Introducción

Desde 2005, el fármaco anti–factor de crecimiento endotelial vascular intravítreo (VEGF) bevacizumab (Avastin®; Genentech, EE.Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY, estados UNIDOS) se usa para tratar varios tipos de trastornos vasculares de la retina. Actualmente, la neovascularización coroidea (NVC) debido a la degeneración macular relacionada con la edad, el edema macular debido a la oclusión de la vena retiniana, el edema macular diabético, la NVC debido a la miopía patológica, las NVC secundarias y la retinopatía del prematuro son objetivos de tratamiento aprobados. Los intervalos de inyección en lesiones activas suelen ser de 4 semanas, mientras que se utilizan varios esquemas de tratamiento para ampliar este rango (por ejemplo, Tratar y extender el esquema de inyección).1-3 Fármacos nuevos como el brolucizumab (Beovu®; Novartis, Basilea, Suiza) y Abicipar pegol (Abicipar®, Allergan, Dublín, Irlanda) ya han sido aprobados o están a punto de ser aprobados. El brolucizumab (Beovu®) es un fragmento de anticuerpo variable de cadena única humanizado de bajo peso molecular (scFv) VEGF. Este nuevo agente se une e inhibe tres isoformas principales de VEGF-A (VEGF 110, VEGF 121 y VEGF 165). Además, previene la interacción con las proteínas receptoras VEGFR-1 y VEGFR-2, suprimiendo así la permeabilidad vascular, la proliferación de células endoteliales y la neovascularización. El brolucizumab tiene una afinidad más alta que el bevacizumab por el VEGF-A humano y una afinidad comparable al ranibizumab. Debe administrarse cada 8-12 semanas.4 Abicipar-Pegol tiene una afinidad más alta y una semivida intraocular más larga que ranibizumab (>13 días frente a 7,2 días). Esto sugiere que este nuevo medicamento también se puede usar como agente terapéutico con inyecciones de mayor duración y menos frecuentes.5,6

Se espera que el número de pacientes que necesitan un tratamiento anti-VEGF aumente drásticamente en los próximos años debido a las nuevas indicaciones y al envejecimiento de la población.7 Recientemente, los datos de la DRCR.net El estudio del Protocolo ha llevado a la aprobación del ranibizumab para el tratamiento de la retinopatía diabética proliferativa.8 Como estos pacientes son más jóvenes en promedio y requieren ciclos de tratamiento aún más largos que los pacientes con DMAE húmeda, el número de inyecciones por ojo afectado seguirá aumentando en el futuro. El resultado son los riesgos acumulativos de las inyecciones frecuentes.

Las tres sustancias medicinales aprobadas se preparan, almacenan y distribuyen actualmente en cuatro recipientes diferentes. Ranibizumab se suministra en dos envases posibles. Principalmente, se ha introducido en el mercado el vial de dosis única, que se introduce en una jeringa poco antes de la inyección en el quirófano. Desde 2013, una jeringa precargada está disponible en la Unión Europea, que también fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2016. En Europa Central, la jeringa precargada es actualmente la jeringa más utilizada.9,10 Brolucizumab y aflibercept se suministran actualmente como ranibizumab original en un vial de dosis única, que se introduce en una jeringa inmediatamente antes de la inyección. Para el brolucizumab en Europa se utilizará una jeringa precargada, como la utilizada para el ranibizumab. En agosto de 2019, Regeneron anunció una jeringa precargada que debería estar disponible a finales de 2019 en los Estados Unidos.El bevacizumab aún no ha sido aprobado como medicamento intravítreo. No se espera que el fabricante solicite la aprobación. Por lo tanto, el bevacizumab se toma de viales más grandes, que se usan y aprueban para quimioterapia sistémica, mediante la composición de farmacias y luego se llena en varias jeringas. Estas jeringas deben conservarse en la nevera a aprox. 2°C a 8°C antes del uso12 (Figura 1). Teóricamente, cualquiera de estos pasos de procesamiento (composición, recarga, congelación y descongelación involuntarias) conlleva un mayor riesgo de generación de agregados y partículas.

la Figura 1 Ejemplos de tres tipos de inyección intravítrea jeringas. Izquierda: cánula de filtro y vial de aflibercept con jeringa Braun con aguja de 30 G de complemento, centro: jeringa de ranibizumab con diseño de aguja luer lock de 30 G, derecha: jeringa de aguja de 30 G de farmacia compuesta de baja pérdida de volumen.

