gravidez Ectópica conta para apenas 2% de todos os casos notificados de gravidez , mas são responsáveis por 2,7% das mortes relacionadas com a gravidez e continuam a ser uma das principais causas de hemorragia relacionadas com a mortalidade materna . Na maioria dos casos, diferenciar as gravidezes intra-uterinas e extra-uterinas, ou ectópicas, através da ultra-sonografia do primeiro trimestre de ponta, é bastante simples. Ainda assim, quando o saco gestacional está localizado excentricamente e perto da junção uterotúbal, tais distinções podem ser particularmente desafiadoras, e a localização imprecisa pode ter ramificações clínicas substanciais. Os desafios inerentes ao diagnóstico tecnológico são amplificados por uma literatura inconsistente e muitas vezes confusa. Definições díspares para gravidezes que rodeiam a junção uterotúbal (gravidezes angulares, cornuais e intersticiais) deixaram um dilema centenário sobre a diferenciação destas entidades clínicas. Como está hoje, o diagnóstico definitivo de tais gravidezes requer uma padronização expedita da terminologia, abordagens de tratamento e aconselhamento com base nestas definições padronizadas. Tal consenso é necessário para otimizar a segurança do paciente e maximizar o estudo futuro dessas condições. Esta revisão tem como objetivo recomendar terminologia padronizada que simplifique e distinga a gravidez intersticial, cornual e angular e fornecer uma visão sobre métodos precisos para o diagnóstico e gestão subsequente apropriada dessas entidades clínicas.Anatomia o colo e o corpo uterinos e as trompas de Falópio surgem das condutas Mullerianas, representando as primeiras a porção fundida e as últimas as porções não fundidas destas estruturas embriológicas . O tubo Falópio é dividido em quatro segmentos. Começando medialmente na junção uterina e continuando lateralmente, estes incluem o segmento intersticial, o istmo, a ampola e o infundibulum . O segmento intersticial tem apenas um a dois centímetros de comprimento e é coberto por uma camada continuamente fina de miométrio uterino a partir de sua origem no estio tubal interno e viajando lateralmente para a porção istmo do tubo Falópio . O útero é dividido em duas regiões principais, com os dois terços superiores representando o corpo (corpo) do útero e o terço inferior representando o colo do útero. A córnua uterina são as porções superolaterais pouco definidas do corpo uterino perto da localização da Óstia tubal interna e conectando tubos Falópio . O limite absoluto entre o útero e o tubo Falópio, comumente referido como a junção uterotúbal, é um limite preciso, e só pode ser determinado por exame patológico que demarca uma mudança dos tipos de células do tubo uterino para Falópio . Com referência ao corpo uterino, o termo “angular” é ainda menos bem definido. Na verdade, não se refere a uma porção anatomicamente distinta do útero, mas em vez disso é simplesmente descrito como “relacionado” com os ângulos laterais da cavidade uterina . Portanto, sob definições anatômicas rigorosas, o termo gravidez cornual deve se referir a uma gestação intracavitária na região anatômica do córnua uterino, e o termo gravidez intersticial restrita às gravidezes extra-uterinas ou ectópicas localizadas dentro da porção intersticial do tubo Falópio. O termo menos bem definido gravidez angular, se usado, pode então incluir todas as gestações intra-uterinas colocadas lateralmente e superioramente, incluindo as definidas como cornual acima. Essas definições sobrepostas muitas vezes não são particularmente úteis do ponto de vista diagnóstico ou terapêutico. Complicando ainda mais estas definições é o fato de que a porção intersticial do tubo Falópio está tecnicamente dentro do útero, embora dentro do tubo Falópio como ele passa através do miométrio uterino. Portanto, embora não intracavitária, é intra-uterina (ver abaixo). Abordaremos, por sua vez, cada um dos Termos angular, cornual e intersticial como eles se referem a gravidezes com o objetivo de coalescer a literatura e desenvolver terminologia mais útil que reflete prognóstico e gestão.

