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What is cost-effectiveness analysis?
a análise custo-eficácia é uma ferramenta usada para ajudar as decisões sobre quais cuidados médicos devem ser oferecidos. Trata-se de um método de comparação do custo e da eficácia de duas ou mais alternativas. Tais comparações são úteis quando uma das alternativas consideradas é o cuidado padrão, pois isso permite que o decisor considere se uma inovação é melhor do que o status quo.o objectivo da análise custo-eficácia para determinar se o valor de uma intervenção justifica o seu custo. A relação custo-eficácia envolve mais do que a determinação do custo, envolve também a atribuição de um valor ao resultado.para facilitar a comparação de diferentes intervenções, um método padrão de análise custo-eficácia foi desenvolvido por uma task force de especialistas organizada pelos EUA. Public Health Service (PHS) (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).
a Task Force da PHS fez as seguintes recomendações:
- Os custos devem ser estimados da perspectiva da sociedade. Os efeitos de uma intervenção sobre todos os custos devem ser considerados, não apenas o custo directo da intervenção, mas o seu efeito nas despesas de saúde e nos custos incorridos pelos doentes.os custos e benefícios devem ser descontados a uma taxa anual de 3%, de modo a reflectir o menor valor económico de uma despesa atrasada e o maior valor de um benefício realizado mais cedo.quando o efeito da intervenção sobre os custos e benefícios não for plenamente realizado durante o período de estudo, a modelagem deve ser usada para estimar os custos e benefícios ao longo da vida do paciente.a task force também descreveu métodos de estimativa da significância estatística dos resultados em termos de custo-eficácia. Note – se que quando a relação custo-eficácia é uma hipótese de estudo primário, a variação nos custos e resultados, juntamente com a sua covariância, afetará o tamanho da amostra.a análise custo-eficácia não é uniformemente aplicada no sistema de saúde. Os decisores adoptam frequentemente novos tratamentos sem saberem se são eficazes em termos de custos. Mesmo quando a relação custo-eficácia foi estudada, os decisores podem não ser capazes de interpretar os dados, ou podem não concordar com os resultados. Apesar desta limitação, a relação custo-eficácia é cada vez mais utilizada para informar os decisores em matéria de cuidados de saúde.um segundo grupo de trabalho da PHS revisou estas recomendações em 2016. Uma descrição das principais alterações introduzidas pela segunda task force encontra-se no artigo do boletim HERC intitulado “grandes alterações às orientações da CEA” (disponível mediante pedido). Para uma visão geral das recomendações da força-tarefa de 2016, consulte o seminário cibernético HERC, “recomendações para a realização de análises de custo-eficácia a partir do segundo painel de análise custo-eficácia em Saúde e Medicina”, de Douglas Owens, MD, MS, em 21 de janeiro de 2020.quando a escolha é entre uma inovação e um cuidado padrão, o analista primeiro aplica o princípio de forte dominância. A inovação ou o cuidado padrão podem ser preferidos usando este princípio. Forte dominância favorece uma estratégia que é mais eficaz e menos caro. Forte dominância só ocorre quando a inovação é muito boa (ela funciona melhor e economiza custos) ou muito ruim (suas obras piores e custos mais).quando a inovação mais eficaz é mais dispendiosa, uma forte posição dominante não fornece qualquer orientação. O decisor deve decidir se a maior eficácia justifica o custo da sua realização.
é por esta razão que a Task Force da PHS recomendou que os estudos sobre a relação custo-eficácia utilizassem o ano de vida ajustado à qualidade (QALY) como medida de resultado a QALY reflecte tanto a quantidade como a qualidade de vida (Torrance & Feeny, 1989). É o método mais difundido para medir o valor de uma intervenção na área da saúde.os ajustamentos da qualidade de vida baseiam-se em avaliações dos doentes ou da sociedade quanto à qualidade de vida associada a diferentes estados de saúde. As classificações, também conhecidas como” Preferências “ou” utilitários”, estão em uma escala de zero (representando a morte) para um (representando a saúde perfeita). Existem vários métodos para obter essas classificações. O método de Time-Trade-Off pede ao indivíduo fazendo a classificação quanto a vida saudável eles estão dispostos a desistir para ser curado da condição. O método Gamble Padrão pergunta – lhes quanto de risco de morte eles estão dispostos a incorrer, a fim de serem curados da condição. O Índice de Serviços de saúde (HUI) e o EuroQoL são dois instrumentos habitualmente utilizados para recolher informações sobre a qualidade de vida. Métodos para avaliar a qualidade de vida econômica são encontrados no Guia HERC, medição de preferência em análise econômica, bem como no seminário HERC cyber intitulado “Introdução à eficácia, preferências dos pacientes e utilitários” a partir de 11 de Março de 2020.quando a inovação mais eficaz For também mais dispendiosa, o decisor deve decidir se a maior eficácia justifica o custo da sua realização. Isto é feito calculando um rácio custo-eficácia incremental. Esta é a diferença nos custos dividida pela diferença nos resultados. A razão é a mais útil quando os resultados são expressos em QALYs porque o QALY é um resultado que pode ser comparado em diferentes tipos de intervenções.a relação custo-eficácia representa uma medida da eficiência com que a intervenção proposta pode produzir uma QALY adicional. Ao utilizar este método padrão, pode comparar-se a relação custo-eficácia das inovações alternativas, ajudando os prestadores de cuidados de saúde a decidir que alterações devem adoptar. O objetivo do decisor é adotar todas as intervenções que representem formas eficientes de produzir QALYs e desaprovar as intervenções com rácios demasiado altos.
