Apesar de notar-se que estes blocos de apenas fornecer analgesia da parede abdominal, e não vísceras abdominais, eles têm um papel na diminuição analgésico requisitos e muitas vezes pode ser usado até mesmo na grande cirurgia abdominal quando a anestesia epidural é contra-indicado. A utilização de blocos da parede abdominal anterior pode ser uma adição útil na cirurgia ambulatória para melhorar a qualidade da analgesia e reduzir os requisitos de opióides pós-operatórios. Os agentes anestésicos locais utilizados devem reflectir o objectivo de fornecer analgesia pós-operatória, pelo que os agentes anestésicos locais de acção mais prolongada proporcionariam os maiores benefícios.na prática, a realização de blocos da parede abdominal anterior baseia-se tradicionalmente em técnicas marcantes e na detecção de “pops” fascistas para identificar a localização correcta e o plano fascial para a inserção da agulha e a deposição anestésica local.mais recentemente, foram aplicadas técnicas de ultra-sons para facilitar o desempenho destes blocos. As técnicas guiadas por ultrassom podem ser usadas com todos os blocos da parede abdominal anterior, permitindo a observação directa da colocação correcta da agulha e a propagação do anestésico local. Isso também pode permitir a identificação de estruturas anatômicas relevantes e garantir que as complicações sejam mantidas ao mínimo. A obesidade pode tornar as abordagens de referência e ultrassom mais desafiadoras.

estes blocos são mais comumente realizados como uma técnica de “tiro único”. As técnicas de cateter também são possíveis quando é necessária uma analgesia mais prolongada, mas não estão atualmente em uso generalizado.

blocos específicos

bloco de bainha Rectus

o bloco de bainha rectus foi descrito pela primeira vez em 1899 e foi inicialmente utilizado para efeitos de relaxamento abdominal do músculo da parede durante a laparotomia antes do complemento do bloco neuromuscular.5 Agora, é usado para analgesia após reparos de hérnia umbilical ou incisional e outras incisões cirúrgicas da linha média.

O objectivo desta técnica é bloquear os ramos terminais da 9ª 10ª e 11ª nervos intercostais, que correm entre o oblíquo interno e transversus abdominal músculos para penetrar a parede posterior do reto abdominal muscular e fim em um anterior cutânea ramo de fornecimento a pele da área umbilical.a abordagem mais amplamente descrita é uma técnica cega, passando a agulha através da bainha rectal anterior e através do músculo rectus abdominis e injectando o anestésico local na parede posterior da bainha rectal.com o doente deitado em supino, é identificado um ponto de 2-3 cm desde a linha mediana, ligeiramente cefalad até ao umbigo, no ápice do bulge do músculo rectus abdominis. Uma agulha de 5 cm com bisel curta, dirigida perpendicularmente à pele, passa inicialmente pela pele até se sentir a resistência da bainha anterior. Um ” pop ” definitivo deve ser sentido à medida que passa. A agulha está ainda mais avançada até se sentir a resistência firme da parede posterior e a injecção de 15-20 ml de anestésico local é feita em alíquotas de 5 ml. O procedimento é repetido no lado oposto da linha média.há uma fraca correlação entre a profundidade da bainha posterior e a idade, peso ou altura dos pacientes, o que significa que pode ser difícil prever a profundidade da bainha rectal.A utilização de ultra-sons permite a imagiologia não invasiva em tempo real da bainha rectal enquanto a agulha é colocada sob visão directa.

a sonda de ultra-sons é colocada num plano transversal e posicionada onde existe uma visualização ultra-sonográfica óptima da bainha rectal posterior. Pode utilizar-se uma aproximação “in plane” ou “out of plane”. O anestésico Local é injectado entre o músculo rectus abdominis e a bainha rectal posterior. Nas crianças, a utilização de doses mais baixas de anestésico local foi descrita com orientação ultrassom em comparação com a técnica de referência.5

com a parede posterior da bainha rectal deitada superficial à cavidade peritoneal, o deslocamento da agulha pode levar a complicações. A injecção na cavidade peritoneal levará à falha do bloco e pode correr o risco de perfuração intestinal ou punção de vasos sanguíneos, geralmente os vasos epigástricos inferiores.