definições e diagnósticos

gravidez Angular

o uso inconsistente e mal definido do termo “gravidez angular” remonta ao seu primeiro uso pelo Dr. Howard Kelly há mais de um século. Em 1898, ele primeiro definiu uma gravidez angular como, ” implantação do embrião apenas medial para a junção uterotúbal, no ângulo lateral da cavidade uterina.”Foi quase 100 anos antes da terminologia ser tratada de forma sistemática. Em 1981, Janson e Elliot observaram que os Termos angulares e intersticiais estavam sendo usados sinônimos para dois tipos muito diferentes de gravidezes deslocadas lateralmente ou excêntricas . Em uma tentativa de esclarecer as diferenças entre estes dois tipos de gestações, eles empregaram o uso de laparoscopia para descrever essas gravidezes em relação ao ligamento redondo afirmando, “o alargamento uterino lateral de uma gravidez angular desloca a reflexão do ligamento redondo para cima e para fora. O inchaço de uma Gravidez tubal intersticial é lateral ao ligamento redondo.”Este mais recente distinção e o conjunto de critérios persistiu mesmo para publicações nos últimos anos, com o diagnóstico angular gravidez definido por: 1) apresentação clínica com dolorosa assimétrica alargamento do útero, 2) diretamente observado (por exemplo, cirurgia) lateral distensão do útero, com o deslocamento do ligamento redondo lateralmente, e 3) retenção de placenta no útero ângulo .

Cornual gravidez

As primeiras descrições de “cornual gravidez” datam de 1952, quando Johnston e Moir claramente atribuído a termo a gravidez localizado “em um chifre de um bicornuate útero, ou, por extensão de sentido, em uma lateral da metade de um útero de bífida tendência.”Concordante com esta definição mais antiga, a maioria dos grupos relatando casos e resultados de gravidez cornual tentaram limitar o termo específico “gravidez cornual” para implantações intra-uterinas em um unicórnio anômalo, bicornuato, ou útero septado(Fig. 1) . Uma proporção menor de estudiosos, no entanto, suportam uma interpretação mais anatômica para definir gravidez Cornualha e esta inconsistência confunde a literatura. Assim que 20 anos após a primeira definição por Johnston e Moir, Maher e Grimwade argumentaram que muitos provedores rotularam uma gravidez como cornual se localizada na cornua do útero, se estava em um útero anômalo ou útero normal. Eles escreveram: “o fato é que qualquer gravidez que ocorra na região Cornualha de um útero normal ainda é referida por muitos ginecologistas como uma “gravidez Cornualha”.”De acordo com este sentimento, versões mais antigas da Williams Obstetrícia usaram a definição de Maher e Grimwade do termo. No entanto, com o apoio crescente e endosso por revistas OB/GYN de alto impacto, a versão mais atual de Williams define a gravidez cornual como “uma concepção que se desenvolve no chifre rudimentar de um útero com uma anomalia mulleriana.”Ainda assim, não é incomum na prática geral ouvir radiologistas, Ultra-sonógrafos e praticantes que cuidam de mulheres em idade reprodutiva para usar o termo gravidez cornual para se referir a uma gama de gestações que ocorrem perto da cornua uterina, incluindo gravidez intracavitária e ectópica em úteros normais e anômalos.

Intersticial gravidez

Menos controversa é o termo “intersticial gravidez ectópica”, o que de nós iria posar deve permanecer no léxico. Embora seja comum ouvir que as gravidezes ectópicas são aquelas que estão fora do útero, o aumento da gravidez ectópica cervical e as gravidezes com cicatriz cesariana tornam evidente que esta descrição é imprecisa. A literatura escrita e os livros didáticos padrão, como a obstetrícia Williams, são mais claros e consistentes em sua definição de gravidez ectópica como gestações que implantaram fora da cavidade endometrial . Gravidez ectópica apresenta-se classicamente com qualquer combinação de um período em falta, dor abdominal inferior unilateral, e hemorragia vaginal ou spotting. As gravidezes ectópicas podem ocorrer em vários locais, incluindo o tubo Falópio, ovário, colo uterino, cicatrizes da secção cesariana, intestino ou outras localizações intra-abdominais. O tubo Falópio é o local mais comum de implantação fora da cavidade endometrial, ocorrendo em 90% dos casos . As gestações tubais intersticiais são as menos comuns entre as gestações tubais ectópicas, estimando-se que representem, globalmente, 2-4% da gravidez ectópica . Eles têm uma taxa de ruptura de 13,6%, uma taxa de mortalidade materna de 2-2.5%, e foram citados como representando 20% de todas as mortes atribuídas à gravidez ectópica . O termo “gravidez intersticial” também é consistentemente e claramente definido como uma gestação que implantes dentro do segmento Tubal proximal que se encontra dentro da parede uterina muscular . Embora estes tipos de gravidezes ainda pudessem ser consideradas dentro do útero, como as gravidezes cervicais e cesareanas, elas estão fora da cavidade endometrial.

