introdução

ver Editorial de Patel

Quando a reparação da válvula não é possível, a substituição da válvula aórtica cirúrgica (AVR) é o tratamento mais utilizado para a doença da válvula aórtica em adultos não idosos. Existem dois tipos de substitutos de válvulas disponíveis para a AVR: válvulas mecânicas e biológicas. As válvulas mecânicas são frequentemente recomendadas em adultos não idosos por causa da menor, embora não ausente, taxa de reabertura em comparação com válvulas biológicas. No entanto, requerem anticoagulação ao longo da vida devido ao aumento da trombogenicidade, o que dá origem a um risco substancial de complicações tromboembólicas e hemorrágicas que podem ter um impacto importante na qualidade de vida.1 Além disso, as doentes são confrontadas com regulação Internacional normalizada do rácio, som das válvulas e, em mulheres em idade fértil, os potenciais riscos de anticoagulação durante a gravidez. Alternativas biológicas, tais como bioprosteses (ou seja, xenografts) e o procedimento Ross, não requerem anticoagulação a longo prazo, a menos que outra indicação esteja presente. No entanto, estão sujeitos à deterioração da válvula ao longo do tempo e os pacientes jovens, em particular, podem exigir uma reabertura mais tarde na vida.

Melhorias no projeto de biopróteses com a hipótese de benefícios de durabilidade, o entusiasmo com a perspectiva de transcatheter valve-in-valve implantação como uma opção de reintervenção e o papel crescente dos partilhada de tomada de decisão na seleção de válvulas levou a um aumento no uso de biopróteses cada vez mais em pacientes mais jovens. Contudo, estão dispersas as notificações de resultados a longo prazo após a BIOPROSTÉTICA da AVR em adultos não idosos. Isto torna difícil tirar conclusões sobre o que os doentes podem esperar após a AVR bioprostética, informação essencial para orientar a tomada de decisões. Além disso, com o crescente interesse na implantação da válvula aórtica transcateter (TAVI) como uma intervenção primária em pacientes cada vez mais jovens e de menor risco, há uma necessidade urgente de uma visão do resultado a longo prazo do padrão dourado em pacientes adultos não idosos (AVR cirúrgico) como referência.

nesta perspectiva, esta revisão sistemática e meta-análise visa fornecer uma visão abrangente dos resultados relatados e calcula estimativas específicas baseadas em micro-simulação da Idade da esperança de vida e do risco de vida de eventos relacionados com a válvula.esta revisão sistemática foi realizada de acordo com as Diretrizes PRISMA 2 e registrada no registro PROSPERO (CRD42017079929). Os dados, métodos analíticos e materiais de estudo serão disponibilizados a outros investigadores para efeitos de reprodução dos resultados ou de replicação do procedimento, a pedido do autor correspondente.

em 1 de setembro de 2016, Embase, MEDLINE, Cochrane Central e bases de dados do Google Scholar foram pesquisadas por um especialista em informações Biomédicas usando palavras-chave sobre AVR com bioprosteses (métodos No Suplemento de dados).todos os estudos foram examinados por dois revisores independentes (J. R. G. Etnel E S. A. Huygens). Foram considerados para inclusão estudos observacionais e ensaios controlados randomizados que relataram resultados clínicos após AVR com bioprosteses atualmente disponíveis (IE, xenografts) em doentes com idade média ≥18 e ≤55 anos publicados em inglês após 1 de janeiro de 2000. Foram excluídos os estudos limitados a doentes com co-morbilidades pré-existentes (disfunção de sistemas de órgãos extracardíacos) ou antecedentes de AVR anteriores. Também foram excluídos os estudos com uma dimensão do estudo 20 doentes ou focados apenas em certos tamanhos de prótese. No caso de múltiplas publicações sobre a sobreposição de populações de estudos, a publicação com o maior seguimento total em doentes-anos e exaustividade global dos dados foi incluída separadamente para cada resultado de interesse. Em caso de desacordo entre os revisores, foi negociado um consenso.