além da colocação incorrecta do anestésico local, incompleta bloco pode ser resultado de variação anatômica, como em até 30% da população, o anterior cutânea de ramificação dos nervos são formados antes do músculo reto abdominal e assim não penetram a parede posterior do músculo reto abdominal.2

os bloqueios nervosos Ilioinguinal e iliohipogástrico

a dor de hérnia Inguinal pode ser significativa e difícil de tratar sem analgésicos opióides, mas o bloqueio dos nervos iliohipogástrico e ilioinguinal pode proporcionar uma boa analgesia para a maioria das operações na região inguinal. Estes bloqueios podem ser muito eficazes na redução da necessidade de opióides e, nos doentes pediátricos, foram considerados tão eficazes como os bloqueios caudais, embora com uma taxa de insucesso mais elevada.4

a abordagem clássica usa uma técnica marcante que bloqueia os nervos uma vez que eles se separaram nas diferentes camadas sociais. A injecção é feita num ponto medial de 2 cm e cefalad de 2 cm à coluna ilíaca superior anterior, utilizando uma agulha com bisel curta, perpendicular à pele. Após uma sensação inicial de pop à medida que a agulha penetra na aponeurose oblíqua externa, injectam-se cerca de 5 ml de anestésico local. A agulha é então inserida mais profundamente até que uma segunda cavidade seja sentida penetrando o oblíquo interno, para ficar entre ele e o músculo transverso abdominis. Injecta-se mais 5 ml de anestésico local para bloquear o nervo iliohipogástrico.Pode ser administrada uma injecção subcutânea de 3-5 ml para bloquear qualquer fornecimento sensorial remanescente a partir dos nervos intercostais e subcostais. Esta abordagem tem uma taxa de sucesso de ∼70% com falha muitas vezes devido ao anestésico local sendo colocado mais de uma camada anatômica longe dos nervos.6

o ultra-som tem sido usado com um aumento da taxa de sucesso para bloquear os nervos proximal à espinha ilíaca ântero superior quando ambos os nervos podem ser identificadas na camada fascial entre o oblíquo interno e transversus abdominal músculos, antes de o iliohypogastric nervo penetrou o oblíquo interno, para deitar abaixo o oblíquos externos aponeurosis. A sonda de ultrassom é colocada obliquamente numa linha que une a coluna ilíaca superior anterior e o umbigo, imediatamente superior à coluna ilíaca superior anterior (Fig. 2). Pode não ser possível identificar com precisão cada nervo exatamente em ultrassom; portanto, o aspecto mais importante é garantir que a agulha está na camada fascial correta. Quando for identificado o plano correcto entre os músculos oblíquos internos e transversus abdominis, injectam-se 10 a 15 ml de anestésico local de acção prolongada em alíquotas de 5 ml.

vale a pena notar que, se utilizado como única técnica para a hérniorrefia inguinal, o saco contendo o peritoneu deve ser infiltrado pelo cirurgião com anestesia local, uma vez que é fornecido pelos nervos viscerais abdominais.a colocação da agulha e do anestésico local demasiado profundo pode resultar em falha de bloqueio e bloqueio inadvertido do nervo femoral.A injecção na cavidade peritoneal levará à falência do bloco e pode correr o risco de perfuração intestinal. Foi descrita punção de vasos sanguíneos, geralmente os vasos epigástricos inferiores. O uso de orientações de ultra-som pode potencialmente reduzir a incidência destas complicações.o objectivo do bloqueio da torneira é bloquear os nervos sensoriais da parede abdominal anterior antes de perfurarem a musculatura para inervar o abdómen.

O bloco pode ser realizado usando uma técnica de referência ou com a ajuda de ultrassom. O objetivo é colocar um grande volume de anestésico local no plano fascial entre o oblíquo interno e transversal abdominis, que contém os nervos de T7 a L1. O início do bloco sensorial parece ser relativamente lento, levando até 60 minutos para atingir o efeito máximo,3 então, idealmente, o bloco é colocado no início da cirurgia para dar tempo adequado para o início da analgesia sensorial.

O bloco foi originalmente descrito usando uma técnica de referência. A torneira é acessada a partir do ‘triângulo lombar de Petit’, delimitada anteriormente pelo oblíquo externo, posteriormente pelo lattissimus dorsi, e inferiorly pela crista ilíaca (Fig. 3). Este marco é normalmente facilmente palpável 8, embora um estudo anatômico cadavérico tenha observado uma grande variabilidade na posição do ‘triângulo de Petit’9 e possa ser difícil no paciente obeso. O triângulo é identificado apenas antes do músculo lattissimus dorsi e uma agulha pontiaguda, de bico curto, é colocada perpendicular à pele imediatamente cefalad à crista ilíaca. A agulha é avançada através do oblíquo externo e sente-se uma primeira sensação de ” pop ” quando a agulha entra no plano entre o oblíquo externo e o oblíquo interno. Um novo avanço da agulha resulta num segundo ” pop ” após passar através da fáscia oblíqua interna para a torneira (Fig. 4). Neste momento, após aspiração cuidadosa, injectam-se 20 ml de anestésico local de acção prolongada em alíquotas de 5 ml.3 no caso das incisões na linha média ou na sua passagem, é indicado um bloco bilateral de torneira.