necesario.
Prepare por separado. Cada medicamento debe prepararse individualmente para que pueda administrarse por separado.
Cápsulas abiertas. Las cápsulas de gelatina de liberación inmediata deben abrirse para eliminar el polvo o triturar el contenido sólido.
Triturar formas de dosificación sólidas. Siempre que sea posible, el personal de la farmacia debe triturar las tabletas en un polvo fino utilizando un dispositivo de trituración de pastillas completamente autónomo (por ejemplo, el Silent Knight), que evita que los residuos de un medicamento se mezclen con otro. Los medicamentos alergénicos, citotóxicos, cancerígenos o teratogénicos deben ser triturados por un farmacéutico en condiciones altamente controladas, y solo cuando sea necesario.
Diluir el medicamento. El medicamento triturado, así como los medicamentos líquidos, deben diluirse. El agua purificada (por ejemplo, agua estéril) es el diluyente preferido para la mayoría de los medicamentos. No se recomienda el agua del grifo, ya que a menudo contiene contaminantes químicos (por ejemplo, metales pesados, medicamentos) que podrían interactuar con el medicamento. El medicamento diluido debe extraerse en una jeringa para uso oral y dispensarse a la unidad de enfermería lista para su administración.
No mezcle medicamentos con fórmulas de alimentación. Los medicamentos no deben añadirse directamente a la fórmula de alimentación. La mezcla de medicamentos con la fórmula podría causar interacciones fármaco-fórmula, lo que provocaría obstrucciones de las trompas, biodisponibilidad alterada y cambios en la función intestinal.
Flush. Se debe detener la alimentación y enjuagar el tubo con al menos 15 ml de agua purificada antes y después de administrar cada medicamento.
Administrar por separado. Cada medicamento debe administrarse por separado a través de la sonda de alimentación utilizando una jeringa oral limpia de 30 mL o más grande (sin punta luer).
Descarga de nuevo. El tubo debe lavarse de nuevo con al menos 15 ml de agua purificada para asegurar la administración del medicamento y limpiar el tubo.
Reinicie la alimentación. Por lo general, la alimentación se puede reiniciar después de la administración del medicamento y el enjuague (algunos medicamentos requieren un retraso de 30 minutos o más).
Informar e investigar. Se debe informar e investigar cualquier oclusión de una sonda de alimentación o respuesta inesperada a la terapia farmacológica para determinar la causa.
Agradecemos a Joseph Boullata, PharmD, RPh, BCNSP, por proporcionar al ISMP la información para este artículo, que fue adaptado de un artículo de su autoría sobre el tema: Boullata, JI. Administración de medicamentos a través de una sonda de alimentación enteral. Am J Nurs 2009; 109(10): 34-42.