ultra-som de critérios que tentou diagnosticar com precisão o intersticial gravidez ectópica foram propostas pela primeira vez no início da década de 1990 por Timor-Tritsch e incluem: 1) um vazio cavidade uterina, 2) um coriônica sac separadamente (1 cm) da borda lateral da cavidade uterina, e 3) uma fina (5 mm) do miométrio camada circundante a coriônica sac . Estes critérios demonstraram diferenciar com precisão as gravidezes ectópicas intersticiais de outros tipos de gravidezes com especificidade relativamente elevada (90%). Pouco tempo depois, outros sugeriram a adição de um “sinal de linha intersticial” aos critérios acima . O sinal da linha intersticial é uma linha ecogênica vista pela sonografia transvaginal na região Cornualha do útero, que faz fronteira com a metade da zona gestacional do saco e a liga à cavidade endometrial propriamente dita. Pensa-se que o sinal da linha intersticial representa a porção intersticial do tubo Falópio próximo à gestação ectópica. Adicionando este novo critério aos de Timor-Tritsch, Grant e associados relataram uma sensibilidade diagnóstica de 80% e especificidade de 90%.em 2017, Grant e associados estudaram uma abordagem alternativa à discriminação entre gravidezes intra-uterinas mas localizadas excentricamente e gravidezes ectópicas intersticiais, propondo a aplicação de um “sinal duplo sac” para caracterizar a gravidez excêntrica mas intra-uterina . Este sinal foi descrito pela primeira vez na década de 1980 como um meio de verificar sonograficamente todas as gravidezes intra-uterinas e usa a presença de dois anéis intra-uterinos concêntricos, sonolucentes, em torno do saco gestacional para determinar uma gravidez intra-uterina precoce . Pensa-se que estes anéis representam uma reacção decídual periférica externa e normal e um anel coriónico interno. Estes autores relataram que a metade do excêntrico gravidez potencialmente identificada como intersticial gravidez ectópica e que o uso do “duplo sac assinar” para distinguir de forma segura “, ao redor do endométrio” discriminados entre excêntrico intra-uterino e intersticial gravidez ectópica com promissoras interobservador e intraobserver concordância (kappa de 0,91 e 0,95, respectivamente) e uma especificidade de 100% . As definições históricas de cada uma destas três entidades estão resumidas no quadro 1.

