os recentes avanços no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva sistólica baseiam-se nos resultados de ensaios multicêntricos, aleatorizados, em dupla ocultação, controlados com placebo. A insuficiência cardíaca é uma condição complexa, e o seu tratamento requer a consideração de dois objectivos distintos: alívio dos sintomas e prevenção terciária.
O objectivo da prevenção terciária pode ser alcançado alterando a história natural do processo de remodelação ventricular esquerda progressiva que leva a um aumento adicional do tamanho do ventrículo esquerdo, juntamente com um declínio na fracção de ejecção. A remodelação está associada a um mau prognóstico: causa uma maior deterioração da insuficiência cardíaca congestiva, juntamente com um círculo vicioso de remodelação.inicialmente, a insuficiência cardíaca foi abordada como um problema de retenção excessiva de sal e água (modelo cardiorenal). Mais tarde, foi considerado um problema causado por anormalidades na capacidade de bombeamento do coração, combinado com vasoconstrição periférica excessiva (modelo cardiocirculatório).Actualmente, considera-se que a insuficiência cardíaca 1,2
é o resultado de um aumento do impulso simpático cardíaco que produz efeitos tóxicos no coração e na circulação (mecanismo neuroformonal).A ativação neuromormonal a longo prazo tem efeitos biológicos prejudiciais graves, tais como crescimento patológico e remodelação, morte celular e alterações fenotípicas. Em animais experimentais e doentes com insuficiência cardíaca, a terapêutica com bloqueadores beta demonstrou reverter ou prevenir alguns destes processos indesejáveis e prevenir a progressão da doença.1-6 Baseado em observações de que o sistema renina-angiotensina e sistema nervoso simpático são ativados em insuficiência cardíaca, tem sido especulado que a modulação destes sistemas podem ter um papel importante na modificação da fisiopatologia da insuficiência cardíaca.um meta-analisis7 de 39 ensaios clínicos publicados sobre a terapêutica com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) em 8.308 doentes com insuficiência cardíaca crónica revelou uma redução de 24% na mortalidade (intervalo: 13 a 33%). Apesar dos benefícios de sobrevivência dos inibidores da ECA, estes agentes não bloqueiam a estimulação noradrenérgica crónica do coração em falência, e a sobrevivência permanece inaceitavelmente pobre entre os doentes com insuficiência cardíaca.outros agentes clinicamente eficazes actualmente em uso incluem os seguintes: diuréticos, que aliviam os sintomas em doentes com dispneia; digoxina, administrada em doses baixas (0, 125 a 0, 25 mg por dia), o que proporciona um alívio melhorado dos sintomas e reduz as hospitalizações; e um breve tratamento com agentes inotrópicos administrados por via intravenosa, que auxilia na diurese ou reverte temporariamente a baixa potência cardíaca em doentes com insuficiência cardíaca avançada.Infelizmente, o uso crónico de agentes inotrópicos positivos para além da digoxina aumenta a mortalidade a longo prazo em doentes com insuficiência cardíaca crónica. Os diuréticos e a digoxina têm apenas um efeito neutro ou ligeiramente favorável na mortalidade, e o tratamento com estes fármacos é predominantemente dirigido para aliviar os sintomas.uma equipa de investigação informou recentemente que o bloqueio dos receptores da aldosterona utilizando espironolactona (Aldactona) numa dose baixa (25 mg por dia), para além da terapêutica padrão, reduziu a morbilidade e a mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca grave.Embora o impacto benéfico da espironolactona seja promissor, os bloqueadores beta foram estabelecidos como o tratamento mais eficaz para reduzir a mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca. Vários ensaios clínicos revelaram que a mortalidade por todas as causas foi reduzida em 30 a 35% em doentes com insuficiência cardíaca que foram tratados com bloqueadores beta.Os estudos também mostraram melhoria consistente na função ventricular esquerda, sintomas e estado clínico.os dados de ensaios clínicos controlados criaram um mandato para incluir bloqueadores beta no tratamento padrão de todos os doentes com insuficiência cardíaca de classe II ou III da stable New York Heart Association (NYHA) causada por disfunção sistólica ventricular esquerda.Prevê-se que 4,8 bloqueadores Beta tenham um impacto positivo ainda maior na mortalidade, particularmente quando são administrados para além dos inibidores da ECA. Note-se que os bloqueadores beta proporcionam maior melhoria dos sintomas e do estado clínico (classe funcional da NYHA e bem-estar geral) em doentes com sintomas moderados a graves do que nos doentes com sintomas mínimos a ligeiros.apesar dos bloqueadores beta poderem resultar numa diminuição transitória da hemodinâmica devido ao seu efeito inotrópico negativo, a fracção de ejecção ventricular esquerda aumenta frequentemente no terceiro mês.8, 11-13 um meta-analisis10 de 18 ensaios clínicos publicados de bloqueadores beta na insuficiência cardíaca, mostrou um aumento significativo na fracção de ejecção (de 23 para 31 por cento) em doentes tratados com bloqueadores beta selectivos e não selectivos. A mesma meta-análise mostrou uma redução de 41% no risco de hospitalização e uma redução de 32% da mortalidade por todas as causas em doentes com insuficiência cardíaca ligeira a moderada.