Debido al alto costo de los medicamentos anti-VEGF intravítreos, las farmacias de compuestos de todo el mundo separan todos estos medicamentos para poder usar la cantidad completa de ingredientes activos de los viales o jeringas. De este modo, los medicamentos aprobados se extraen de sus contenedores de transporte o inyección con la menor pérdida posible para ponerlos a disposición de los cirujanos en jeringas de pérdida aún menor. En los países del tercer mundo, el bevacizumab a veces es reenvasado directamente por cirujanos oftálmicos, lo que conlleva riesgos adicionales debido a la falta de estandarización y condiciones subóptimas.

Actualmente, no existen estándares mundiales en la preparación de jeringas. Las contaminaciones pueden ocurrir fácilmente y esto depende de muchos factores. Incluso el volumen de una inyección anti-VEGF puede variar hasta un 25% debido a los diferentes sistemas de jeringas, como Loewenstein et al.13

Esta revisión resume estudios previos sobre los factores de riesgo y los efectos secundarios de las inyecciones anti-VEGF y sus posibles soluciones.

Posibles efectos secundarios de las Inyecciones Intravítreas

Presión Intraocular elevada

Después de la inyección intravítrea, a menudo se produce un aumento a corto plazo de la PIO, que puede explicarse por la inyección del volumen de líquido en el cuerpo vítreo.14,15 Los aumentos descritos de la PIO a largo plazo se han demostrado claramente en varios estudios grandes, informes de casos y series de casos, pero el mecanismo aún no se ha aclarado definitivamente. Por primera vez, Bakri et al16 informaron un aumento de la PIO a largo plazo después de las inyecciones de ranibizumab, que requirieron tratamiento médico en una serie pequeña de cuatro pacientes, y Kahook et al informaron hallazgos similares en seis pacientes.17 A lo largo de los años, se han publicado varios otros estudios con un número variable de pacientes que notificaron la prevalencia de aumento de la PIO a largo plazo después del tratamiento con inyecciones de bevacizumab, ranibizumab o aflibercept.17-30

Uno de los estudios con el mayor número de pacientes (análisis retrospectivo de los datos de los estudios VIEW 1 y 2 de un total de 2.457 pacientes) mostró un aumento significativamente mayor de la PIO en los ojos después del tratamiento con ranibizumab que en los pacientes después del tratamiento con aflibercept.31

En 2016, Zhou et al realizaron un metanálisis de 5 ensayos controlados aleatorizados (ECA) en 1.428 pacientes y 8.358 pacientes de 17 no ECA.32 El riesgo de un aumento sostenido de la PIO después de no excluir a los pacientes con glaucoma existentes fue mayor que el riesgo después de excluir a los pacientes con glaucoma existentes. En los no ECA, la prevalencia combinada de PIO elevada fue del 4,7%, independientemente de los criterios diagnósticos. Zhou et al encontraron una prevalencia combinada de PIO elevada en el 8,3% con criterios de PIO por encima de 22 mmHg y 5 mmHg por encima del valor basal en 2 visitas durante el seguimiento. Además, podrían demostrar que el número de inyecciones intravítreas de anti-VEGF está asociado con un mayor riesgo de elevación sostenida de la PIO (en este estudio, más de 29 inyecciones). En conclusión, Zhou calculó un riesgo de 2 veces de desarrollar PIO elevada después de inyecciones intravítreas repetidas de agentes anti-VEGF.32

Desafortunadamente, todos los estudios publicados que evaluaron elevaciones de la PIO después de inyecciones anti-VEGF se han evaluado retrospectivamente y, por lo tanto, tienen un valor limitado.