o Prognóstico & Administração

O mais impressionante razão para uniformizar a classificação dos vários tipos de gravidez que pode ser encontrado perto do uterotubal junção fica no marcadamente distintos prognósticos e abordagens de gestão dos diferentes condições. Houve mais de 100 anos separando a primeira descrição de gestações angulares por Howard Kelly em 1898 e uma subsequente Análise Histórica de casos publicada em 2014 . Usando os critérios de diagnóstico de Jansen e Elliot, grande parte dos dados clínicos coletados ao longo de um período de aproximadamente 80 anos envolveram pacientes sintomáticos diagnosticados no segundo trimestre. Para estes doentes, foi notificado que as taxas de aborto espontâneo para gravidezes angulares variaram entre 18% e 38, 5% e as taxas de ruptura uterina entre 13, 6% e 28% . A gestão destas gravidezes implicou uma intervenção cirúrgica na forma de laparoscopia de diagnóstico no mínimo e, mais comumente, interrupção da gravidez . De fato, algumas pesquisas recentes foram realizadas para determinar o método mais eficiente e seguro para a interrupção de gravidezes angulares, cornuais e intersticiais . Em contraste, vários investigadores têm argumentado recentemente para gestão expectante de gravidez excêntrica intra-uterina. In a 2017 publication, Grant, et al., não relatou rupturas uterinas em uma revisão retrospectiva relativamente pequena dos casos diagnosticados no primeiro trimestre entre os pacientes vistos em três instituições de cuidados terciários no Canadá . Embora seja difícil determinar a verdadeira taxa de aborto espontâneo nestes doentes porque muitos tinham intervenção activa em vez de gestão expectante, é importante notar que, em revisão retrospectiva, 10 potenciais gravidezes intrauterinas excêntricas foram tratadas como gravidezes ectópicas intersticiais. Por outras palavras, foram interrompidas 10 gravidezes potencialmente viáveis . Embora o tamanho da amostra fosse pequeno neste estudo, ele destaca a importância de estabelecer definições consistentes para e resultados de gravidezes excêntricas .uma revisão recente de casos excêntricos de gravidez demonstrou uma grande variedade de taxas de natalidade (25-69%) ao utilizar critérios sonográficos específicos para diagnosticar uma gravidez excêntrica no primeiro trimestre. Dados recentemente publicados da Universidade do Missouri indicam resultados ainda mais tranquilizadores com a gestão conservadora de gravidezes excêntricas. Neste último estudo, 80% dos casos resultaram em um nascimento vivo e não houve casos de ruptura uterina, morte materna, placação anormal ou histerectomia. Nós argumentamos que se gravidezes intra-uterinas implantadas perto das junções uterotúbais de úteros normais e anômalos são agrupados sob o termo “excêntrica” gravidez e diagnóstico é feito no primeiro trimestre, a gestão deve quase sempre ser expectante, uma vez que os resultados da gravidez são muitas vezes muito bons . Complicações raramente incluem aquelas que prejudicariam a saúde materna e mais comumente ocorrem no terceiro trimestre como parto prematuro e malposição fetal (este último particularmente para algumas anomalias uterinas congênitas). A gestão de uma gravidez excêntrica diagnosticada no segundo trimestre e associada à dor materna é mais controversa e, neste momento, exigiria cuidados mais personalizados com base no cenário clínico .em contraste, as gravidezes ectópicas intersticiais têm uma probabilidade muito pequena de progredir para a viabilidade. Uma revisão da literatura em 2013 relatou um total de 11 nascimentos vivos após diagnóstico de gravidez ectópica intersticial, embora todos estivessem associados a morbilidade significativa, incluindo ruptura uterina, distúrbios do espectro placenta acreta e restrição do crescimento fetal . Com base na literatura disponível, a intervenção é necessária no momento do diagnóstico de gravidez ectópica intersticial para permitir abordagens terapêuticas menos invasivas que minimizem a morbilidade materna. A taxa de mortalidade no caso de gravidez ectópica intersticial é citada como sendo de 2-3%, uma taxa de mortalidade duas vezes maior do que a maioria das outras formas de gravidez ectópica . A gestão cirúrgica definitiva de gravidezes ectópicas intersticiais incluiu ressecção cornual, cornuostomia, salpingostomia, injeção histeroscópica, remoção histeroscópica da gestação, e até mesmo histerectomia . Enquanto o diagnóstico de gravidez ectópica intersticial tem historicamente chamado para a gestão cirúrgica, injeções guiadas por ultra-som e gestão médica com metotrexato estão se tornando cada vez mais comuns quando o diagnóstico é feito precocemente . A gestão médica com metotrexato tem uma taxa de sucesso global de 83% quando se utilizam administrações locais, sistémicas ou combinadas . Outros casos isolados na literatura utilizaram a administração local de cloreto de potássio ou actinomicina D em vez de metotrexato selectivo ou Sistémico .