extração de dados

Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp, Redmond, WA) foi usado para extração de dados. Os dados foram extraídos independentemente por dois revisores (P. Grashuis e B. Pekbay). Após a extração de dados, cada revisor verificou as entradas de dados do outro revisor e as entradas de dados também foram verificadas por um terceiro revisor (J. R. G. Etnel). As características registadas do estudo, as características operacionais e de base do doente, bem como os acontecimentos resultantes, estão listadas nos métodos do Suplemento de dados.

morbilidade e mortalidade foram documentadas de acordo com as orientações de 2008 por Akins et al.3 os eventos de desfecho precoce foram definidos como ocorrendo nos primeiros 30 dias pós-operatórios, independentemente da localização do paciente, e os eventos de desfecho tardio foram definidos como ocorrendo após os primeiros 30 dias pós-operatórios. A deterioração estrutural da válvula foi definida como disfunção ou deterioração intrínseca à válvula operada (excluindo infecção ou trombose), determinada por reabertura, autópsia ou investigação clínica (incluindo vigilância ecocardiográfica periódica). Se a duração total de seguimento em doentes-anos não foi notificada, foi calculada multiplicando o número de doentes com a duração média de seguimento desse estudo.o software estatístico utilizado está listado nos métodos do Suplemento de dados.as variáveis contínuas são apresentadas como média ± DP. Variáveis categóricas são apresentadas como contagens e porcentagens. As taxas linearizadas de ocorrência de eventos são apresentadas como percentagens por ano.as características agrupadas dos doentes basais foram calculadas com a utilização da ponderação da dimensão da amostra. Os riscos iniciais de mortalidade e as taxas de ocorrência linearizadas de morbilidade e mortalidade tardias foram calculados para cada estudo individual e combinados com a utilização da ponderação da variância inversa num modelo de efeitos aleatórios de acordo com o método Dersimoniano e Laird. Os resultados foram agrupados numa escala logarítmica, uma vez que o teste Shapiro-Wilk revelou uma distribuição significativamente distorcida entre os estudos incluídos na maioria das medidas de resultado. A ponderação da variância inversa foi realizada de acordo com o número de doentes para a mortalidade precoce e de acordo com o número de doentes-anos de seguimento de acontecimentos tardios. No caso de um determinado acontecimento não ter ocorrido num estudo individual, foi assumido que 0, 5 doentes tinham experimentado esse acontecimento para efeitos de ponderação da variância inversa. As estatísticas de Cochran Q e I2 foram utilizadas para avaliar a heterogeneidade entre os estudos. As potenciais causas de heterogeneidade foram exploradas através da investigação do efeito de todas as características iniciais do doente e dos detalhes operativos enumerados na Tabela 1, bem como do desenho do estudo (ensaio controlado retrospectivo versus ensaio controlado prospectivo/Aleatório) e do ano mediano de cirurgia agregado através de meta-regressão de efeitos aleatórios Não variáveis. A influência do potencial viés de publicação no resultado combinado foi investigada através da realização de análises de sensibilidade, excluindo temporariamente o menor quartil (por tamanho da amostra) dos estudos incluídos em todos os grupos etários.

a Meta–análise Kaplan-Meier

a meta–análise conjunta Kaplan-Meier time-to-event foi realizada através da extrapolação e da agregação de estimativas individuais de dados de tempo-A-evento de curvas Kaplan–Meier publicadas. As curvas Kaplan-Meier publicadas foram digitalizadas e uma estimativa dos dados individuais de tempo para evento foi então extrapolada a partir das coordenadas da curva digitalizada, assumindo uma taxa constante de censura entre cada momento em que o número de pacientes em risco foi especificado.4 Se não houvesse curvas Kaplan–Meier disponíveis, mas os pontos de tempo de cada evento foram relatados ou não houve eventos, os dados individuais de tempo para evento foram reconstruídos manualmente até um máximo de acompanhamento da média de seguimento + 2 SDs, sob a mesma suposição de uma taxa constante de censura. Foram então combinados os dados individuais reconstruídos de tempo para evento de cada estudo.um modelo de micro-simulação baseado nas estimativas agrupadas dos resultados da nossa meta-análise foi utilizado para calcular a esperança de vida específica da idade e o risco de morbilidade relacionada com a válvula.5-7