A Task Force PHS não recomendou um padrão do que constitui uma intervenção rentável, ou seja, quão baixo o rácio custo-eficácia deve ser para que uma intervenção seja adotada. Quando os resultados são medidos em QALY, a razão pode ser comparada com as razões de outras inovações (se os métodos padrão foram empregados). O conhecimento da relação custo-eficácia incremental das intervenções aprovadas pode ser útil. Tem sido observado que o sistema de saúde dos EUA adota tratamentos que custam menos de US $50.000 por ano de vida ajustado à qualidade (Owens, 1998). Os critérios para avaliar a relação custo-eficácia são diferentes nos diferentes sistemas de saúde e em diferentes países.
comparação de intervenções múltiplas
em alguns estudos que comparam intervenções múltiplas mutuamente exclusivas, um princípio de dominância adicional é aplicado (Kamlet, 1992). Como no caso da comparação de duas intervenções, o analista primeiro aplica o princípio de forte dominância. Qualquer uma das intervenções concorrentes está excluída se se tratar de outra intervenção mais eficaz e menos dispendiosa.
O analista pode então aplicar o princípio da posição dominante estendida (às vezes chamado de “posição dominante fraca”). A lista de intervenções, aparada de alternativas fortemente dominadas, é ordenada pela eficácia. Cada intervenção é comparada com a alternativa mais eficaz seguinte, calculando o rácio custo-eficácia incremental. O domínio alargado exclui qualquer intervenção que tenha um rácio custo-eficácia incremental superior ao de uma intervenção mais eficaz. O decisor prefere a intervenção mais eficaz, com um menor rácio custo-eficácia incremental. Ao aprovar as intervenções mais eficazes, a QALY pode ser comprada de forma mais eficiente. Este facto é evidenciado pelo exemplo que se segue.
exemplo de método para intervenções múltiplas
Aqui está um exemplo hipotético de uma comparação de intervenções múltiplas mutuamente exclusivas. A tabela dá o custo em dólares e resultados em QALY para cuidados Padrão e 5 inovações. No primeiro quadro, podemos excluir a intervenção A. é fortemente dominada pela intervenção B, que custa menos e produz melhores resultados.
Cost in dollars and outcomes in QALY’s for standard care and 5 innovations Intervention Cost Effectiveness E $55,000 5 D $35,000 4 C $25,000 3 B $10,000 2 A $12,000 1.5 Padrão de Cuidados $5,000 1 em seguida, aplicar o princípio da expandido-dominância. As intervenções são enumeradas por ordem de eficácia. A relação custo-eficácia incremental de cada intervenção é encontrada comparando-a com a intervenção mais eficaz seguinte.
Incremental cost-effectiveness ratio Intervention Cost Effectiveness Incremental Cost-Effectiveness Ratio E $55,000 5 20,000 D $35,000 4 10,000 C $25,000 3 15,000 B $10,000 2 5,000 Standard Cuidados r$10.000 1 _ podemos usar estendido dominância para a regra de intervenção C. Ele tem um incremental de custo-efetividade taxa de us $15.000 por QALY. A fim de adotar C, o decisor deve ter decidido adotar intervenções com uma relação custo-eficácia de US $15.000 por QALY. Se for esse o caso, então o decisor preferiria a intervenção D. um maior número de QALY pode ser obtido a um custo mais baixo por QALY.a tabela final indica as intervenções e os seus rácios de custo-eficácia após a aplicação dos princípios da posição dominante. Cabe agora ao decisor escolher entre as intervenções, decidindo quanto vale um QALY. Se um QALY não vale nem mesmo US $ 5.000 para o decisor, então nenhuma das inovações geram valor suficiente para ser adotado; se um QALY vale mais de US $20.000 para o decisor, então a intervenção E seria adotada.