Para explicar el aumento clínicamente significativo de la PIO después del tratamiento anti-VEGF, se plantearon varias hipótesis. Estos incluyen la teoría del trauma mecánico de la malla trabecular debido a picos recurrentes de PIO causados por las inyecciones y una disminución en el flujo de salida de humor acuoso debido al bloqueo de VEGF, posiblemente causado por la inhibición de la síntesis de óxido nítrico o por inflamación u obstrucción por microdropletas de silicona o agregados de proteínas de alto peso molecular.33-35 También se postuló un posible efecto tóxico de los fármacos anti-VEGF en la malla trabecular, pero incluso a dosis mucho más altas que las utilizadas clínicamente, no hay efecto tóxico en las pruebas de laboratorio.

Los diferentes tamaños moleculares (bevacizumab tiene un peso molecular de 149 kDa, aflibercept de 115 kDa y ranibizumab de 48 kDa) también se asumieron como la causa del aumento de la presión intraocular. En esta teoría, se supone que las sustancias se acumulan en la malla trabecular principalmente después de la administración repetida a largo plazo, lo que lleva a una reducción de las posibilidades de salida a través de la obstrucción directa o indirecta. Una obstrucción directa también podría ser causada por la acumulación de gotas de aceite de silicona o agregados de proteínas de las puntas de las agujas y jeringas utilizadas.12,35,37 En un análisis de laboratorio de bevacizumab reempaquetado de tres farmacias de compuestos diferentes en los EE.UU., Kahook et al fueron capaces de detectar agregados de proteínas, así como partículas ≥1 µm.12

Wen et al realizaron dos análisis para investigar si la exposición prolongada a la terapia anti-VEGF es un factor de riesgo para una reducción en la instalación de salida y si los pacientes con hipertensión ocular tenían más probabilidades de experimentar una reducción sustancial en la instalación de salida del tratamiento anti-VEGF.38 Los resultados del estudio de 40 pacientes examinados mostraron una reducción moderada de la facilidad de salida en los ojos con un número elevado de inyecciones (≥20) en comparación con sus ojos compañeros no inyectados. Estos hallazgos sugieren que el aumento del número de inyecciones anti-VEGF se asocia con una disminución moderada en el centro de salida en promedio. En pacientes con hipertensión ocular basal, el ojo inyectado demostró consistentemente una reducción de casi 2 veces en la facilidad de salida en comparación con el ojo no inyectado. A partir de estos datos, Wen et al concluyeron que la hipertensión ocular es un factor de riesgo adicional para la reducción de las instalaciones en respuesta a la terapia anti-VEGF. El mecanismo exacto de reducción del flujo de salida sigue siendo desconocido.

Inflamación intraocular y endoftalmitis

Dado que la administración intravítrea se lleva a cabo en condiciones quirúrgicas estériles en la mayoría de los países, el riesgo de complicaciones quirúrgicas se ha reducido en gran medida, siendo la endoftalmitis bacteriana, con mucho, la más devastadora.

En la literatura se han descrito varias series pequeñas de inflamación intraocular después de inyecciones intravítreas de anti-VEGF que se presentan como uveítis.Williams et al. notificaron vitritis no infecciosa en el 0,10% después de 66.356 inyecciones de bevacizumab, en el 0,02% después de 26.161 inyecciones de ranibizumab y en el 0,16% después de 8.071 inyecciones de aflibercept.40 Una verdadera reacción inmune al medicamento anti-VEGF en sí podría ser la explicación de los casos esporádicos en los que una nueva exposición resulta en un evento de uveítis recurrente. Sin embargo, los casos agrupados descritos en la literatura probablemente fueron el resultado de un problema en el proceso de preparación o entrega.