o risco de mortalidade operativa, a taxa de ocorrência de cada evento relacionado com a válvula e o risco de mortalidade e reintervenção como resultado direto de cada um destes eventos relacionados com a válvula foram obtidos a partir da nossa meta-análise. A taxa de ocorrência de deterioração estrutural da válvula foi modelada ajustando uma distribuição Weibull aos nossos dados combinados de tempo para evento, para a hemorragia foi utilizada uma distribuição log-normal, e para tromboembolismo e endocardite uma distribuição gama. Presume-se que as taxas de ocorrência de todos os outros acontecimentos sejam lineares. O excesso de mortalidade não diretamente resultante de eventos relacionados com válvulas foi estimado separadamente para os grupos etários de 20 a 40, 40 a 50 e 50 a 60 anos, com base na sobrevivência específica da idade previamente publicada após a AVR bioprostética, usando o método dos mínimos quadrados (Detalhes nos métodos No Suplemento de dados).8,9 fundo de mortalidade da população em geral foi obtido para o pool mediana ano de intervenção entre os estudos incluídos (1998, assumindo-se uma constante a taxa de incidência ao longo do tempo em cada estudo) e para as regiões em que a maioria da população de estudo originou-se a partir de (América do Norte, 41% dos pacientes e na Europa, 30% dos pacientes).10, 11

para obter estimativas da esperança de vida e do risco ao longo da vida de morbilidade relacionada com a válvula, tendo em conta tanto a incerteza de primeira ordem (variabilidade Aleatória nos resultados entre doentes idênticos) como a incerteza de segunda ordem (incerteza nas estimativas dos parâmetros de entrada), foi realizada uma análise probabilística da sensibilidade. O modelo de micro-simulação foi executado iterativamente para 500 simulações com um tamanho de amostra de 1000 pacientes por simulação (estas quantidades foram baseadas no método descrito por O’Hagan et al12). Em cada uma das 500 simulações, os valores dos parâmetros de entrada foram escolhidos aleatoriamente a partir de distribuições correspondentes à estimativa pontual e variância de cada parâmetro, obtidas a partir da meta-análise como descrito acima. Isto rendeu um conjunto completo de estimativas de resultados para cada uma das 500 populações simuladas de pacientes. Para cada medida do resultado, a média das estimativas do resultado em todas as 500 populações simuladas foi considerada a estimativa pontual do resultado, e os percentis 2, 5 e 97, 5 foram considerados os limites inferior e superior do intervalo de 95% credível, respectivamente. Para obter estimativas específicas da idade, este processo foi repetido separadamente para as idades específicas de 25, 35, 45 e 55 anos e na relação homem/mulher obtida a partir de nossa meta-análise (53,1% homem).

Para finalidades de validação interna, o modelo foi além disso executado por 10 000 iterações no pool média de idade (50.7 anos) e agrupadas relação masculino/feminino (de 53,1% do sexo masculino), a partir de nossa meta-análise. A curva de sobrevivência actuarial obtida a partir deste modelo foi então traçada contra a curva de sobrevivência global combinada observada na nossa meta–análise Kaplan-Meier, excluindo a mortalidade precoce.

Software

Meta-análise das características de base do doente e do estudo e dos riscos de eventos e das taxas de ocorrência linearizadas foram realizadas no Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft Corp, Redmond, WA). Curvas Kaplan-Meier publicadas foram digitalizadas usando o digitalizador Engauge (versão 10.3, http://markummitchell.github.io/engauge-digitizer). A extrapolação dos dados estimados de tempo para evento de cada doente a partir das curvas digitalizadas, meta-análise das mesmas, microfimulação e meta-regressão foram realizadas em software estatístico R (Versão 3.3.2, R Development Core Team, R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria).