recomendações

a falta de clareza na terminologia utilizada para definir os vários tipos de gravidezes que se localizam perto da cornua uterina pode ter consequências dramáticas. Se os Termos “gravidez cornual, angular e intersticial” forem usados indistintamente, existe um risco substancial de gravidez intra-uterina ser administrada de forma inadequada como gravidez ectópica e vice-versa. Definições imprecisas e uso inconsistente e cronometragem das modalidades de diagnóstico turvaram a capacidade da literatura para estimar o prognóstico e as melhores práticas para a gestão de cada um destes tipos de gravidezes. Até padronizarmos os critérios diagnósticos, continuará a ser difícil, se não impossível, determinar o verdadeiro Risco de perda de gravidez, parto prematuro, placação anormal, e ruptura uterina ou uterotúbal .devemos utilizar o ambiente actual dos fornecedores cada vez mais qualificados e promover a tecnologia para ajudar os esforços de normalização. Os riscos de confiar em Definições passadas, apesar da melhoria das capacidades de diagnóstico, são talvez mais evidentes ao examinar o uso continuado generalizado dos critérios de Jansen e Elliot para diagnosticar a gravidez angular. Este conjunto de critérios baseia-se em um procedimento cirúrgico (laparoscopia de diagnóstico) ou os sintomas clínicos de um paciente, tipicamente no midtrimester, para o diagnóstico definitivo. Em 2014, utilizando estes critérios, Arleo e Defilippis encontrados a menos de 100 casos relatados de este tipo de excêntrico gravidez na literatura e, mais foram diagnosticados no segundo trimestre de gravidez, quando os sintomas clínicos justifica a intervenção cirúrgica . Os autores afirmaram em sua revisão que, embora “não haja limites anatômicos absolutos distinguindo uma gravidez angular de uma normal, quanto mais perto um implante de gestação para o uterino interno do tubo Falópio, maior probabilidade de assimetria visual e um paciente sintomático à medida que a gravidez progride.”Embora tecnicamente verdadeiro, nossa própria experiência sugere que isso pode ser menos problemático quando a varredura transvaginal bidimensional é realizada no início da gravidez. A rápida expansão da sonografia transvaginal do primeiro trimestre forçou os praticantes a confrontar gestações lateralmente colocadas muito mais cedo na gravidez do que tem sido historicamente relatado. Um diagnóstico sonográfico de uma gravidez intra-uterina excêntrica no primeiro trimestre de um doente assintomático pode ter implicações clínicas muito diferentes do diagnóstico posterior na gravidez na presença de sintomas . Enquanto avaliações sonográficas precoces estão rapidamente se tornando prática comum em muitas práticas gerais de obstetrícia tanto para gestações assintomáticas quanto sintomáticas, elas são quase universais em práticas de infertilidade, onde o risco de gestação ectópica é ampliado pela reprodução assistida .

Existente circular e, em última análise, confuso argumentos sugerem que o abandono dos termos cornual e angular pode ser justificada em favor do termo singular, excêntrico gravidez, que descreve uma gravidez dentro da cavidade endometrial que tem implantado perto, mas medial para o uterotubal de junção. Permanece incerto se o uso de termos separados para discriminar gravidezes excêntricas em úteros não anômalos versus anômalos tem utilidade prognóstica, particularmente quando o diagnóstico é feito no primeiro trimestre . Simplificar e normalizar a terminologia melhoraria certamente a nossa capacidade de estudar melhor esta questão. No mínimo, as gravidezes angulares e cornuais devem ser reconhecidas como gravidezes intra-uterinas e o uso de terminologia que prejudique a diferenciação das gravidezes ectópicas, especificamente as gravidezes ectópicas intersticiais, deve ser interrompido .já, grupos de investigadores começaram a desenvolver e utilizar novos “sinais” de ultrassom e critérios que podem tornar possível a detecção precoce destas gravidezes e prevenir potenciais resultados perigosos para os pacientes . O uso continuado e a validação destas técnicas de ultrassom irão aumentar o conhecimento geral e o conhecimento sobre a história natural de gravidez ectópica excêntrica e intersticial intra-uterina. Além disso, estudos retrospectivos e prospectivos utilizando instrumentação moderna e critérios de ultrassom consistentes irão ajudar a orientar e refletir melhor a prática atual no início da gravidez. Utilizando dados adicionais baseados na prática atual e terminologia consistente, as Diretrizes de práticas recentemente desenvolvidas podem definir com mais precisão prognósticos e gerenciamento.