En los últimos años se han publicado dos grandes estudios poblacionales en los que se analiza la tasa de endoftalmitis después de la inyección intravítrea.Baudin et al evaluaron la incidencia de endoftalmitis aguda después de la inyección intravítrea de corticosteroides o agentes anti-VEGF en un estudio nacional en Francia. Teniendo en cuenta únicamente las inyecciones anti-VEGF, se evaluaron 1,67 millones de inyecciones de la base de datos médico-administrativa francesa. La incidencia total de endoftalmitis fue de 0,020%, mientras que la incidencia de endoftalmitis con jeringas precargadas de ranibizumab fue de solo 0,013%. Por lo tanto, la jeringa precargada de ranibizumab había disminuido la tasa de endoftalmitis en un 40% en comparación con ranibizumab en un vial y en un 46% para aflibercept en un vial.41

Storey et al analizaron 243 754 inyecciones de ranibizumab en 10 centros en Estados Unidos (2016-2017) y Japón (2009-2017).La tasa sospechada de endoftalmitis con una inyección de ranibizumab en un vial fue de 0,026%, la tasa de endoftalmitis con cultivo positivo fue de 0,013%. La tasa de endoftalmitis sospechosa de jeringas precargadas que contenían ranibizumab fue de 0,015% y 0,0026% para endoftalmitis con cultivo positivo.

Todos los estudios basados en la población tienen numerosas limitaciones que limitan la interpretación de los resultados, en particular debido al diseño del estudio y al método de recolección de datos. Sin embargo, estos son los datos más completos publicados sobre este tema. Ambos estudios sugieren que la tasa de endoftalmitis puede reducirse significativamente con jeringas precargadas.41,42

La razón principal de la disminución del riesgo de endoftalmitis durante el uso de jeringas precargadas se debe a la falta de necesidad de transferir el medicamento a otra jeringa, lo que reduce las manipulaciones. Esto se traduce en una mayor seguridad. Esta razón es consistente con las series de endoftalmitis publicadas asociadas con el bevacizumab reempaquetado.43,44

Bande et al realizaron un metanálisis para investigar si la administración profiláctica de antibióticos reduce significativamente la tasa de endoftalmitis. Esto no pudo ser confirmado por el análisis; por el contrario, el grupo con administración de antibióticos mostró una mayor tasa de endoftalmitis (1,7 veces). Además, la ubicación de la operación (quirófano o clínica ambulatoria) no desempeñó un papel en la tasa de endoftalmitis. De acuerdo con la situación actual del estudio, la administración perioperatoria o postoperatoria de antibióticos puede, por lo tanto, abandonarse. Ambos hallazgos tienen implicaciones para la comodidad del paciente, así como para el costo y la eficiencia de la administración intravítrea de medicamentos.45

Gotas de aceite de silicona y Agregados de proteínas

Además del ingrediente activo, se inyectan en el ojo otras partículas indeseables. Estos incluyen gotas de aceite de silicona que se desprenden del revestimiento interno de las paredes de la jeringa (Figura 2). El proceso de fabricación de la mayoría de las jeringas disponibles en el mercado se basa en la siliconización de la superficie interna del cilindro de la jeringa, lo que facilita la reducción de la fuerza para iniciar el movimiento del émbolo y su posterior deslizamiento.46 Además, el transporte y el almacenamiento pueden llevar a la agregación de partículas de proteínas en las jeringas.

Figura 2 Gota de aceite de silicona prepapilar después de 30 inyecciones intravítreas de agente anti-VEGF en un paciente con DMAE húmeda.

En la encuesta anual de la Academia Americana de Oftalmología presentada en la Reunión Anual de Chicago de 2018, se preguntó a 1019 oftalmólogos (estadounidenses e internacionales) si habían visto gotas de aceite de silicona después de inyecciones intravítreas de bevacizumab en el último año. Un 60,4% de los participantes estadounidenses y un 27% de los participantes internacionales respondieron afirmativamente a esta pregunta, pero sin que las gotas de aceite de silicona fueran sintomáticas para los pacientes. Un 5,2% de los estadounidenses y 1.El 4% de los oftalmólogos internacionales, sin embargo, ya han tenido que realizar vitrectomías debido a vesículas sintomáticas de aceite de silicona y el 1,8% (EE.UU.) y el 0,7% (internacional) de los oftalmólogos entrevistados respondieron que algunos pacientes habían solicitado acciones legales.