Resultados

A sistemática da literatura de pesquisa identificados 4105 publicações, das quais 19 foram incluídos na meta-análise, abrangendo um total de 2686 pacientes com 21 117 pacientes-anos de follow-up (pool de seguimento médio foi de 7.9±4,2 anos; Figura 1).13-31Table 1 No Suplemento de dados representa as características dos estudos incluídos.

as características agrupadas dos doentes iniciais são apresentadas na Tabela 1.os riscos agrupados de mortalidade precoce e as taxas de ocorrência linearizadas de mortalidade tardia e de eventos mórbidos tardios são apresentados na Tabela 2 (as estimativas individuais do estudo são apresentadas na Tabela 2 No Suplemento de dados). A morbilidade precoce, com excepção da reexploração para hemorragia e tromboembolismo, bem como a implantação tardia do pacemaker não foram reportadas consistentemente ao longo do estudo >1, pelo que não puderam ser incluídas nas análises. As curvas Kaplan–Meier agrupadas de ausência de mortalidade e morbilidade por todas as causas são apresentadas nas Figuras 2 a 5. O tempo mediano para a deterioração estrutural da válvula foi de 17,3 anos, e o tempo mediano para a primeira reintervenção de todas as causas foi de 16,9 anos.

Microsimulation-based age-specific estimates of lifetime risk of valve-related morbidity and life expectancy are shown in Figures 6 and 7, respectively. O modelo de micro-simulação calibrou bem com a mortalidade agrupada observada na nossa meta-análise (Figura 1 No Suplemento de dados).

Excesso de mortalidade não relacionada diretamente com a válvula de eventos relacionados com a era considerável; para pacientes com idade entre 20 a 40 anos no momento da cirurgia o hazard ratio para o fundo + excesso de mortalidade versus fundo de mortalidade foi de 3,6, por 40 a 50 anos, hazard ratio=2.7, e de 50 a 60 anos hazard ratio=1.7 (Tabela 3 nos Dados do Suplemento). Para um jovem de 25 anos, expectativa de vida (de 32,5 anos) foi de 64,1% da que, em a idade e o sexo comparados à população em geral (50.7 anos), para um, de 35 anos, 61.6% (25.5 versus crescimento de 41,3 anos), de 45 anos, 64.9% (21.0 versus de 32,3 anos), e, de 55 anos 75.0% (23.9 versus 23,9 anos).as análises de sensibilidade mostraram que qualquer eventual viés de publicação não influenciou substancialmente os resultados agrupados, uma vez que os resultados agrupados permaneceram praticamente inalterados após a exclusão temporária do menor quartil dos estudos por dimensão da amostra (antes versus após a exclusão).: mortalidade precoce, mortalidade tardia , reintervenção , deterioração estrutural da válvula , endocardite , tromboembolismo e hemorragia ).

a análise de Sensibilidade, incluindo apenas os estudos com uma média de idade ≤50 anos (n=9; Tabela 4 nos Dados do Suplemento), em comparação com o nosso principal análises de todos os estudos, com média de idade de ≤55 anos (n=19), revelou maior mortalidade precoce (4.59% versus 3.30%, respectivamente), menor do final de mortalidade (de 1,61%/y versus 2.39%/y) e a comparabilidade das taxas de reintervenção (1.69%/y versus 1.82%/y), estruturais válvula de deterioração (de 1,28%/y versus 1.59%/y), endocardite (0.43%/y versus 0.48%/y), tromboembolismo (de 0,50%/y versus 0.53%/y) e sangramento (0.19%/y versus 0.22%/y). Estudos com menor média de idade tinha um anterior mediana ano da cirurgia (Pearson r=0.60), mais reumática de causa (Pearson r=-0.89), superior pré-operatório de Nova York Heart Association classe (Pearson r=-0.66), mais concomitante de anular o alargamento procedimentos (Pearson r=-0.78).

heterogeneidade

houve uma heterogeneidade substancial na reexploração da hemorragia, mortalidade tardia, reintervenção e deterioração estrutural da válvula.

Univariável de efeitos aleatórios meta-regressão (Tabela 5 nos Dados do Suplemento) mostrou que estudos relatando mais tarde taxas de mortalidade incluído coortes com uma média de idade mais elevada (P=0,006), uma maior proporção de causa congênita (P=0,001; moderada correlação com maior proporção de antes da cirurgia, Pearson r=0.44), uso mais freqüente de bovinos pericárdico próteses como oposição ao suínos próteses (P=0,048; moderada correlação com idade mais avançada, Pearson r=0.48), e menos freqüentes anular o alargamento procedimentos (P<0.001).os estudos que relataram taxas mais elevadas de reintervenção tardia incluíram coortes com uma menor proporção de causa reumática (P=0, 014).