Interventions and their cost-effectiveness ratios after the dominance principles have been applied Intervention Cost Effectiveness Incremental Cost-Effectiveness E $55,000 5 20,000 D $35,000 4 12,500 B $10,000 2 5,000 Standard Care $5,000 1 _ os princípios de posição dominante também podem ser aplicados por intervenções ranking na ordem do seu custo. A mesma descoberta irá resultar. Os princípios de dominância podem ser aplicados quando os resultados são medidos em unidades diferentes das de QALY, o que requer o pressuposto de que as medidas reflectem o efeito mais importante do tratamento na saúde. Por exemplo, se uma droga previne a morte, e os efeitos secundários são conhecidos por serem menores, os resultados podem ser medidas em termos de anos de vida de sobrevivência.QALY é a medida preferida dos resultados, porque têm o potencial de permitir que a análise comercialize a mortalidade com a qualidade de vida, incluindo os benefícios do tratamento e os efeitos secundários.o Instituto de Medicina estimou que 210 mil milhões de dólares em serviços desnecessários foram fornecidos no sistema de saúde dos EUA em 2009 (United States Institute of Medicine, 2012).o esforço mais recente para resolver este problema está a ser coordenado pela American Board of Internal Medicine Foundation e pelos relatórios dos consumidores. A iniciativa” escolher sabiamente”originalmente contou com 9 sociedades especializadas em medicina, cada uma das quais identificou cinco exemplos de cuidados de valor incerto (Cassel &. Guest, 2012). A partir de 2020, um total de 70 sociedades especializadas em medicina têm publicado mais de 400 recomendações sobre testes e tratamentos utilizados em excesso.os esforços anteriores também identificaram serviços ineficazes e ineficientes. O Instituto de Medicina listou tratamentos ineficazes amplamente utilizados no sistema de saúde dos EUA em 2008 (United States Institute of Medicine, 2008). A Rand Corporation desenvolveu sua própria lista de serviços inapropriados, incluindo hospitalização, cirurgia e tratamentos farmacêuticos (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). Pesquisadores do New England Healthcare Institute (NEHI) identificaram 460 estudos publicados na literatura revisada por pares entre 1998 e março de 2006 que identificaram resíduos ou ineficiência (New England Healthcare Institute, 2008). A review of the Tufts Cost-Effectiveness Registry identified low-value services that might be excluded from a value-based insurance coverage (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Um painel Nacional de organizações de cuidados de Saúde estabeleceu prioridades nacionais para o sistema de cuidados de saúde dos EUA, incluindo uma lista específica de serviços inadequados (National Priorities Partnership, 2008). Um grupo de trabalho do American College of Physicians identificou 37 exemplos de situações clínicas em que os testes de diagnóstico e rastreio não produzem um valor muito elevado (Qaseem et al., 2012).
estas análises têm documentado a presença de ineficiência no sistema de saúde dos EUA, mas eles têm algumas limitações. Eles representam listas de estudos individuais, não a síntese de literatura sobre um tema. Consequentemente, podem existir elementos de prova de compensação de que um serviço incluído na lista é eficaz ou rentável. Nem todos estes esforços descrevem a força das provas. Por conseguinte, não é possível determinar quais as conclusões que se baseiam nas provas mais sólidas. É igualmente necessário classificar estes serviços pelo custo total para definir uma prioridade de Acção.
esforços para resolver o problema dos cuidados existentes que não são rentáveis têm sido chamados de “desinvestimento” ou “des-implementação” programas. Elshaug propôs um programa para o plano de saúde australiano e incluiu critérios para identificar e priorizar as intervenções candidatas (Elshaug et al., 2009). Propostas semelhantes foram feitas para NICE no Reino Unido para identificar terapias candidatas para desinvestimento pelo Serviço Nacional de Saúde britânico (Pearson & Littlejohns, 2007). NICE desenvolveu uma lista de terapias inapropriadas.
recursos adicionais
medindo custos para a análise custo-eficácia
medida de preferência: anos de vida ajustados à qualidade (QALYs) e VR-36/VR-12
Cassel, C. K.,& Guest, J. A. (2012). Escolher sabiamente: ajudar médicos e pacientes a tomar decisões inteligentes sobre seus cuidados. JAMA, 307 (17), 1801-1802.
Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L., & Hiller, J. E. (2009). Identificar os Serviços de saúde existentes que não oferecem valor para o dinheiro. Med J Aust, 190 (5), 269-273.Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Custo-eficácia na saúde e na medicina. New York: Oxford University Press; 1996. ver P. 285 et. seguinte.Kamlet MS. A framework for cost-utility analysis of government healthcare programs: Office of Disease Prevention and Health Promotion, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services; 1992.prioridades nacionais (2008). Prioridades e objetivos nacionais: alinhar nossos esforços para transformar a saúde da América.
Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T., & Greenberg, D. (2010). Serviços de baixo valor na concepção de seguros baseados em valores. Am J Manag Care, 16 (4), 280-286.New England Healthcare Institute. (2008). Quantos estudos serão necessários? Uma coleção de evidências de que nosso sistema de saúde pode fazer melhor.
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