Se sabe desde hace algún tiempo que si el aceite de silicona permanece en el ojo durante más de 12 a 18 meses, puede quedar atrapado por la malla trabecular y las células de Müller de la retina; también se cree que esto causa un aumento de la presión intraocular.47

Como ya se mencionó, Kahook et al ya informaron en un análisis de laboratorio de partículas ≥1 µm y agregados de proteínas en bevacizumab reempaquetado de tres farmacias de compuestos diferentes en los EE.UU.12 Khurana et al han estimado la incidencia de supuestas gotas de aceite de silicona intraocular después de la inyección intravítrea de bevacizumab en su población de estudio en los Estados Unidos con jeringas de insulina en un rango de 0,03% (3.230 inyecciones) a 1,7% (3.402 inyecciones) en diferentes períodos de tiempo.48 Bakri et al pudieron detectar gotas de aceite de silicona en 15 de 1.529 inyecciones en su población de pacientes en los Estados Unidos (0,1%).35

Por otro lado, Melo et al pudieron detectar una proporción muy alta de 68-76% con gotas de aceite de silicona en el cuerpo vítreo después de inyecciones intravítreas en Brasil. Cuanto mayor es el número de inyecciones, mayor es la probabilidad de encontrar aceite de silicona. Ya se ha llamado la atención aquí sobre las claras diferencias en los sistemas de jeringas utilizados en Brasil.

Varios estudios han demostrado que el movimiento o agitación de las jeringas produce una gran cantidad de gotas de aceite de silicona en el interior de las jeringas.37,50

Los autores llevaron a cabo investigaciones adicionales sobre el recuento de partículas en dos jeringas de bevacizumab llenadas por diferentes farmacias de compuestos (Universitarias y Externas), así como el vial de aflibercept y la jeringa de ranibizumab lista para usar disponibles en Alemania. También se tuvo en cuenta la ruta de transporte.

Los resultados mostraron que la calidad del bevacizumab reempaquetado de la farmacia universitaria, el vial de aflibercept y la jeringa de vidrio de ranibizumab siliconada fueron muy similares. Se encontró una carga de partículas mucho mayor (como se ve en el examen por oscurecimiento de la luz) en el bevacizumab reenvasado por la farmacia de compuestos externa. Una de las razones del mayor recuento de partículas podría ser la aguja clavada, que solo se usaba para los medicamentos reempaquetados.

El contenido de la jeringa precargada de ranibizumab mostró el menor número de partículas submicrónicas basadas en proteínas en la mayoría de los métodos analíticos, aunque se espera que la concentración de proteínas en la solución de ranibizumab sea la más baja.

Ranibizumab muestra la mayor calidad en términos de partículas submicrónicas basadas en proteínas en la mayoría de los métodos analíticos utilizados. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la concentración de proteínas en ranibizumab es la más baja. En futuros estudios que comparen la jeringa precargada de ranibizumab con los viales de aflibercept, ya no se puede tomar como base al menos la correlación entre el número de partículas que se supone en los análisis de los estudios VIEW 1 y VIEW 2. Los resultados mostraron que el reembalaje no conduce automáticamente a una peor calidad en términos de carga de partículas en comparación con los productos «originales». Sin embargo, se encontró que ya se habían observado diferencias significativas en dos productos de bevacizumab reenvasados de diferentes farmacias compuestas.

Opciones para Reducir la Contaminación y los Efectos secundarios

Casi ningún sistema de jeringas está aprobado para inyecciones intravítreas, excepto la jeringa precargada de ranibizumab y aflibercept. Por el momento, no habrá un sistema de jeringas aprobado para la administración de bevacizumab sin la aprobación correspondiente del medicamento.