relatórios de Estudos maiores taxas de estruturais válvula de deterioração incluído coortes com um ano anterior de cirurgia (P=0,03), maior tempo médio de follow-up (P=0,007), uma maior proporção da degenerativas/calcific causa (P=0,037), e o menor no pré-operatório de Nova York Heart Association classe (P=0,012; forte correlação com maior proporção de degenerativos/calcific causa, Pearson r=-0.92).as diferenças no desenho do estudo, sexo, urgência, hemodinâmica e intervenções anteriores não foram associadas à heterogeneidade em nenhuma destas medidas de resultado.

não foram encontradas associações entre o estudo/características iniciais dos doentes e a reexploração da hemorragia, embora o tamanho limitado da amostra não tenha permitido a inclusão de todas as covariantes na análise.

Discussão

Este estudo mostra que o AVR com biopróteses em adultos jovens está associado com altas taxas de estruturais válvula de deterioração e reintervenção, com quase todos os pacientes com idade de 20 a 40 anos em cirurgia projetada para se submeter a um ou mais reinterventions durante toda a sua vida e ≈60% a 75% de pacientes com idade entre 40 a 60 anos em cirurgia. Embora a mortalidade precoce seja baixa, a sobrevivência a longo prazo é prejudicada, com uma expectativa de vida de cerca de 60% a 75% da expectativa de vida na população geral com idades e sexo. As taxas de tromboembolismo e hemorragia são mais baixas do que após a AVR mecânica, mas não zero, com um risco de tromboembolismo ao longo da vida de cerca de 10% a 20% e risco de hemorragia de 5% a 10%, dependendo da idade na cirurgia.

Mortalidade

os Nossos resultados mostram que bioprosthetic AVR em adultos jovens está associada a uma baixa mortalidade precoce (3.30%), apesar de tardia, a mortalidade é elevada (2.39%/y) e, portanto, expectativa de vida é prejudicada em comparação com a população em geral. Esta mortalidade tardia é maior do que a mortalidade tardia anteriormente relatada para o procedimento Ross (0, 64%/ano) e AVR mecânica (1, 55%/ano) em adultos jovens.1,32

isto pode ser explicado, em parte, pela AVR bioprostética que apresenta as taxas globais de reintervenção mais elevadas dos 3 em combinação com taxas de tromboembolismo e de hemorragia mais elevadas do que após o procedimento de Ross, com uma mortalidade subsequente mais elevada relacionada com as válvulas.

além da mortalidade relacionada com a válvula, o excesso de mortalidade não diretamente relacionado com eventos relacionados com a válvula também é maior do que após o procedimento de Ross.33 a hemodinâmica menos favorável das bioprosteses pode desempenhar um papel nesta diferença observada.As diferenças nas características dos doentes pré-operatórios devem também ser tidas em conta. Em comparação com adultos submetidos ao procedimento Ross, os doentes bioprostéticos com AVR são, em média, ligeiramente mais velhos, mais frequentemente têm doença degenerativa e reumática da válvula, e mais frequentemente são submetidos a procedimentos concomitantes, mas, pelo contrário, também tiveram menos cirurgia prévia, e sofrem menos cirurgia aórtica concomitante.A comparação dos nossos resultados com a mortalidade após a reparação da válvula aórtica é difícil, devido à escassez de dados disponíveis sobre os resultados, à disparidade nas indicações e à falta de normalização na comunicação de dados.35 iniciativas colaborativas, como o registro aviador, podem lançar mais luz sobre se os benefícios da preservação de válvulas nativas se traduzem em uma vantagem de sobrevivência.35

deterioração estrutural das válvulas e reintervenção

a desvantagem mais importante das bioprosteses é a sua susceptibilidade à deterioração estrutural das válvulas ao longo do tempo, particularmente em doentes mais jovens.19,27,28,36 isto reflecte-se nos resultados de taxas de deterioração estrutural das válvulas de 1, 59%/ano, consideravelmente mais elevadas do que anteriormente relatadas para doentes de meia-idade e idosos (0, 60%/ano).Isso se traduz em todos os pacientes com menos de 40 anos de idade na cirurgia projetados para sofrer uma ou mais reintervenções durante sua vida e cerca de 60% a 75% dos pacientes com idades entre 40 a 60 anos. As taxas globais de reintervenção são mais elevadas do que após o procedimento de Ross, mesmo depois de levar em conta as reintervenções do trato ventricular direito associadas ao procedimento de Ross.A taxa de reintervenção é também mais elevada do que anteriormente relatada para a reparação da válvula aórtica em doentes seleccionados e para a AVR mecânica.1,35