Além disso, como apontado por Chavey14 nesta edição da American Family Physician, a Insuficiência Cardíaca Bisoprolol Estudo II (CIBIS-II)11 e o Metoprolol CR/XL Aleatorizado Ensaio de Intervenção na Insuficiência Cardíaca Congestiva (MERIT-HF),12, que era o primeiro final de pontos de mortalidade, foram interrompidas por causa da significativa sobrevivência benefícios (44% e 41% de redução da morte súbita, respectivamente, e de 34% de redução na mortalidade total em ambos os estudos) em pacientes com insuficiência cardíaca que foram tratados com beta1 bloqueadores. = = Ligações externas = = O estudo de insuficiência cardíaca de carvedilol13 revelou uma redução de 65% na mortalidade por todas as causas.os dados actuais não suportam uma diferença entre bloqueadores beta e bloqueadores beta não selectivos. De notar que os bloqueadores beta lipofílicos podem ser mais benéficos do que os bloqueadores beta hidrofílicos na redução do risco de morte súbita.
neste momento, carvedilol (Coreg) é o único bloqueador beta que a Food and Drug Administration dos EUA rotulou para uso em doentes com insuficiência cardíaca classe II ou III da NYHA. O estudo prospectivo de Sobrevivência cumulativa Aleatória do Carvedilol (COPERNICUS) abordou a utilização de carvedilol em doentes com insuficiência cardíaca mais avançada (classes IIIb a IV da NYHA). Os doentes envolvidos apresentaram uma fracção de ejecção ventricular esquerda inferior a 25% e sintomas em repouso ou esforço mínimo apesar do tratamento com diuréticos e inibidores da ECA durante pelo menos dois meses, mas não há ou mínima evidência de retenção de fluidos na entrada do estudo. Este estudo foi interrompido prematuramente pelo comité director de dados e segurança devido ao benefício significativo da mortalidade observado precocemente com o carvedilol. Os resultados foram apresentados em 29 de agosto de 2000, no 22º Congresso Anual da Sociedade Europeia de cardiologistas, em Amesterdão. A mortalidade por todas as causas foi de 18, 5% no grupo placebo em comparação com 11, 4% no grupo do carvedilol, representando uma redução de 35% no risco de morte em doentes a receber carvedilol (P = 0, 00014). O estudo está sendo submetido à análise final de dados, e outros resultados do estudo estão pendentes.os dados disponíveis apoiam fortemente a eficácia do bloqueio beta a longo prazo na melhoria da morbilidade e mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca sistólica. Como recomendado por um painel de especialistas,”todos os pacientes estáveis de classes NYHA II ou III com insuficiência cardíaca devida à disfunção sistólica ventricular esquerda deve receber um bloqueador beta, a menos que tenham uma contra-indicação para seu uso ou se mostraram incapazes de tolerar o tratamento com a droga; beta-bloqueadores são geralmente utilizados em conjunto com diuréticos e inibidores da ECA.”8 Quando o ensaio COPERNICUS foi submetido ao processo de revisão pelos pares e foram publicados resultados, os doentes com insuficiência cardíaca sistólica avançada devem também receber um agente beta-bloqueador, além da terapêutica padrão, se tolerada.