Moisseiev et al pudieron demostrar que diferentes tipos de jeringas, a pesar de tener el mismo etiquetado, entregan diferentes volúmenes y, por lo tanto, se desvían significativamente de los valores que el cirujano quisiera administrar durante la inyección.Los tres modelos de jeringas ensayados en este estudio inyectaron un volumen significativamente mayor que los 50 µL previstos. En el estudio descrito, el diseño de la jeringa con poco espacio muerto mostró la mayor reproducibilidad del volumen entregado. Sampat et al también encontraron desviaciones significativas entre el 3,8% y el 6% del volumen de inyección previsto de 0,05 mL al examinar siete sistemas de jeringas diferentes.53 Esto demuestra que es casi imposible inyectar exactamente la misma cantidad de anti-VEGF en el ojo. Dado que las diferentes jeringas tienen diferentes longitudes de carrera larga, se debe seleccionar la longitud de carrera más corta posible para minimizar la abrasión de silicona en las paredes internas de la jeringa.

En comparación con el diseño de jeringa con estacas, las jeringas con diseño de cono luer tienen una frecuencia significativamente menor de aparición de gotas de aceite de silicona intravítreas, como se demostró en el estudio «Cuidado estándar versus corticosteroides en la oclusión de la vena retiniana» (SCORE). Los autores atribuyen esto al aumento del espacio residual en el cubo de la aguja con el diseño de cono luer.47

Las jeringas Luer Lock conservan un volumen residual de aproximadamente 50 µL en el interior de la jeringa. Esto evita que el volumen residual, que probablemente contiene la mayor cantidad de gotas de aceite de silicona de las paredes de la jeringa recubierta, se inyecte en el ojo. Por el contrario, el diseño de jeringa con estacas no tiene ese espacio residual, por lo que se inyecta aceite de silicona de «rasqueta» en el ojo si el émbolo se empuja hasta el fondo del barril de la jeringa.47

Por lo tanto, se deben utilizar jeringas sin agujas para reducir al máximo las partículas de aceite de silicona, incluso si estas jeringas no son del tipo más reproducible del volumen exacto.

En el estudio de laboratorio realizado por Liu et al, se analizaron el contenido de partículas sub-visibles y agregados proteicos de jeringas de bevacizumab reempaquetadas de farmacias de compuestos y muestras directas de viales de bevacizumab y ranibizumab.Se investigaron varios efectos mecánicos, temporales y dependientes de la temperatura interesantes en jeringas individuales de bevacizumab. Simulando choques al lanzar 20 veces una nevera portátil con jeringas de más de 1,2 m al suelo, el número de partículas en imágenes de microflujo aumentó 4,5 veces. (las partículas de aceite de silicona y los agregados de proteínas no se diferenciaron). La congelación repetida, como puede ocurrir con un posicionamiento estrecho en una compresa fría, también llevó a un fuerte aumento en el recuento de partículas; en el ciclo de congelación/descongelación de 5 veces, el recuento de partículas se incrementó 7,5 veces. La exposición a la luz durante 8 semanas aumentó el recuento de partículas en 2,5 veces. El almacenamiento durante 12 semanas en condiciones óptimas no mostró cambios significativos en el número de partículas.

La luz, los choques mecánicos, así como la congelación y descongelación repetidas, aumentan la proporción de partículas en las jeringas de bevacizumab, a veces considerablemente. Por lo tanto, las jeringas deben transportarse protegidas de la luz. Las rutas de transporte largas aumentan inevitablemente el riesgo de choques mecánicos repetidos y, por lo tanto, deben evitarse, especialmente si el servicio de transporte no está especializado en el transporte de artículos médicos delicados. Al embalar cajas de transporte, se debe tener un cuidado escrupuloso para garantizar que las jeringas no puedan entrar en contacto directo con compresas frías congeladas y se deben embalar lo más a prueba de golpes posible.