O mecanismo exacto da natureza relacionada com a idade da deterioração estrutural das válvulas ainda não está totalmente compreendido. Aumento da competência imunitária, metabolismo de cálcio mais ativo e hemodinâmica têm sido propostas anteriormente para desempenhar um papel, no entanto, a evidência definitiva é inexistente.36,38,39 à luz da relação cada vez mais reconhecida entre hemodinâmica e durabilidade da válvula, considerações técnicas destinadas a evitar o desfasamento entre paciente e prótese podem ser úteis para melhorar o resultado.36

muitas melhorias no design de bioprosteses modernas foram propostas para melhorar a durabilidade e a hemodinâmica, no entanto, a evidência clínica dos benefícios hipotéticos proporcionados por estas modificações é inconclusiva.40-42

TAVI válvula-na-válvula está a emergir como uma opção prospectiva para a reintervenção de bioprosteses falhadas em doentes idosos de alto risco, embora existam riscos consideráveis de malposição do dispositivo, gradientes elevados, arritmias e obstrução coronária.No entanto, a sua eficácia em doentes mais jovens e de menor risco, a viabilidade de TAVIs com válvula sequencial múltipla e os resultados a médio e longo prazo continuam a ser investigados.o nosso estudo mostra que tromboembolismo (0, 53%/ano) e hemorragia (0.22%/ano) as taxas são muito mais baixas do que as notificadas para a RAM Mecânica em adultos jovens (0, 90%/ano e 0, 85% / ano, respectivamente).1 no entanto, estes riscos não são zero. Encontramos taxas de tromboembolismo e sangramento mais altas do que na população em geral e mais altas do que as relatadas após o procedimento de Ross (tromboembolismo e sangramento combinado 0, 36%/ano) e reparação da válvula aórtica, embora a AVR bioprostética, o procedimento de Ross e reparação da válvula visam igualmente evitar a necessidade de anticoagulação.32, 35, 44

para além de possíveis diferenças nas características iniciais dos doentes, a diferença observada em tromboembolismo e taxas de hemorragia pode também ser devida, em parte, a indicações de anticoagulação surgidas durante o acompanhamento. Dois dos estudos incluídos relataram que no final do acompanhamento (média cerca de 10 anos), 25% a 30% dos doentes necessitaram de terapêutica anticoagulante oral, principalmente devido à fibrilhação auricular.15,20 neste contexto, estudos adicionais sobre factores pré-operatórios associados ao desenvolvimento pós-operatório de indicações para anticoagulação podem ajudar na selecção de doentes que beneficiam mais da AVR bioprostética.

Endocardite

Nós encontramos uma taxa de endocardite após bioprosthetic AVR (de 0,48%/y) comparável à mecânica AVR (de 0,41%/y), mas maior do que após o procedimento de Ross (auto-enxertia de 0,18%/y, direita trato de saída do ventrículo 0.14%/ano, total de 0,27%/y) e reparo da válvula aórtica (de 0,16%/y) em adultos jovens.1, 35, 45 Esta pode ser uma manifestação da maior susceptibilidade à infecção de material protético em oposição ao tecido autólogo, que deve ser sempre tido em conta.46

seleção de válvulas/perspectivas futuras

The 2017 United States and European guidelines for the management of valvular heart disease both recommend mechanical prostheses over biological alternatives for AVR in adults younger than 50 to 60 years old. Se a anticoagulação é contra-indicada ou se o paciente prefere uma alternativa biológica, ambas as diretrizes recomendam bioprosteses, e apenas as diretrizes dos Estados Unidos indicam que o procedimento de Ross pode ser considerado.47,48

