¿Qué problemas hepáticos tienen los pacientes con psoriasis?
La psoriasis es un trastorno sistémico inflamatorio con manifestaciones cutáneas, articulares y de otro tipo, incluido el síndrome metabólico. Los problemas hepáticos en la psoriasis pueden ser:
- Manifestaciones sistémicas y asociaciones de psoriasis: enfermedad hepática grasa no alcohólica (HGNA), hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis neutrofílica
- Problemas coincidentes del hígado, como infección por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) (ver Hepatitis viral) y enfermedad hepática alcohólica
- Efectos adversos de los medicamentos sistémicos utilizados en el tratamiento de la psoriasis (ver Terapia sistémica para la psoriasis).
¿Quién tiene problemas hepáticos con psoriasis?
La enfermedad hepática grasa no alcohólica se encuentra en el 20-30% de la población general y hasta el 50% de los pacientes con psoriasis, afectando tanto a niños como a adultos. Cuanto mayor sea la puntuación PASI (y, por lo tanto, peor sea la psoriasis), mayor será la probabilidad de que se asocie EHGNA. La EHGNA se observa particularmente con el síndrome metabólico. En la psoriasis, la obesidad abdominal, la hipertrigliceridemia y la hiperglucemia son las tres características del síndrome metabólico que tienen más probabilidades de predecir la presencia adicional de EHGNA. En los niños con psoriasis, la obesidad es un marcador importante de EHGNA.
El desarrollo de EHGNA puede ocurrir incluso en pacientes que nunca han recibido tratamiento sistémico para la psoriasis. Se han notificado series de casos de muchos países y grupos raciales, con resultados de prevalencia consistentes. No hay una diferencia de distribución consistente entre los sexos.
Se ha notificado cirrosis biliar primaria en el 13% de los pacientes con psoriasis.
La infección por hepatitis C es un desencadenante conocido de la psoriasis de aparición tardía. Existe un riesgo de reactivación de hepatitis B y C latente con algunos tratamientos sistémicos para la psoriasis.
Los efectos adversos de los medicamentos sistémicos en el hígado parecen ser más comunes en aquellos con enfermedad hepática preexistente, como la EHGNA.
¿Qué causa problemas en el hígado en pacientes con psoriasis?
Se ha postulado un eje hepatodérmico de citoquinas circulantes para explicar la fuerte asociación entre psoriasis y enfermedad hepática. No está claro si se trata de citoquinas inflamatorias hepáticas que estimulan la hiperproliferación de queratinocitos en la piel, o de la liberación de citoquinas proinflamatorias de los linfocitos de la piel que causa resistencia a la insulina y, por lo tanto, acumulación de lípidos hepáticos. La adiponectina, una citocina antiinflamatoria, disminuye en la psoriasis.
¿Cuáles son las características clínicas de los problemas hepáticos en pacientes con psoriasis?
La enfermedad hepática en pacientes con psoriasis puede variar desde esteatosis simple (EHGNA) y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), hasta fibrosis y cirrosis. Sin embargo, por lo general es asintomática y se encuentra en los análisis de sangre incidentalmente o cuando se planea un tratamiento sistémico. En raras ocasiones, el hígado puede estar agrandado y palpable al examinarlo o, en enfermedad avanzada, puede haber signos cutáneos de insuficiencia hepática (ver Signos cutáneos de enfermedad gastrointestinal).
¿Cuáles son las complicaciones de los problemas hepáticos en pacientes con psoriasis?
La enfermedad hepática puede pasar de ser asintomática a insuficiencia hepática, carcinoma hepatocelular y cirrosis hepática. La hepatitis viral se puede reactivar mediante tratamientos sistémicos inmunosupresores utilizados para tratar la psoriasis, por lo que es esencial realizar pruebas de detección antes de iniciarlas.
¿Cómo se diagnostica la enfermedad de hígado?
La enfermedad hepática se diagnostica inicialmente en análisis de sangre que muestran una elevación leve de las enzimas hepáticas alanina transaminasa (ALT), aspartato transaminasa (AST) y gamma-glutamil transferasa (GGT). También se pueden observar cambios en la albúmina (baja) y la bilirrubina (alta). La EHGNA se caracteriza por una relación AST/ALT inferior a 1, mientras que en la enfermedad hepática alcohólica esta relación es superior a 2. Se deben incluir análisis de sangre para detectar la infección por hepatitis B y hepatitis C.
La herramienta Índice de Hígado Graso (FLI) analiza 4 parámetros:
- Circunferencia de la cintura
- Índice de masa corporal (IMC)
- Gamma-glutamil transferasa (GGT)
- triglicéridos séricos.
La obtención de imágenes del hígado mediante ultrasonido y elastografía transitoria reduce la necesidad de realizar una biopsia hepática.
¿Cuál es el tratamiento para la enfermedad hepática en pacientes con psoriasis?
Medidas generales
Los cambios en el estilo de vida para minimizar el riesgo o prevenir la progresión de la EHGNA incluyen:
- Pérdida de peso
- Reducción de grasas saturadas y azúcar en la dieta
- Ejercicio
- Minimizar la ingesta de alcohol
- Tomar café
- Suplementos de vitamina D si son deficientes.
Tratamiento sistémico de la psoriasis en pacientes con enfermedad hepática
Los tratamientos sistémicos utilizados para tratar la psoriasis pueden afectar al hígado o a los lípidos, por lo que deben evitarse o minimizarse con una monitorización cuidadosa en pacientes con enfermedad hepática; metotrexato, ciclosporina y acitretina. Se necesitan dosis altas de ciclosporina y acitretina en pacientes obesos, lo que aumenta aún más el riesgo de efectos adversos. Apremilast puede ser una alternativa adecuada.
Los agentes biológicos (consulte Agentes biológicos para psoriasis) aprobados para su uso en psoriasis varían en sus efectos sobre el hígado. Se ha notificado que Etanercept mejora la sensibilidad a la insulina, reduce el cociente AST / ALT y reduce el riesgo de fibrosis hepática. Se ha informado que el adalimumab y el ustekinumab son seguros para usar en personas con enfermedad hepática. Infliximab, sin embargo, puede causar problemas hepáticos y debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática.
Medidas específicas
La infección por hepatitis C es ahora una enfermedad curable. El tratamiento de la hipertensión asociada, la diabetes mellitus tipo II y / o la hiperlipidemia reduce el riesgo de complicaciones adicionales del síndrome metabólico.
Se prevé que el NAFLD sea la principal indicación para el trasplante hepático en todo el mundo.
¿Cuál es el resultado de los problemas hepáticos en pacientes con psoriasis?
Un gran estudio en el Reino Unido encontró 14.el 1% de los pacientes con psoriasis grave (PASI>10) tenían fibrosis hepática avanzada. Esto fue un aumento de 7 veces por encima de la población general. Se asoció con resistencia a la insulina, diabetes y obesidad.
La cirrosis hepática y el carcinoma hepatocelular reducen la supervivencia a largo plazo.