Khurana et al describieron un aumento en la incidencia de gotas de aceite de silicona intravítreas durante un período de 7 meses observado en su práctica en 201648. Otros médicos estadounidenses han informado hallazgos similares. La farmacia de compuestos negó cualquier cambio en la preparación o manipulación del bevacizumab durante el tiempo en cuestión, un cambio en las jeringas de insulina usadas puede explicar el aumento de las gotas de aceite de silicona, pero no se proporcionó información del fabricante.

Los cirujanos no pueden supervisar y controlar todo el proceso de producción. Por lo tanto, es importante tener a mano una farmacia de confianza, que informe al cirujano en caso de cambios en el proceso de producción, para que el cirujano pueda detectar de inmediato posibles anomalías.

La jeringa lista para usar para ranibizumab introducida por Novartis en 2013 ya tiene una serie de ventajas que la diferencian de las jeringas simples de insulina. Estos incluyen un vidrio de borosilicato no reactivo para una estabilidad de almacenamiento optimizada, un émbolo no retráctil y un vidrio llamado «proceso de siliconización con respaldo» que reduce la cantidad de silicona en el interior de la jeringa y, por lo tanto, también la transferencia de gotas de aceite de silicona a la solución de inyección. Esto permite un período de almacenamiento de hasta 3 años.

En comparación con los viales con jeringas y cánulas de filtro suministradas por separado, las jeringas precargadas tienen muchas ventajas. Estos incluyen precisión, asequibilidad, mayor comodidad, seguridad y esterilidad. Pero los beneficios son aún más amplios: el uso de jeringas precargadas reduce el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja que pueden ocurrir al tomar medicamentos de viales, mejora la precisión de la dosificación y reduce los errores de dosificación. Económicamente hablando, la reducción del sobrellenado de la jeringa también tiene sentido porque la minimización de los desechos de medicamentos significa que los costos se pueden reducir. Otras ventajas de la jeringa lista para usar son el importante ahorro de tiempo en la preparación de las jeringas, pero también la eliminación más rápida de las burbujas de aire de las sustancias a inyectar. La jeringa lista para usar simplifica considerablemente la inyección, de modo que en algunos países, las inyecciones realizadas por no oftalmólogos también se pueden realizar de manera más fácil, rápida y segura.Sin embargo, las jeringas de vidrio, como la jeringa precargada de ranibizumab aprobada, son propensas a romperse y tienen un peso relativamente grande en comparación con las jeringas de plástico.

Lode et al publicaron recientemente un método para rellenar medicamentos anti-VEGF en jeringas de plástico sin aceite de silicona en Noruega.56 En la prueba realizada, se pudo demostrar la estabilidad de los fármacos anti-VEGF durante 1 semana. Se necesitan más estudios para poner este método de llenado deseable a disposición de otros países.

Conclusión

Los estudios descritos muestran la importancia de que los oftalmólogos que tratan a los pacientes con inyecciones intravítreas conozcan los posibles cambios y los hallazgos descritos. Se recomienda encarecidamente la monitorización de pacientes con presión intraocular elevada conocida, como hipertensión ocular o pacientes con glaucoma conocido. Se necesitan estudios prospectivos más amplios para comprender mejor las consecuencias exactas de la terapia a largo plazo con medicamentos anti-VEGF. Además, se debe observar de cerca la aparición de gotas de aceite de silicona en el cuerpo vítreo después de varias inyecciones anti-VEGF. Además de los otros riesgos conocidos, se debe informar a los pacientes de que la acumulación de gotas de aceite de silicona puede causar trastornos visuales. La manipulación de las jeringas anti-VEGF contribuye significativamente al número de partículas inyectadas y, por lo tanto, deben manipularse con cuidado. La elección de las jeringas utilizadas debe discutirse y modificarse con la farmacia de compuestos de acuerdo con las propiedades descritas en este artículo. En el futuro, sería deseable jeringas de plástico precargadas sin silicona con dispensación de volumen exacto para un tratamiento óptimo para el paciente.