Melhorias no projeto de biopróteses com a hipótese de hemodinâmica e durabilidade benefícios, melhorias contínuas, a segurança e os resultados de reinterventions e entusiasmo para a perspectiva de transcatheter valve-in-valve substituição como uma opção para reintervenção levaram a um aumento no uso de biopróteses cada vez mais em pacientes mais jovens.14,23,31,49 no entanto, há pouca evidência clínica para sustentar a noção de que a durabilidade das bioprosteses modernas está melhorando e o papel futuro da substituição Válvula-EM-válvula transcateter nestes pacientes jovens permanece incerto. Isto, juntamente com as maiores taxas de tromboembolismo, sangramento, reintervenção e mortalidade do que após o procedimento de Ross coloca em questão o valor das bioprosteses como uma alternativa biológica nestes pacientes jovens. No entanto, sua ampla disponibilidade e facilidade de implantação, em contraste com a natureza tecnicamente desafiadora do procedimento Ross, tornam as bioprosteses uma alternativa atraente em centros com acesso limitado à experiência no procedimento Ross e em pacientes que não são candidatos ao procedimento Ross.à luz das limitações de todos os substitutos de válvulas actualmente disponíveis, os avanços técnicos em curso e as indicações de expansão na reparação de válvulas aórticas são promissores e podem fornecer a opção de preservação de válvulas nativas em um número crescente de pacientes no futuro.35,50

em qualquer caso, é de grande importância a transmissão de riscos e benefícios de todas as opções de tratamento à medida dos doentes, no âmbito de um processo de tomada de decisão comum.47.48 soluções inovadoras, como portais de informação ao paciente e auxiliares de decisão, podem ser úteis neste contexto.51,52

além disso, com crescente interesse no TAVI como uma intervenção primária em doentes cada vez mais jovens e de menor risco, os nossos resultados fornecem uma visão valiosa do resultado a longo prazo do padrão dourado em doentes adultos não idosos (RVA cirúrgica) como referência. Contudo, o potencial papel do TAVI nestes doentes permanece por esclarecer.limitações

limitações

Em primeiro lugar, devem ser tidas em conta as limitações inerentes às meta-análises de estudos observacionais predominantemente retrospectivos.53 O viés de seleção pode ter afetado os resultados observados, uma vez que os dados não publicados, resumos e apresentações não foram incluídos. As parcelas do funil não puderam ser utilizadas para investigar o enviesamento da publicação, uma vez que as parcelas do funil não permitem uma interpretação significativa no caso de resultados de risco absoluto.54 comparações directas com próteses de válvulas alternativas são dificultadas pela falta de dados comparativos publicados. A heterogeneidade pode ter introduzido incerteza nos nossos resultados, embora esta incerteza se reflicta nos nossos intervalos de confiança de 95%/credíveis devido à utilização de modelos de efeitos aleatórios. O modelo de micro-simulação requer que sejam feitas suposições sobre a evolução das taxas de ocorrência de eventos para além do período de seguimento observado, o que pode ter introduzido incerteza. A comparação dos nossos resultados de microssimulação com estudos de microssimulação publicados anteriormente sobre AVR mecânica é difícil devido a diferenças na metodologia.1

conclusões

a AVR Bioprostética nos jovens adultos está associada a elevadas taxas globais de reintervenção, principalmente devido à deterioração estrutural da válvula dependente da idade. Através da prevenção da trombogenicidade e da carga anticoagulante, a AVR bioprostética em adultos jovens está associada a baixas taxas de tromboembolismo e de hemorragia. No entanto, estes riscos não estão ausentes e são consideravelmente mais elevados do que os anteriormente relatados para o procedimento Ross, embora não existam dados comparativos. A mortalidade tardia é elevada e a esperança de vida é diminuída em comparação com a população em geral. Em conclusão, o resultado após o AVR bioprostético em jovens adultos é suboptimal, embora consiga fornecer uma opção biológica para pacientes cujas preferências não se alinham com o resultado fornecido pela substituição da válvula mecânica e que não são candidatos ao procedimento Ross. Os doentes que enfrentam a AVR têm o direito de transmitir estimativas baseadas em provas dos riscos e benefícios de todas as opções de tratamento num processo de tomada de decisão comum.agradecemos a Wichor Bramer (biomedical information specialist, Erasmus University Medical Center) pela sua assistência na pesquisa de literatura.

notas